Algunas enfermedades mentales, como las demencias, son especialmente comunes en los adultos mayores, mientras que otras tienen distintas características clínicas y/o presentan problemas específicos en su manejo. Las dificultades sociales, la multiplicidad de problemas físicos y las deficiencias sensoriales son también comunes. Su detección y manejo apropiados requieren los conocimientos y habilidades de un especialista así como una colaboración multidisciplinar.

En este contexto, debe darse prioridad a aquellas enfermedades mentales que pueden causar una gran carga de sufrimiento, no sólo a los propios enfermos sino también a sus familias.

Una intervención apropiada ante las principales enfermedades mentales que aquejan a los adultos mayores posibilitará, a menudo, tratarlas eficazmente o, al menos, mejorar sensiblemente su calidad de vida y la de sus familias.

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Ya que los pacientes con trastorno de pánico son los que más utilizan los servicios de urgencias, es interesante orientar la intervención hacia:

1. Una disminución de la utilización de estos servicios
2. Fomentar el no aplazamiento de los resultados terapéuticos.

Con respecto al primer punto, algunos pacientes, sobre todo al inicio de su trastorno, no conceptualizan sus problemas en términos de ansiedad. Cuando los síntomas somáticos son más intensos, lo habitual será que consulten con el médico general, con el neurólogo, cardiólogo…

Con respecto al no aplazamiento de los resultados terapéuticos, el problema fundamental de la utilización del servicio de urgencias es que cumple función de conducta de escape lo que perpetúa el problema. Por otra parte, parece que un problema del tratamiento farmacológico exclusivo son las recaídas y la dependencia psicológica a los ansiolíticos que igualmente cumple funciones de evitación y escape.

Descripción del modelo cognitivo-conductual y estilos de demanda urgente en el paciente con crisis de pánico.

1. La conducta de acudir a Urgencia cumple la función de conducta de escape con mayor fuerza cuanto más historia de trastorno tiene el paciente. El control aversivo de la conducta parece un proceso central en el mantenimiento del trastorno de pánico. Este concepto hace referencia a los procesos mediante los cuales se mantiene la conducta a través de la eliminación de estímulos aversivos, sean estos estímulos internos (interoceptivos en el caso del pánico), o externos. El procedimiento mediante el cual se mantiene un comportamiento retirando estímulos aversivos recibe el nombre de Reforzamiento Negativo.

   El Escape y la Evitación son los dos paradigmas en que los estímulos aversivos incrementan y mantienen la acción de responder.

   En el Escape, la respuesta da término a un estímulo aversivo después de que se ha iniciado la presentación del estímulo, por ejemplo acudir a urgencias ante la crisis de pánico o salir de una situación agorafóbica.

   En la Evitación, una respuesta evita o pospone el comienzo de un estímulo aversivo, por ejemplo llevar la medicación encima o ir con personas de seguridad. Evitación y Escape suelen darse de forma combinada.

2. Si el paciente acude a Urgencias ante la primera crisis, la conceptualización de los síntomas es física. No hay historia de escape asociada a las urgencias y que esto se produzca en un futuro debería evitarse informando sobre la naturaleza de los síntomas y la conveniencia de la utilización de otros recursos.
3. Paciente derivado en la propia urgencia por otro especialista. Presenta de forma agudizada los problemas del paciente que acude ante la primera crisis, dudas por la estigmatización del profesional psiquiatra y de los diagnósticos que va a recibir.
4. Los pacientes que acuden a la urgencia por una Crisis de Síntomas Limitados son un buen ejemplo de pacientes con gran tendencia a la evitación y escape.
5. Paciente en tratamiento farmacológico adecuado que no toma correctamente el tratamiento. Generalmente esto puede deberse a la evitación de supuestos efectos negativos de la medicación y temor a la pérdida de control por esos síntomas. Informar al paciente y contactar con el médico que le trata mediante llamada telefónica o informe.
6. Paciente que pide exploraciones repetidas de otras especialidades. Psicológicamente es un paciente yatrogenizado, que ha utilizado ya mucho este recurso por su efecto tranquilizador a corto plazo. La información debe centrarse en la naturaleza psicológica de sus síntomas, evitando sobreinformarle y, por supuesto, no tranquilizarle efectuando diagnósticos innecesarios.
7. Paciente que se niega a ser explorado por el psiquiatra o el psicólogo ya que no admite la naturaleza de sus síntomas o es reticente, en algún sentido, a la especialidad. El único recurso es el Informe Clínico.
8. Paciente que no demanda la urgencia y que es traído por familiares o amigos, preocupados por los síntomas y quejas del paciente. Aquí la relevancia de la actitud de los acompañantes ante el problema es central y será muy tenida en cuenta en la explicación que el especialista dé a paciente y familia.
9. El paciente acude a urgencias por una crisis que relaciona con un acontecimiento vital (familiar, de pareja, laboral, etc.). El peso de eventos estresantes y del estilo de afrontamiento del paciente será un dato a manejar en la derivación al tratamiento farmacológico y psicológico.

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El Miedo está más relacionado con los trastornos fóbicos, donde lo que se teme tiene que ver con algún objeto o situación  externa que, si no está presente en la vida de la persona, o puede ser evitado, no plantea problemas. En la Angustia, el individuo tiene un temor más difuso, no está en relación con una situación o experiencia determinadas, siendo la sensación central la anticipación de una catástrofe futura inminente relacionada con problemas económicos, de salud, miedo a morir, a volverse loco, etc.

En cuanto a la distinción entre  Ansiedad y Angustia, que son expresiones equivalentes, tal vez podríamos decir que la Ansiedad está muy mediatizada por la aprehensión, la preocupación y la anticipación, y que la Angustia es más física, más drástica y aguda.

La Angustia es una reacción que pertenece a los seres humanos, que puede ser adaptativa, favorecedora del rendimiento y la motivación. La angustia patológica, por otro lado, inhibe el rendimiento, es desproporcionada con respecto a los acontecimientos con los que está relacionada o, incluso, aparece como un estado de aprehensión y miedo en ausencia de circunstancias peligrosas.

Se ha estimado que alrededor del 5% de la población padece estados de ansiedad, afectando el doble al sexo femenino. Las razones de estas diferencias entre sexos aún no están claras.

Por definición, dos formas de estados de ansiedad o angustia pueden presentarse: una forma aguda, donde lo característico son ataques de pánico recurrentes e inexplicables;  una segunda forma, donde el estado de ansiedad es crónico y existe una preocupación excesiva sobre varios aspectos vitales.

En la ansiedad aguda (Trastorno por Angustia) lo definitorio son los ataques de pánico, consistentes en un inmenso sentimiento de aprehensión acompañado de desagradables y alarmantes sensaciones físicas, que suelen ser las siguientes: palpitaciones, disnea, mareo, ahogo, escalofríos, debilidad, cefalea, dolor de pecho, desmayo, temblor, sudor, miedo a morir, visión borrosa, diarrea, molestias abdominales.

La ansiedad crónica (Trastorno por Ansiedad Generalizada), supone un estado de tensión interna, crónico y persistente, donde una variedad de síntomas físicos está presente: cefalea, sensación de inestabilidad, visión borrosa, boca seca, sudor sobre todo en manos, pies y axilas; peso en el estómago, nauseas, palpitaciones, micción frecuente, hormigueo en las extremidades, dolores musculares, pesadez en piernas o brazos, fatiga, dificultad para conciliar el sueño, irritabilidad,  preocupación y aprehensión. En este caso, a diferencia de la persona que sufre ataques de pánico, existe una ansiedad constante y crónica y, aunque puede haber exacerbaciones, nunca con la agudeza e intensidad de los ataques de pánico.

La vulnerabilidad psicológica para padecer estados de ansiedad y angustia, la han centrado los psicólogos sobre los estilos de interpretación del mundo y de sí mismos que tienen estos pacientes, es decir, el estilo de pensamiento, la manera de contarse las dificultades ambientales y, por tanto, de reaccionar ante ellas. Los problemas de la vida diaria y el estrés serían factores precipitantes de respuestas exacerbadas y patológicas.

Desde un punto de vista psicológico, los pacientes con Ansiedad Generalizada suelen estar muy preocupados por la aceptación de los otros, la competencia, la responsabilidad y el control del ambiente y de sí mismos.

Por otra parte, los pacientes con Trastorno de Pánico suelen tener una historia previa de aprehensión y preocupación por los síntomas físicos, que les conducen a una interpretación catastrófica de las sensaciones corporales. El miedo al miedo definiría muy bien esta tendencia, donde emociones y sensaciones de distinta índole y procedencia acabarían siendo etiquetadas por el paciente como señales de desastre físico “me va dar un infarto“, o mental “me voy a volver loco“, que le introducen en un estado creciente, rápido y muy agudo de ansiedad que conformaría el ataque de pánico.

Existe cierto nivel de controversia en el mundo científico, pero parece que un estado previo de ansiedad generalizada podría conducir al Trastorno de Pánico, aunque habría otros pacientes que experimentarían el pánico sin causa identificable y partiendo de un estado previo de tranquilidad. Lo más frecuente es que el paciente aquejado de un estado de ansiedad posea variables personales y excesiva autodemanda, perfeccionamiento y control personal y ambiental. La terapia Cognitivo-Conductual se ha mostrado como un método efectivo en los pacientes con estas dificultades y, en términos generales, se centra en las relaciones entre la forma de pensar y la angustia, la identificación de pensamientos de aprensión y catastrofismo, la modificación de esos pensamientos, ejercicios de enfrentamiento a situaciones evitadas, estrategias de distracción, técnicas de relajación y modificación del patrón respiratorio y afrontamiento más competente del las situaciones de estrés.

Manuel Morillas Urda. Psicólogo Especialista del Área de Asistencia Psicológica en la Edad Adulta

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LA DOCTORA ORLANDA VARELA GÓNZALEZ responsable del Servicio de Atención Psiquiátrica de Cinteco nos presenta una reflexión sobre ambos conceptos:

INTRODUCCIÓN HISTÓRICA: En el intento de responder a la pregunta sobre la posible relación entre epilepsia y psiquiatría resulta útil volver la vista atrás:

I. PERIODO GRIEGO: La enfermedad es un castigo divino y el individuo que la sufre especialmente impío o pecador.Ya en el Tratado hipocrático sobre la “Enfermedad Sagrada”, así llamaban a la epilepsia, (400 a. De C.) se denunciaba el tratamiento injusto a las personas que padecían esta enfermedad, tanto por los colegas médicos, como por la sociedad en general. El texto describe por vez primera las convulsiones como la manifestación de una disfunción cerebral. Así mismo, Hipócrates señalaba la mayor frecuencia de ciertos problemas mentales entre los aquejados de la enfermedad: “Los epilépticos se vuelven melancólicos y los melancólicos epilépticos”. Otro autor, Areteo, irá un poco más allá de afirmaciones meramente observacionales para especular que la enfermedad es causa de alteraciones duraderas en estado de ánimo, personalidad y funciones cognoscitivas: “Se vuelven lánguidas, torpes, poco sociables, pierden la espiritualidad, [...] son lentos en los aprendizajes debido a la torpeza del entendimiento y de los sentidos”.

II. SIGLO XIX: Locos, dementes y epilépticos. Todos ellos conviviendo en una misma institución: el manicomio. La epilepsia es considerada una enfermedad mental y como tal dentro de los dominios del “alienista” quien, a diferencia de sus colegas neurólogos que la definen únicamente por síntomas sensitivos y motores, defiende su naturaleza más compleja al denominarla con el término: “Mobius totius substantiae”.

Algunos de los alienistas más destacados de la época marcan hitos en la descripción de esta relación que nos ocupa:-Philippe Pinel: “Locura complicada con epilepsia”.-Jean Esquirol (1824): Primeras aproximaciones neuropsiquiátricas. Descripción de los distintas variedades de “alienación” que sufrían las enfermas epilépticas en el manicomio que gobernaba..-Augustin Morel y Jules Falret: “Épilepsie larveé” y “Equivalentes epilépticos” trastornos en el pensamiento, ánimo y capacidades cognitivas similares a los descritos en el aura epiléptica pero sin seguirse de convulsiones.-Jean Martin Charcot (1825 1893): observó que no era epilepsia todo lo que parecía e insistió en la necesidad de hacer diagnóstico diferencial con la histeria, escribiéndose así una de las primeras descripciones de “pseudocrisis”, un tema que aún hoy tiene vigencia y sigue siendo un campo de batalla entre neurólogos y psiquiatras.-William Gowers (1881): Habla también de cambios de personalidad, manía, ira, hiposexualidad, deterioro intelectual y déficits atencionales en epilépticos.-Samt (1876): Describe la “Personalidad Epiléptica” con una frase muy literaria:”Los pobres epilépticos que llevan en su bolsillo un libro de oraciones, el amado Señor en sus labios, y un exceso de sinsentido en el interior”.

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