La demanda urgente de los pacientes con trastorno de pánico

Ya que los pacientes con trastorno de pánico son los que más utilizan los servicios de urgencias, es interesante orientar la intervención hacia:

1. Una disminución de la utilización de estos servicios
2. Fomentar el no aplazamiento de los resultados terapéuticos.

Con respecto al primer punto, algunos pacientes, sobre todo al inicio de su trastorno, no conceptualizan sus problemas en términos de ansiedad. Cuando los síntomas somáticos son más intensos, lo habitual será que consulten con el médico general, con el neurólogo, cardiólogo…

Con respecto al no aplazamiento de los resultados terapéuticos, el problema fundamental de la utilización del servicio de urgencias es que cumple función de conducta de escape lo que perpetúa el problema. Por otra parte, parece que un problema del tratamiento farmacológico exclusivo son las recaídas y la dependencia psicológica a los ansiolíticos que igualmente cumple funciones de evitación y escape.

Descripción del modelo cognitivo-conductual y estilos de demanda urgente en el paciente con crisis de pánico.

1. La conducta de acudir a Urgencia cumple la función de conducta de escape con mayor fuerza cuanto más historia de trastorno tiene el paciente. El control aversivo de la conducta parece un proceso central en el mantenimiento del trastorno de pánico. Este concepto hace referencia a los procesos mediante los cuales se mantiene la conducta a través de la eliminación de estímulos aversivos, sean estos estímulos internos (interoceptivos en el caso del pánico), o externos. El procedimiento mediante el cual se mantiene un comportamiento retirando estímulos aversivos recibe el nombre de Reforzamiento Negativo.El Escape y la Evitación son los dos paradigmas en que los estímulos aversivos incrementan y mantienen la acción de responder.En el Escape, la respuesta da término a un estímulo aversivo después de que se ha iniciado la presentación del estímulo, por ejemplo acudir a urgencias ante la crisis de pánico o salir de una situación agorafóbica.

   En la Evitación, una respuesta evita o pospone el comienzo de un estímulo aversivo, por ejemplo llevar la medicación encima o ir con personas de seguridad. Evitación y Escape suelen darse de forma combinada.

2. Si el paciente acude a Urgencias ante la primera crisis, la conceptualización de los síntomas es física. No hay historia de escape asociada a las urgencias y que esto se produzca en un futuro debería evitarse informando sobre la naturaleza de los síntomas y la conveniencia de la utilización de otros recursos.
3. Paciente derivado en la propia urgencia por otro especialista. Presenta de forma agudizada los problemas del paciente que acude ante la primera crisis, dudas por la estigmatización del profesional psiquiatra y de los diagnósticos que va a recibir.
4. Los pacientes que acuden a la urgencia por una Crisis de Síntomas Limitados son un buen ejemplo de pacientes con gran tendencia a la evitación y escape.
5. Paciente en tratamiento farmacológico adecuado que no toma correctamente el tratamiento. Generalmente esto puede deberse a la evitación de supuestos efectos negativos de la medicación y temor a la pérdida de control por esos síntomas. Informar al paciente y contactar con el médico que le trata mediante llamada telefónica o informe.
6. Paciente que pide exploraciones repetidas de otras especialidades. Psicológicamente es un paciente yatrogenizado, que ha utilizado ya mucho este recurso por su efecto tranquilizador a corto plazo. La información debe centrarse en la naturaleza psicológica de sus síntomas, evitando sobreinformarle y, por supuesto, no tranquilizarle efectuando diagnósticos innecesarios.
7. Paciente que se niega a ser explorado por el psiquiatra o el psicólogo ya que no admite la naturaleza de sus síntomas o es reticente, en algún sentido, a la especialidad. El único recurso es el Informe Clínico.
8. Paciente que no demanda la urgencia y que es traído por familiares o amigos, preocupados por los síntomas y quejas del paciente. Aquí la relevancia de la actitud de los acompañantes ante el problema es central y será muy tenida en cuenta en la explicación que el especialista dé a paciente y familia.
9. El paciente acude a urgencias por una crisis que relaciona con un acontecimiento vital (familiar, de pareja, laboral, etc.). El peso de eventos estresantes y del estilo de afrontamiento del paciente será un dato a manejar en la derivación al tratamiento farmacológico y psicológico.

Aproximación al paciente de pánico en la urgencia. Contexto social, relacional y personal.

El interés en el sistema interpersonal del paciente con pánico y agorafobia tiene, al menos, las siguientes áreas de interés:

1. Aspectos personales: los pacientes con agorafobia parecen relativamente dependientes, con baja autosuficiencia y baja asertividad. Con frecuencia estas dificultades interpersonales se manifiestan en el contexto de una relación de pareja insatisfactoria. Aún cuando la mayoría de los informes sobre la excesiva dependencia de los agorafóbicos son informes clínicos, los estudios que emplean grupos de comparación bien construidos no han encontrado incremento de problemas de pareja o de dependencia. Sin embargo, sí parece haber más alta frecuencia de desorden de personalidad por dependencia que en la población general.
2. Aspectos sociales: este segundo punto tiene que ver con el análisis de los tratamientos para la agorafobia basados en las tareas de exposición entre sesiones de terapia. Estos hallazgos indican que el tratamiento debe tener la meta de motivar y facilitar estas tareas. Ya que dichas tareas de exposición a situaciones temidas entre sesiones se dan en el ambiente del paciente, inevitablemente tienen un impacto en su sistema interpersonal. Obviamente, si la familia o los amigos muestran poco interés o, lo que es peor, se oponen a este tipo de actividades, el progreso en la terapia no se producirá. Por otro lado, un sistema social que fomente este tipo de actividades de afrontamiento aumentará el avance en terapia y, lo que es muy importante, mantendrá la mejoría una vez que el contacto con el terapeuta haya terminado.
3. Acontecimientos estresantes: la relación de pareja suele ser el contexto más frecuente en pacientes con agorafobia y pánico. La mayoría de la evidencia que tenemos sobre esto tiene que ver con los estudios de las parejas de agorafóbicos. Algunos clínicos piensan que las relaciones de pareja juegan un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de la agorafobia. Desde un punto de vista más conductual, Goldstein y Chambless (1978), formularon una conceptualización de que la agorafobia “compleja”, es decir, la que no es secundaria a consumo de sustancias o desorden físico, siempre se desarrolla en un clima de conflicto interpersonal. De acuerdo con estos autores, las personas con bajos niveles de autosuficiencia experimentan conflicto con respecto al deseo de escapar de una relación de pareja insatisfactoria por una parte, y temen la independencia por otra. Este conflicto produce ansiedad y pánico, que son manejados recluyéndose en casa. Este modelo no ha sido aún empíricamente validado, es decir, no se ha demostrado que los agorafóbicos sean menos autosuficientes, menos asertivos, o que tengan más problemas de pareja que otros grupos con diferentes desórdenes emocionales y conductuales. Por otra parte, es posible que estos individuos sean más susceptibles al estrés de una relación de pareja problemática, lo que puede incrementar la probabilidad de pánico.

Por último, en el contexto social, familiar y de pareja pueden darse distintas funciones reforzantes del problema de pánico y agorafobia que lo mantengan. En la práctica clínica nos encontramos con funciones reforzantes que implican el control de otras personas, castigar a otros, obtención de refuerzo social y evitación de situaciones sociales y familiares aversivas.

Evaluación e intervención. Formulación del problema.

1. Explicar el problema como un miedo fóbico, es decir, los síntomas neurovegetativos tan alarmantes no son señales de una enfermedad física subyacente (por ejemplo infarto). La percepción selectiva, la interpretación errónea de los síntomas somáticos, la evitación y el escape han perpetuado el problema. Los síntomas son perfectamente reales y están provocados por una sobreactivación del sistema nervioso vegetativo.
2. Frecuentemente los pacientes tienen la idea de que si no padecen ningún trastorno físico que explique sus síntomas, entonces la causa de sus problemas es “mental” o “nerviosa”. Evitar la sustitución de las causas físicas por las mentales de una forma amplia (“ha sufrido usted un ataque de nervios”). El problema no es una señal de que perderán el control o se están volviendo locos. Sino que el centro del problema es un temor irracional a sufrir un ataque cardiaco, a volverse loco y/o perder el control.
3. Las exploraciones físicas repetidas tienen un efecto yatrógeno y tranquilizador a corto plazo, pero perpetúan el problema.
4. Establecer relaciones entre factores de estrés (si han sido evaluados) y la génesis y mantenimiento del trastorno.
5. En este contexto, la mejor intervención es un tratamiento combinado de terapia psicológica cognitivo-conductual y farmacológica.