1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La enfermedad de Alzheimer (EA) se caracteriza clínicamente por ser una enfermedad heterogénea, es decir, la sintomatología es variada y puede afectar al paciente de distintas formas, pudiendo clasificar las manifestaciones en dos grandes grupos: cognitivas y conductuales. Los síntomas cognitivos suelen estar siempre presentes desde el principio del trastorno y progresan de forma continuada, a diferencia de los conductuales que su curso es temporal, pudiendo aparecer en diferentes momentos de la enfermedad.
Se suele presentar en edades tardías, generalmente en mayores de 65 años y el comienzo de los síntomas es lento e insidioso, siendo difícil diferenciarlos de los cambios esperables con el envejecimiento. El síntoma inicial suele ser la pérdida de memoria episódica y semántica, siendo de mayor valor predictivo la amnesia referida por el acompañante, que las quejas subjetivas del enfermo. La mayoría de los pacientes en estadios precoces no son conscientes de sus deficiencias e incluso las minimizan o niegan. En algunas ocasiones, la pérdida de memoria no es el síntoma de presentación, sino la alteración en el comportamiento, agnosias visuales, alteraciones en el lenguaje o apraxia.

2. CAUSAS

Se han determinado diversos factores biológicos que interactúan con diferentes mecanismos tanto genéticos como ambientales y que producen lesiones que provocan una degeneración progresiva de las células nerviosas.

3. SÍNTOMAS COGNITIVOS

• Alteración De La Memoria

  Constituye el núcleo central del trastorno y afecta fundamentalmente a la atención y a la capacidad de aprender y retener lo aprendido, bien por falta de almacenamiento o consolidación de la nueva información.
  Se diferencia del déficit de menoría ligada al envejecimiento, en que ésta, se altera la atención, el procesamiento y el uso de estrategias eficaces para recordar.En las primeras fases se afecta la menoría episódica y de evocación, olvidando hechos o conversaciones recientes y repitiendo constantemente las mismas ideas o preguntas. La memoria remota está provisionalmente conservada.

• Afectación De La Capacidad De Orientación

  La desorientación temporal ocurre en fases tempranas. Posteriormente el paciente presenta episodios de desorientación espacial, al inicio se pierde en lugares inhabituales y luego en conocidos. En fases finales la desorientación es total, llegando incluso a no reconocer a los familiares.

• Modificación Del Lenguaje

  La alteración del lenguaje inicial característica es la disnomia o dificultad para encontrar las palabras, es decir recordar el nombre de objetos de uso común. Por tanto, lo primero que se altera es lo semántico, de hecho los tests de fluidez verbal semántica son patológicos, y posterior lo sintáctico, afectándose la lectura y escritura en etapas tardías. El paciente presenta empobrecimiento del lenguaje y dificultad progresiva para la compresión del mismo, con facilidad para perder el «hilo» conversacional. En etapas avanzadas se altera el aspecto fonológico, con perífrasis y parafasias, caracterizándose el estadio severo por la emisión de alguna palabra de forma ocasional, con mutismo final.

• Otras Funciones Cognitivas

  La alteración viso espacial es relativamente precoz. En estadios leves suelen presentar dificultad en la capacidad de planificación y apraxia constructiva. Asimismo en la evolución presenta apraxias ideo motora  y agnosias, con dificultad para el reconocimiento de las caras conocidas y agnosognosia del déficit.

4. SINTOMATOLOGÍA CONDUCTUAL Y  PSICOLÓGICA

• Ideas Delirantes

  Las principales ideas delirantes se manifiestan como: alguien roba cosas, el domicilio no es propio, el cónyuge es un impostor, abandono e infidelidad.

• Alucinaciones

  Las de tipo visual son más frecuentes apareciendo hasta en el 30% de los pacientes. La alucinación más típica es ver dentro del domicilio a personas que en realidad no están presentes. Las alucinaciones pueden ser molestas pero en ocasiones no originan malestar al sujeto, motivo por el que no deben ser tratadas.

• Errores De Identificación

  Errores su propia identificación, por ejemplo no se reconoce en el espejo, errores en identificar a otras personas, pensar que hay personas ajenas en su casa, errores en identificar acondecimientos de tv identificación del propio yo del paciente.

• Estado de Ánimo Depresivo

  Entre el 40-50% presentan un ánimo depresivo, mientras que el 10-20% síndrome depresivo. A medida que avanzala demencia, el diagnóstico de depresión se hace más difícil por las mayores dificultades en el lenguaje y en la comunicación, apatía, pérdida de peso y trastornos del sueño que aparecen como parte de la propia demencia.

• Falta de interés por las cosas

  Hay una falta de interés por las actividades de la vida diaria y del cuidado personal, disminución en la expresión facial, en las inflexiones verbales, en la capacidad de respuesta emocional, en la iniciativa y en el número de contactos sociales.

• Síntomas de Ansiedad

  Los pacientes con demencia y ansiedad presentarán preocupaciones frecuentes sobre el futuro, su situación financiera y su salud. Un síntoma característico es el temor a quedarse solo en casa, de hecho puede considerarse una fobia. Se pueden desarrollar otras fobias como miedo a los viajes, a la gente o a ciertas actividades como el baño y el aseo personal.

• Deambulación errática

  Es uno de los síntomas más preocupantes por la gran sobrecarga que va a originar en el cuidador. La frecuencia de su existencia varía entre 3- 53% de los pacientes. Existen varios tipos de deambulación errática: caminar sin rumbo fijo, actividad excesiva, caminar de noche, intentos de escaparse de casa, etc.

• Estado de Agitación

  Entendemos por agitación la actividad verbal, motora o vocal inadecuada.

• Síntomas de agresividad

  Se pueden presentar como súbitos estallidos de cólera, agresividad en forma de gritos y lenguaje malsonante, amenazas de agresividad física o directamente agresividad.

• Otras Conductas  Frecuentes

  También podemos encontrar otras manifestaciones como: desinhibición sexual, conducta autodestructiva, impulsividad, llanto, etc.

5. PREVALENCIA

Según un estudio realizado por Lobo y sus colaboradores, la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en España se estima en un estudio realizado por Lobo y sus colaboradores, la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en España se estima en un 4,3% de la población mayor de 65 años, con un porcentaje de mujeres del 3,9% y de varones del 4,3%.

6. FACTORES DE RIESGO

La edad es el factor de riesgo más importante para desarrollar el alzheimer (duplicándose cada 5 años hasta los 85) y también la historia familiar de esta enfermedad.

7. DIFERENTES TIPOS DE ALZHEIMER

Existen diferentes tipos de clasificaciones atendiendo a distintos criterios. Nosotros utilizaremos los planteados por el Instituto Nacional de Enfermedades neurológicas y los de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-R).
Según este se distingue entre: demencia posible, probable y definitiva.

Alzheimer POSIBLE

• En base a un síndrome de demencia en ausencia de otras alteraciones neurológicas, psiquiátricas o sistémicas suficientes para causarlo y en presencia de variaciones en el inicio, presentación y curso clínico
• En presencia de otra alteración cerebral o sistémica suficiente para causar demencia, pero no es considerada la causa.
• En investigación puede usarse cuando se identifica con un déficit cognitivo severo gradualmente progresivo en ausencia de otra causa identificable.

Alzheimer PROBABLE

1. Criterio clínico de  Enfermedad

   • Demencia establecida por examen clínico y documentada mediante el Tes Mini mental (Folstein) o similares y confirmado por prueba neurológicas.
   • Déficit en dos o más áreas cognitivas
   • Empeoramiento progresivo de memoria y otras funciones cognitivas
   • Ausencia de alteraciones de conciencia
   • Inicio entre 40 y 90 años
   • Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que por ellas mismas pudieran explicar los déficits en memoria y cognitivos

2.  El diagnóstico de Enfermedad

   • Deterioro progresivo de funciones cognitivas específicas como lenguaje (afasia), habilidades motoras (Apraxia), y percepción (agnosia)
   • Deterioro de actividades en la vida cotidiana y patrones alterados de conducta
   • Historia familiar de alteraciones similares
   • Resultado de laboratorio: punción lumbar, EEG normal o no específico, evidencia atrofiada cortical en la TC con progresión documentada por observación serial.

3. Otras características clínicas, tras la exclusión de otras causas de demencia

   • Meseta en el curso de la enfermedad
   • Síntomas asociados de depresión, insomnio incontinencia,, ilusiones, alucinaciones,  catastróficos verbales, emocionales o físicos, alteraciones sexuales, pérdida de peso y signos neurológicos motores en pacientes avanzados
   • Ataques epilépticos en estadios avanzados
   • TC normal para la edad

4. Rasgos que hacen improbable el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer

   • Inicio repentino
   • Signos neurológicos focales en un curso no avanzado com pérdida sensorial
   • Ataques epilépticos, accidentes vasculares cerebrales o alteraciones de la marcha al inicio de la enfermedad.

Alzheimer DEFINITIVO

• Se cumple los criterios para la enfermedad de Alzeheimer probable
• Evidencia histopatológica de biopsia o autopsia

Se estima que un enfermo de alzheimer tiene un promedio de 10 a 12 años de vida después del diagnóstico.

8. EVALUACIÓN

El primer paso del psicólogo clínico es completar una historia clínica dirigida a valorar las diferentes funciones cognitivas, funcionales y de conducta.
En la historia clínica deben recogerse los siguientes datos:

• Antecedentes personales, familiares y sociales, factores de riesgo cardiovascular, abuso de alcohol o sustancias, antecedentes psiquiátricos y neurológicos, nivel educativo, escolarización y demencia o síndrome de Down en familiares.
• Historia Farmacológica. En el anciano es frecuente la polifarmacia, por tanto debe realizarse una recogida exhaustiva de los medicamentos incluyendo dosis y fecha del inicio de los mismos, e identificar si cronológicamente corresponde con el inicio de los síntomas cognitivos.
• Manifestaciones Clínicas. Forma de comienzo: aguda o gradual, síntoma inicial, curso progresivo, fluctuante, escalonado y sintomatología actual. Se debe recoger datos específicos sobre memoria (recuerdo inmediato y diferido), orientación, lenguaje (denominación, compresión, repetición, fluidez y contenido), praxias (constructivas y manuales), gnosias, programación, razonamiento y abstracción.
• Exploración Física General  para descartar signos de enfermedades con impacto en función cognitiva, y neurológica buscando reflejos de liberación frontal y sobre todo, alteraciones en la marcha.

9. TRATAMIENTO

Las recomendaciones de los expertos se centran fundamentalmente en dos puntos clave: detección precoz de los primeros síntomas, y ejercitar la memoria y la función intelectual. Además, mantener una dieta equilibrada, baja en grasas, protege frente al deterioro cognitivo, además, la vitamina E ejerce un efecto protector. El ejercicio de la memoria y de la actividad intelectual no tiene por qué ir parejo al nivel de educación o cultural de la persona.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Por el momento no existe ningún tratamiento que revierta el proceso de degeneración que comporta esta enfermedad. Sin embargo, sí se dispone de algunos fármacos que pueden retrasar, en determinadas etapas de la enfermedad, la progresión de la patología.
Se utilizan los anticolinesterásicos o inhibidores de la acetilcolinesterasa, fármacos que elevan los niveles de acetilcolina en el cerebro. Tacrina, donepezilo y rivastigmina son los fármacos indicados en las primeras etapas de la enfermedad. Con estos medicamentos se mejoran las fases iniciales y moderadas de la patología, retrasando el deterioro de la memoria y la atención. Este tipo de tratamiento se combina con otro sintomático, que se administra, a medida que el paciente va denotando diversos síntomas que acompañan al mal de Alzheimer, tales como la depresión, estados de agitación, alteraciones del sueño, o complicaciones más tardías del tipo incontinencia de esfínteres, etc.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Técnicas de Estimulación Cognitiva

• Orientación la realidad

  Con ella se pretende superar los problemas surgidos de la memoria episódica a corto y medio plazo así como superar la orientación temporal y espacial del sujeto.

• Terapia de Reminiscencia

  Se trataría de potenciar el recuerdo de los enfermos. Suele ser una actividad muy placentera para ellos pues precisamente toca la memoria a largo plazo, que es la mejor conservada.
  Hay que tener en cuenta algunos aspectos a la hora de realizarlo:
  Es importante conocer la vida de la persona para evitar algunos temas que puedan ser conflictivos y  utilizar objetos reales para realizar la estimulación: canciones, fotos, etc.

• Terapia de Validación

  Su objetivo no es orientar al enfermo en la realidad, sino respetar su realidad, que puede encontrarse en el tiempo presente o no. La validación acepta las creencias del enfermo sin contradecirlas.

La entrada TRASTORNOS NEURODEGENERATIVOS: LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

ALTERACIONES COGNITIVAS:
Los diferentes problemas a nivel cognitivo que podemos encontrarnos pueden estar relacionados con las siguientes áreas:
Atención: Incapacidad para la detección, focalización y mantenimiento del nivel de vigilacia; distractibilidad; disminución de la capacidad y velocidad de procesamiento de la información; problemas para prestar atención de manera simultánea o sucesiva a los estímulos. Es importante evaluar atención sostenida, selectiva, dividida, alternante, velocidad de procesamiento y control mental. Las dificultades de atención están relacionadas con lesiones del lóbulo frontal.

Especial interés merece un síndrome que actualmente se considera un problema de atención y que por ese motivo describo en este apartado. Se trata del Síndrome de negligencia que implica la incapacidad de un paciente para atender, orientarse, representar o responder a los estímulos situados en el hemicampo contralateral al lado de la lesión cerebral en ausencia de déficit sensorial o motor que pueda explicarlo (Heilman et al.,  1993). Ignoran de forma selectiva todo lo que sucede sobre el lado afectado (actualmente se considera un problema de atención, por eso la importancia de hablar y estimular al paciente desde el lado afectado, intentando que tome conciencia de que existe ese hemicampo). Al tratarse de un síndrome que aparece especialmente en lesiones parietales derechas, se habla del Síndrome de heminegligencia izquierda.
Este sería un ejemplo de cómo una persona con heminegligencia copia unos dibujos. Vemos cómo este paciente se olvida por completo de la parte izquierda del dibujo.
Un 25% de los pacientes con ictus agudos presentan negligencia y supone un factor de mal pronóstico en cuanto a la recuperación funcional. Algunas pautas de intervención para trabajar con estos pacientes serían, según lo propuesto por Mark, 2002:

1. Entrenamiento intensivo dirigido a la exploración sistemática del lado izquierdo por parte del paciente (a la hora de dirigirnos al paciente, debemos hacerlo por el lado afecto para estimular y que tome conciencia de ese lado).
2. Estimulación-orientación sensitiva y motora hacia el lado izquierdo (utilizar estrategias que mejoren la búsqueda visual en el espacio).
3. Bloquear la información que llega al ojo derecho, uso de primas.
4. Estimulación vestibular.
5. Estimulación eléctrica transcutánea.
6. Fármacos

En muchos casos hay que realizar modificaciones ambientales en el domicilio para facilitar el contacto con el entorno. Las técnicas de compensación son importantes.
Cualquier intervención terapéutica debe tener en cuenta tres conceptos básicos sobre los que poder trabajar las habilidades atencionales:

1. Estímulos ambientales (iluminación, mobiliario, temperatura, ruidos…). Una vez el ambiente esté controlado y la persona pueda centrarse únicamente en la tarea, podemos ir introduciendo poco a poco y bajo control, estímulos distractores (empezando por los más irrelevantes para la persona) hasta conseguir un ambiente normalizado.
2. Complejidad de la tarea: debemos ser capaces de graduar la tarea en función de los objetivos propuestos y del tipo y severidad de los déficits de cada paciente. Es importante mantener a la persona activada, asegurándonos de un nivel correcto de estimulación y aproximación cognitiva.
3. Aproximación cognitiva: es importante graduar la presentación de estímulos, de tal manera que al principio se usen objetos que puedan ser manipulados por la persona para, gradualmente, ir presentando estímulos no tangibles como las instrucciones verbales (aumentar la abstracción de la tarea).

No podemos olvidar:

• Establecer períodos de descanso durante la actividad.
• Reducir la cantidad de información que ofrecemos a la persona así como la velocidad con que se presenta dicha información (simplificar instrucciones).
• Proporcionar ayudas verbales para facilitar la focalización en la tarea.
• Permitir el tiempo necesario para que finalice la actividad, para evitar la ansiedad y frustración que supone la presión del tiempo.
• Entrenar al paciente a preguntar y comentar sobre la tarea para mantener el interés y la atención.
• Variar las actividades para mantener el interés.
• Entrenar al paciente para que identifique los signos de fatiga y pueda actuar para reducirla.
• Graduar el nivel de dificultad de las tareas para que el resultado no esté condicionado por la fatiga (las más sencillas para el final).
• El uso de técnicas conductuales (sistemas de fichas, feedback, etc) también son de ayuda a la hora de intervenir sobre los problemas de atención.

Memoria: Incapacidad o dificultad para el registro, mantenimiento, consolidación, recuerdo y/o recuperación de la información. Dificultades para el aprendizaje y adquisición de nueva información. Debemos valorar la capacidad de aprendizaje y memoria, la memoria visual y la auditiva-verbal (para poder trabajar posteriormente las estrategias más eficaces para la personas).
Los diferentes procedimientos que se pueden utilizar para trabajar los problemas de memoria hacen referencia a:

1. Ayudas externas (agendas, alarmas, calendarios, planos, diarios, etiquetas, etc): en muchas ocasiones evitan los problemas que afectan al funcionamiento diario. Tenemos aquellas ayudas encaminadas a la adaptación del entorno, las que nos facilitan un acceso a la información almacenada previamente y aquellas ayudas que facilitan el almacenamiento o consultar de la información (agendas).
2. Estrategias mnemotécnicas: que favorezcan la asociación y organización de los elementos, y el procesamiento más profundo de la información. Pueden ser:
   • Verbales o visuales. Es importante estudiar bien la zona lesionada (sobre todo en aquellos ACV localizados) ya que el hemisferio derecho tiene más implicación en el procesamiento de imágenes visuales y el izquierdo predomina en el procesamiento verbal; de tal manera que utilizaremos aquellas estrategias que activen el hemisferio no dañado por el ACV.
   • Procesamiento superficial o profundo: existiendo amplia evidencia que indica que las estrategias más eficaces son las que favorecen la organización del material.
3. Utilización de los sistemas de memoria preservados: para tratar de compensar, en parte, las consecuencias de los déficits de memoria de los pacientes.

No podemos olvidar:

• Reducir la cantidad de información que hay que recordar.
• Presentar el material de una forma lógica y estructurada.
• Reducir el intervalo de demora entre la presentación y el recuerdo.
• Crear una rutina diaria que englobe las principales actividades del día.

Lenguaje: alteraciones adquiridas que pueden afectar a toda la capacidad lingüística o a áreas concretas (denominación, repetición, comprensión, etc). Son características las afasias (Wernicke, Broca, Nominal, Transcortical, de Conducción). Se conoce también la alexia, agrafía y acalculia. El 34% de los pacientes que padecen un ictus presentan una afasia en la fase aguda y al cabo de un año, dos tercios de estos pacientes mantienen algún defecto del lenguaje. Afasia y depresión están muy relacionados (tres meses y un año después del ictus, el 70% y el 62% de los afásicos cumplen criterios de depresión).
Es importante explorar estas áreas: Habla espontánea, denominación, compresión auditiva, repetición, lectura, escritura. El profesional especializado en estas alteraciones es el logopeda.
Algunas pautas que podemos tener en cuenta cuando trabajamos con una persona con problemas de comunicación/lenguaje son:

• Simplificar el lenguaje a través del uso de oraciones cortas y sin complicaciones.
• Incluirla en las conversaciones y estimularle para que hable o se comunique a través de cualquier medio (pictogrmas, gestos, etc), dándole el tiempo necesario para hacerlo.
• Prestar atención a los elementos comunicativos no verbales.
• Mirar a la cara del paciente y hacer que mire a quien habla
• Centrar la atención del paciente en lo que se va a hablar

Praxias: Se produce una incapacidad para realizar movimientos aprendidos, secuenciados y coordinados dirigidos a un fin que no puede ser explicada por alteraciones elementales sensitivas o motoras. El déficit puede implicar planificación, secuenciación o ejecución del movimiento. Incapacidad en la captación, estructuración y manejo del espacio (apraxias ideacionales, ideomotoras, visuoconstructivas y del vestido). La intervención iría encaminada a que los pacientes vuelvan a automatizar los pasos a seguir al realizar las tareas; es importante empezar por actividades sencillas, descomponerlas e ir reforzando mediante la repetición hasta que la persona los vaya integrando de nuevo.

Percepción: a pesar de que hay una gran variedad de déficit, los más significativos y comunes son:

• Alteración de la imagen corporal: dificultades para percibir la localización y la relación de las partes del cuerpo; dichas alteraciones afectan al movimiento voluntario y ejecución de la tarea  ya que suponen la falta de conciencia de una parte del cuerpo (anosognosia).
• Déficits espaciales: incapacidad para manejar conceptos como arriba, abajo, detrás, etc.En muchos casos hay que realizar modificaciones ambientales en el domicilio para facilitar el contacto con el entorno. Las técnicas de compensación son importantes.
• Agnosia que supone la incapacidad de identificación, reconocimiento e integración de la información que no dependen de alteraciones elementales perceptivas. Dependiendo de la modalidad la agnosia puede ser sensorial (agnosia visual, ceguera cortical, agnosia auditiva, amusias, sordera cortical, agnosia digital), espacial (de la propia persona y del entorno) y de los símbolos abstractos (habla, escritura, lectura). Uno de los déficits visuales más comunes es la hemianopsia (incapacidad de ver parte de su campo visual mientras dirige la mirada directamente hacia delante).

Funciones Ejecutivas: la alteración de las FFEE da lugar a la aparición de varios trastornos que suponen la incapacidad para llevar a cabo tareas de planificación, control, inhibición o flexibilización de la conducta; alteración en la capacidad para identificar las dificultades, cambiar el punto de vista y ser capaces de controlar y evaluar su propia conducta o establecer metas realistas (falta de conciencia de los déficits); problemas de orientación, secuenciación temporal y control del movimiento. Las FFEE intervienen también en lo que más adelante describiremos como síndromes frontales que implican una alteración del comportamiento social, abandono en el cuidado personal, falta de autocrítica, indiferencia al entorno y al refuerzo, alteración de la personalidad, falta de control emocional.
La intervención en funciones ejecutivas va encaminada a la realización de actividades en las que la persona tenga oportunidades para que inicie, planifique y consiga un objetivo. Hay que tener en cuenta que en muchos casos la persona no es consciente de sus limitaciones.
–         Intentar que la persona afectada vaya afrontando de forma progresiva sus dificultades, comenzando por las que para él son más evidentes; mostrarle los problemas que presenta en las actividades sin presionarle.
–         Permitir que realice actividades/situaciones aunque estemos seguros de que no va a poder realizarlas con éxito (siempre que no resulten peligrosas) para que vaya siendo consciente de las limitaciones.
–         Dar un feedback de los resultados de las pruebas/informes que se realicen.
–         En muchos casos funciona la inclusión en grupos de ayuda con otras personas afectadas pero en diferentes niveles de recuperación y por tanto de conciencia de enfermedad y limitaciones.
Demencia: la aparición de un ACV en un momento determinado tiene también como consecuencia en algunos de los casos, la aparición de demencia vascular/multiinfarto. Se calcula que el 25-50% de los ACV desarrolla una demencia por infartos múltiples, infartos extensos o infarto único estratégico. El deterioro suele ser escalonado, con presencia de signos y síntomas neurológicos focales, posible recuperación parcial y agravamiento tras un nuevo ACV. Otra enfermedad relacionada con factores vasculares y que conlleva la aparición de demencia es la enfermedad de Binswanger, siendo la causa más frecuente la aparición de hipertensión arterial de larga evolución.

ALTERACIONES EMOCIONALES Y CONDUCTUALES:
Depresión: la depresión post ictus es muy común y no siempre es tratada., interfiriendo en la rehabilitación, en las capacidades cognitivas, en la integración social y en la familia. La incidencia de depresión más alta es al mes de evolución (22-37%). El riesgo es mayor si la persona es mujer, tiene historia de depresión o patología psiquiátrica previa, aislamiento social, deficiencia funcional y deficiencia cognitiva. Puede manifestarse por sentimientos de tristeza o aislamiento, llanto, irritabilidad, trastornos del sueño e indiferencia hacia la terapia; el paciente tiende a rehusar toda actividad. Es importante mantener una vía de comunicación y permitirle expresar cómo se siente.
Ansiedad: segundo trastorno afectivo más frecuente en estos pacientes. Frecuentemente se encuentra asociada a la depresión. La aparición de ansiedad es de mal pronóstico por su curso crónico, con persistencia hasta en el 74% de los casos a los dos años del ictus. Suele estar relacionada con el cambio o amenaza en el estado de salud, los patrones de interacción, cambio de rol, etc.
En ambos casos el tratamiento farmacológico así como el psicológico son fundamentales. No podemos olvidar trabajar en estos casos:
– Baja autoestima situacional relacionada con el deterioro funcional y el cambio de rol social (expresiones de desesperanza, inutilidad y verbalizaciones negativas de uno mismo):
– Aumentar el afrontamiento: valorar el impacto de la situación vital del paciente, valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad (conciencia de enfermedad), manejar los sentimientos de impotencia alentando actitudes de esperanza realista, favorecer un dominio gradual de la situación, contacto con otras personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con éxito, facilitar las manifestación de sentimientos, miedos, etc.
– Potenciar la autoestima: identificar virtudes, mostrar confianza en la capacidad del paciente, ayudar a establecer objetivos realistas y reexaminar las percepciones negativas que tenga de sí mismo.
– Disminución de la ansiedad: establecer las expectativas del paciente, proporcionar información objetiva sobre el tratamiento y pronóstico, entrenar en el uso de técnicas de relajación, determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
Apatía: pérdida de interés, ausencia de reacciones emocionales, falta de iniciativa física y disminución en las respuestas motoras
Labilidad emocional: Si el ictus se ha sufrido en varias zonas del cerebro, se pueden tener problemas de control emocional (de pronto pueden echarse a reír a carcajadas y momentos después llorar desconsoladamente). Se presenta en el 11 al 34% de las personas con ACV.  Estas expresiones, pueden reflejar exageradamente los sentimientos reales del paciente en algunos momentos, pero en otros, son por completo ajenas a cómo se siente realmente y a la situación que están viviendo en ese momento.
En este apartado toman importancia los síndromes frontales que pueden aparecer como consecuencia de un ictus y suponen una alteración en la regulación de la conducta y emoción. Destacamos:
– Síndrome orbitofrontal: presencia de síntomas relacionados con la desinhibición conductual (impulsividad, conducta social –falta de empatía-, conducta sexual inapropiada, falta de autocontrol, irritabilidad, labilidad emocional hiperoralidad). Relacionado con problemas de memoria
– Síndrome prefrontal dorsolateral: caracterizado por la presencia de trastornos de las funciones ejecutivas, alteración de la programación motora, irritabilidad y apatía, bradipsiquia, perseveraciones, inhibición conductual, falta de aseo o abandono personal.
– Síndrome mesiofrontal: caracterizado por la apatía, falta de motivación y voluntad. Existe pérdida de espontaneidad o iniciativa, reducción de la fluencia verbal y de la conducta motora.
Vemos así que todas las secuelas neuropsicológicas y emocionales se merecen, al igual que las secuelas físicas, una buena evaluación neuropsicológica y la elaboración de un programa de intervención, sin olvidar el papel fundamental que juegan los familiares y/o cuidadores a los que sin duda, también hay que prestarles un apoyo psicológico en muchos casos para ayudarles a comprender y manejar todas estas alteraciones.
Normalmente, los pacientes una vez que reciben el alta del hospital, continúan su rehabilitación en centros sociosanitarios – de convalecencia o incluso en el propio domicilio; sin embargo, estos apoyos suelen tardar un tiempo hasta que se consiguen y/o tienen una duración determinada, propiciando una interrupción en el tratamiento rehabilitador que puede ser perjudicial para el afectado (no podemos olvidar que el riesgo de un nuevo ictus durante el primer año es del 12-14% y del 20-25% durante los cinco primeros años).

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¿Qué ocurre cuando tenemos un Ictus?

La estructura clave es el cerebro, ya que es el órgano que controla que todo nuestro cuerpo funcione correctamente. Como dije más arriba, el Ictus o accidente cerebrovascular (A.C.V.) agudo implica una lesión vascular focal, y consecuentemente una alteración del funcionamiento de las neuronas y la aparición de los síntomas. Esta lesión puede deberse a:

• Un fallo en el riego sanguíneo, por obstrucción de las arterias, produciéndose los accidentes isquémicos(Suponen el 80-85% de los casos). Cuando el defecto de perfusión es breve o incompleto se pueden producir síntomas reversibles (Accidente Isquémico Transitorio), sin embargo, cuando la falta de riego es profunda y prolongada, se produce el infarto cerebral de la zona afectada. Hay cuatro tipos de ictus isquémicos:
  • Trombótico: debido a la ateroesclerosis (formación de placas de ateroma por acumulación de colesterol). Los factores de riesgo que veremos más abajo favorecen el desarrollo de estas placas.
  • Embólico: formación de trombos lejos del cerebro que arrastrados por la sangre alcanzan los vasos del cerebro ocluyéndolos. Los más frecuentes son los cardioembólicos.
  • Lacunar: son de pequeño tamaño y suponen la oclusión de arterias muy pequeñas dentro del cerebro.
  • Otras causas: un pequeño porcentaje se debe a otras causas menos frecuentes.
• O una rotura vascular, produciéndose los accidentes hemorrágicos (alrededor del 15-20%).

¿Cuáles son los síntomas producidos por el Ictus?

Según la Sociedad Española de Neurología hay síntomas que alertan y pueden ayudar a identificarlo favoreciendo así un tratamiento precoz de sus consecuencias. La presentación brusca, repentina de la combinación de alguno de los siguientes síntomas pueden indicar la presencia de ictus:

• Dolor de cabeza repentino muy intenso, no habitual, y que aparece sin motivo aparente.
• Pérdida de fuerza o parálisis de los músculos de la cara, de un brazo o una pierna de un lado del cuerpo.
• Pérdida de sensibilidad, acorchamiento u hormigueo en un lado del cuerpo o de la cara.
• Alteración repentina del habla, dificultad para expresarse, lenguaje que nos cuesta articular y ser entendido por quien nos escucha.
• Pérdida parcial o total de la visión en uno o ambos ojos.
• Inestabilidad, desequilibrio e incapacidad para caminar.
• Confusión repentina.

Causas y factores de riesgo

Los factores de riesgo son aquellos que predisponen a una persona a padecer un ictus. Algunos de ellos se pueden modificar, pero otros no.

• Los factores susceptibles de modificación son aquellos en los que las personas tenemos poder para controlar, cambiar y/o modificar en nuestro día a día como: presión arterial elevada, enfermedades cardíacas, diabetes, colesterol elevado, obesidad y dieta inadecuada, sedentarismo y consumo excesivo de alcohol y tabaco entre otros. Como vemos, podemos encuadrarlos en lo que implica  “un estilo de vida saludable”.
• Otro factor de riesgo que no es posible modificar y que sin duda es el más relevante dentro de este grupo es la edad. Hay estudios que indican que dos tercios de los ictus suceden en las personas mayores de 65 años (Biller y Love 2000). Aunque es cierto que cada vez es más frecuente la aparición de ictus en personas jóvenes.

Consecuencias de los accidentes cerebrovasculares (A.C.V.)

Los factores que determinan la gravedad de un A.C.V. y de sus secuelas son:   zona del encéfalo afectada, extensión de la zona isquémica o infartada, rapidez con la que se logra restablecer el riego sanguíneo en las zonas lesionadas y la capacidad de las zonas intactas del cerebro de suplir o compensar las funciones de las zonas lesionadas.
Las secuelas que pueden aparecer son variadas:

• Déficits motores o falta de movilidad: es las más conocida y afecta a la mitad del cuerpo, cara, brazo o pierna implicando una parálisis (hemiplejia) o pérdida de fuerza/movimiento (hemiparesia), produciendo dificultad para caminar, alteraciones en el equilibrio y coordinación de los movimientos, espasticidad y repercutiendo en las actividades de la vida diaria.
• Alteraciones de la sensibilidad: pueden existir un aumento en la intensidad de las sensaciones (hiperestesia), hasta un hormigueo, acorchamiento y disminución de la sensibilidad (hipoestesia). Alteraciones en la percepción de la temperatura, del tacto, del dolor, de la posición de las extremidades.
• Alteraciones de la percepción: pueden aparecer trastornos visuales que afecten a la mitad del campo visual (falta de visión –hemianopsia- o ceguera).
• Dolor: Producido por una alteración en un área del cerebro, que se traduce por una mezcla de sensaciones desagradables de picor, hormigueo, ardor, más frecuentes en la cara y extremidades, y que empeora con el movimiento y el frío.
• Alteraciones de la comunicación: aparecen alteraciones tanto de la expresión como de la comprensión del lenguaje; aquí incluiríamos las afasias (motoras, sensitivas, nominales, etc.), disartria e incluso el mutismo.
• Alteraciones en la deglución: Dificultades para tragar líquidos y /o sólidos.
• Alteraciones  neuropsicológicas: problemas de memoria, razonamiento, concentración, reconocimiento del propio cuerpo, etc. Existen datos que indican que alrededor del 55% de los pacientes que sufren un ictus presentan alteraciones en al menos un dominio cognitivo tres meses después del suceso (Madureira et al. 2001): Un 27% presentan déficits cognitivos diferentes a la amnesia, un 7% tienen un déficit de memoria aislado, un 9% combinan problemas de memoria y otros déficits cognitivos y un 6% cumplen criterios de demencia.
• Alteraciones emocionales: es habitual que los pacientes vivan este suceso como una experiencia traumática, apareciendo alteraciones emocionales y de la conducta como pueden ser: ansiedad, depresión, episodios de agresividad cambios bruscos en el estado de ánimo, labilidad emocional. Apareciendo también, en muchas ocasiones una falta de motivación y colaboración en la rehabilitación.

Las alteraciones de las funciones mentales, tanto cognitivas como afectivas, son unas de las manifestaciones de los accidentes cerebrovasculares más comunes y a la vez menos reconocidas. El apoyo psicológico en estos pacientes es fundamental para lograr una completa y buena rehabilitación.
Viendo todo lo expuesto anteriormente es evidente que el ictus marca un antes y un después en la vida del paciente y de su familia,  ya que tienen que hacer frente a ciertas circunstancias como:

• Secuelas físicas, cognitivas, psicológicas y sociales
• Adaptación a una nueva situación
• Limitaciones evidentes cuando regresa a su domicilio.

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Prevención y tratamiento de los principales Trastornos Mentales:

1. Diagnóstico y orientación en Demencias (tipo Alzheimer, Parkinson, Vasculares, Mixtas, etc.):
   • Proceso de detección precoz, a través del estudio de los posibles indicadores de demencia.
   • Diagnóstico base y diferencial de los principales tipos de demencia, coordinando la intervención multidisciplinar.
   • Elaboración de planes integrales de intervención, dirigidos al tratamiento temprano y específico más eficaz.
   • Seguimiento evolutivo y adaptación del tratamiento e intervención asistencial según las fases de la demencia.
   • Inclusión en los programas de Psicoestimulación y Mantenimiento Psicoafectivo del Enfermo y su Grupo Familiar / Cuidador.
   • Impartición de Talleres para Familiares / Cuidadores.
2. Diagnóstico y tratamiento de la Depresión:
   • La depresión es una enfermedad tratable. Aproximadamente el 80% de todas las depresiones, mayores o bipolares, responden adecuadamente al tratamiento.
   • Sin embargo, se estima que sólo una de cada tres personas, con depresión severa, busca algún tipo de tratamiento o ayuda.
   • La intervención multidisciplinar se dirige hacia:
     • Forma de presentación y sintomatología específica.
     • Evaluación y diagnóstico.
     • Complicaciones con otros cuadros clínicos.
     • Diferenciación en los procesos de Duelo normal – patológico.
     • Nivel de atribución para las diferentes causas.
     • Evolución.
     • Elección de las técnicas de intervención adaptadas al paciente.
3. Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad y Personalidad:
   • Diagnóstico etiológico y diferencial.
   • Valoración de posible coexistencia con otros trastornos.
   • Diseño específico del programa terapéutico.
   • Orientación familiar sobre los comportamientos más adecuados con el paciente.
4. Trastornos del sueño:
   • Reducción del tiempo total del sueño.
   • Menor eficiencia del mismo.
   • Incremento de despertares nocturnos.
   • Aumento de somnolencia diurna.
5. Evaluación del daño psicológico post-ictus (ACV) a nivel:
   • Cognitivo.
   • Afectivo.
   • Pérdidas funcionales por secuelas en la psicomotricidad.
   • Efectos de la Inmovilidad.
   • Relaciones Sociales.
   • Capacidad de automotivación para el mantenimiento terapéutico.
   • Prevención de nuevos episodios.
6. Evaluación diferencial del deterioro cognitivo leve:
   • Disminución de la memoria para hechos o acontecimientos recientes.
   • Disminución de la memoria generalizada.
   • Lentitud en los procesos de razonamiento, planificación, organización, etc.
7. Valoración de los posibles efectos psicológicos secundarios debidos a:
   • Pluripatología médica.
   • Polimedicación.
   • Pérdidas sensoriales.
   • Temores derivados de caídas múltiples.
8. Impartición de Talleres Específicos para Familiares – Cuidadores según Trastornos:
   • Programas de habilidades del cuidador en el tratamiento de Enfermos.
   • Entrenamiento en Técnicas de Relajación para Familiares / Cuidadores de enfermos.
   • Comportamiento ante los trastornos conductuales del enfermo: alteraciones del sueño, problemas de la alimentación, toma de medicamentos, negativismo, ansiedad…
   • Orientación e información sobre: Centros asistenciales, ayudas, subvenciones, tramitación administrativa, aspectos legales…

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