DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Samuel es un niño de 9 años, que viene a consulta con sus padres, alegando problemas al tener que comer. Dice presentar mucho miedo al anticipar o exponerse al hecho de ingerir alimentos y esto ha llevado a que en las últimas semanas haya reducido su alimentación a líquidos o purés.  Cuentan que el desencadenante fue un atragantamiento que tuvo el niño en el comedor del colegió al comer un bocadillo de jamón, y que a partir de ese momento la ansiedad al tener que alimentarse ha sido un continuo. Samuel manifiesta en los momentos que tiene que comer, o al anticipar dicha conducta, la siguiente sintomatología: sensación de cierre parcial o total de la Glotis, aumento de la sudoración, aumento ritmo cardiaco, hiperventilación, entre otros síntomas de ansiedad. Se ha descartado un problema físico tras llevar al menor al médico.

EVALUACION
Los métodos de recogida de información que se utilizan para realizar la evaluación son: la entrevista (entrevista semiestructurada tanto con los padres, como con el niño, donde se obtiene toda la información del caso), autoinformes (puede ser útil el Cuestionario de miedos infantiles de Pelechano, Baguera, Botella, Rodán, 1984) autorregistro (lo lleva a cabo los padres.  Se pone principalmente la atención en los alimentos que ingiere y el tiempo que tarda en las comidas) y observación (por parte de los padres, que después dan el reporte de las conductas del niño al exponerse a la conducta problema).
La evaluación se realiza en  tres sesiones, y después se procede a una devolución de hipótesis y del análisis funcional.
La hipótesis histórica se refiere al origen de la fobia, y para ello se explica los antecedentes a dicha situación (que suele ser una situación previa de ansiedad, o una vulnerabilidad personal a la ansiedad como rasgo), y se explica que la situación de atragantarse fue una experiencia traumática para el paciente debido a la ansiedad que genera el sentir un principio de asfixia, y el contexto social que lleva a que otras personas te vean en dicha situación (componente que influyó mucho a aumentar la ansiedad en Samuel).
Y en relación al Análisis funcional, se explica que la persona ante la anticipación o realización de la conducta de ingerir alimentos ha condicionado el tener la siguiente respuesta (en sus  tres niveles):

• Fisiológica: Tensión en la garganta (cierre parcial o total Glotis) y lengua en cierre, dificultad de deglución y nauseas.
• Cognitiva: anticipar que no va a poder tragar o que se va a atragantar, pensar que se va a asfixiar, recuerdos traumáticos sobre el atragantamiento.
• Motora: Evitar o escapar del hecho de comer, o restringir su alimentación a un tipo de alimentos (normalmente líquidos y purés), aumento significativo del tiempo de las comidas por masticar excesiva y pausadamente, y enlentecimiento a la hora de tragar.

Y esto lleva a una serie de consecuencias, como son:

• Refuerzo negativo: fundamentalmente, por disminución de la ansiedad al no comer alimentos condicionados al temor de atragantarse.
• Refuerzo positivo: constante atención en la hora de las comidas por padres y familiares.
• Consecuencias negativas: comidas muy restringidas, preocupación constante por este tema (tanto el niño como los padres), y pérdida de peso.

Por tanto es fundamental que los padres y el niño entiendan que en la actualidad el miedo se está manteniendo por estar evitando el enfrentarse a comer los alimentos temidos, y producirse al evitar una reducción de la ansiedad que hace que la conducta desadaptativa se mantenga.  Es importante señalar que la persona ha entrado en una espiral de ansiedad, la cual va aumentando y manteniéndose con el paso del tiempo.

INTERVENCION
El objetivo de intervención es conseguir que la persona pueda comer con normalidad todos los alimentos de su dieta precia al atragantamiento. Todo ello consiguiendo una reducción/eliminación de la ansiedad ante la realización de dicha conducta.
Para ello, hay una serie de aspectos que es fundamental trabajar.
En primer lugar es muy importante realizar una fase educativa en la que los padres y sobre todo el niño entiendan por qué se produce un atragantamiento, y el funcionamiento del problema en la actualidad. Además es importante enseñarle técnicas para reducir los niveles de ansiedad (Respiración diafragmática y relajación muscular de Koepen). Y la base del tratamiento es la exposición gradual a los estímulos temidos (que consiste en irle exponiendo gradualmente a ingerir alimentos de distintas texturas hasta llegar a una alimentación normal). Y a la vez de la exposición es importante enseñar técnicas distractoras para detener los pensamientos automáticos negativos que llevan al aumento de ansiedad e intentar reestructurar cognitivamente los pensamientos que surgen ante la idea de un futuro atragantamiento y las consecuencias de este. Y por último, como en todo tratamiento con niños es muy importante reforzar continuamente al niño e ir dando pautas a los padres; y al terminar el tratamiento es muy positivo darle pautas a los padres y al niño para prevenir posibles recaidas.
En el caso de Samuel, se realizaron cinco sesiones de tratamiento. En las que se fueron implantando las distintas técnicas, resaltando la exposición gradual a los distintos alimentos (tanto en sesión cómo en casa). Los resultados fueron graduales, y muy positivos, llegando Samuel a tener una alimentación donde estaban integrados todos los alimentos que comía previamente al atragantamiento.  Además se realizó una sesión de seguimiento pasado un mes y los resultados se mantenían. Por tanto, se puede concluir que los resultados fueron muy favorables.

CONCLUSIONES
La fobia a atragantarse es una fobia específica que padecen sobre todo niños, aunque también surge en adultos. Es muy importante para obtener buenos resultados el que la persona que la padece se ponga lo más rápido posible en las manos de un especialista, debido a que si la evitación se mantiene mucho tiempo el tratamiento es más lento, y es más difícil llegar a instaurar una alimentación en la que no quede restringido ningún tipo de alimento.
La intervención es relativamente sencilla, pero en caso de trabajar en el ámbito infantil, es muy importante la colaboración con la familia para que la exposición y demás habilidades aprendidas se pongan en marcha y se generalicen en el ambiente natural del niño. Además es importante realizar unas sesiones de seguimientos para confirmar que los resultados han sido mantenidos con el tiempo.

La entrada Fobia a atragantarse (Fagofobia) Caso Clínico se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

Alimentación

El comportamiento alimentario ha cambiado y continúa cambiando, por un lado, una oferta cada vez mayor de alimentos de gran contenido calórico, de alta palatabilidad y listos para consumir de forma inmediata y presentes de forma llamativa a cualquier hora, apoyados en una publicidad que los trata como un objeto de consumo más y un marketing de «más por menos» que conduce al aumento de las cantidades de forma insidiosa (por ej. el tamaño de las palomitas en los cines o el de los refrescos).
Por otro, el poco tiempo disponible favorece las comidas rápidas y preparadas que no dependan de la compra de productos frescos ni de preparaciones laboriosas pero también el descuido de las costumbres: comer asociado a un lugar concreto, al descanso, a la comunicación.
Alimentarse es una necesidad básica, nuestra supervivencia depende de ello, pero también es un placer y una actividad social. Dedicarle tiempo y cuidarla es una fuente de satisfacción, además de un beneficio para la salud.

Actividad física

Por otra parte el gasto energético ha ido disminuyendo en nuestra sociedad. Las actividades laborales sedentarias, el ocio pasivo  y las nuevas tecnologías suponen un constante ahorro de las necesidades calóricas. Desde la regulación de la temperatura, la gestiones telefónicas o vía Internet, electrodomésticos, ascensores y hasta el mando a distancia; contribuyen a que la actividad física esté reducida y se sustituya la energía propia por la electricidad, el gas, etc.
Necesitamos movernos. El ejercicio físico no sólo aumenta el gasto energético, también modifica la composición corporal (disminuye la grasa), modula el apetito y tiene efectos psicológicos positivos. Una buena manera de mejorar el estado de ánimo y de controlar la ansiedad, en contraposición al recurso de comer.
El objetivo sería reducir la inactividad, generar el hábito de movernos más: caminar, usar más las escaleras (aunque sea para bajarlas) y si podemos practicar algún deporte, mejor aún.

Ideales estéticos

En una sociedad en la que la imagen tiene tal importancia, la figura perfecta se ha convertido en un objetivo generalizado. La delgadez es considerada sinónimo de salud, éxito y aceptación social (así como la gordura lo es de rechazo).
La industria del adelgazamiento ha desplegado un gran aparato propagandístico en el que nos prometen lo imposible y terminamos aceptando que se puede (o hasta se debe) tener esa figura perfecta.
¿Cuántas personas están a dieta? Las «calorías» y la lucha contra el peso son tema de conversación habitual, y la alternancia entre perder peso/ganar peso es algo demasiado frecuente en la vida de muchas personas.
Adelgazar o mantenerse delgado parece que es la vía para conseguir la aceptación social y también la manera de evitar el rechazo o la crítica. En nuestra práctica clínica oímos constantemente la idea de que «todo se solucionará cuando consiga estar delgada», lo que significa mantener el control sobre la restricción alimentaria como fórmula mágica para ser feliz y tener éxito en la vida.
Así le damos al hecho de comer un valor que no tiene: no somos más o menos eficaces por comer más o menos. En todo caso, puede ser una de las consecuencias de cómo estamos afrontando la vida y los problemas que nos toca resolver. A nivel individual es mucho más rentable aprender a solucionar problemas y mejorar la forma de relacionarnos, lo que sí va a repercutir en ser más eficaces, estar más integrados y hacernos respetar.

¿Qué podemos hacer?

Hemos hablado del impacto negativo de esta sociedad del bienestar para entender el problema al que nos enfrentamos pero es mucho más lo positivo que obtenemos y será usando esa gran cantidad de recursos y de libertad personal de la que disponemos con lo que lograremos una mejor adaptación. La vida de hoy requiere mayores y mejores habilidades psicológicas y está a nuestro alcance obtenerlas.
En la adolescencia nos topamos de cara con el reto de vivir: lograr la independencia personal y la integración social. Cada uno busca un rol que aumente su autoestima y su expectativa de éxito, se trata de poder desenvolverse en el mundo pero también de sentirse personalmente válido para hacerlo. Ese reto comienza en la adolescencia pero nos acompaña a lo largo de toda la vida.
Y la imagen es uno de los elementos que nos puede ayudar a conseguirlo, pero solamente uno de ellos y cuando alguien centra ahí su eficacia o su valor personal está desatendiendo todos los demás. Es fácil enfermar así.
Cultura de éxito y consumo, que en lo que concierne al tema, se resume en un medio que facilita e incentiva gastar menos y comer más pero que presiona para presentar una figura perfecta.
Nos afecta a todos. Y todos participamos en esta forma de vivir, no es sólo el problema de los que enferman, por lo tanto, la solución no debe ser sólo el esfuerzo aislado de un individuo. Mejorar nuestra calidad de vida va desde las medidas que se deberían tomar desde la Salud Pública (y podemos exigirlas los ciudadanos) a la concientización social de los efectos negativos que tiene esta cultura así como de los medios que disponemos para afrontarlos y no sólo a la atención especializada que requieren las personas enfermas.
Como psicólogos clínicos es evidente la necesidad de aprender habilidades y recursos que nos vuelvan más eficaces para abordar ese reto. Es nuestra práctica diaria y abogamos por una mayor educación psicológica, no esperemos a que aparezca el trastorno.

La entrada El problema del peso se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.