Material recomendado: Tratando Trastornos del Sueño

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Abordar problemas de insomnio, ¿una pesadilla?

Hacer un cálculo sencillo aplicando las cifras de prevalencia (entre un 10 y un 30% de la población adulta) de la magnitud de los problemas de sueño arroja una cifra de varios cientos de miles de penurias nocturnas en nuestro país y constituye un ejercicio de imaginación que puede desbordarnos si tratamos de extenderlo a las repercusiones que estos problemas tienen en el rendimiento laboral, familiar y social de sus víctimas. Si el mismo cálculo lo hacemos extensivo a los pacientes que acuden a nuestros centros de primaria, concluiremos que constituyen un porcentaje no desdeñable de los motivos de consulta. Un porcentaje cuyo tratamiento se puede convertir, ocasionalmente y sin la pizca indispensable de sentido común aplicado, en una pesadilla. Y el sentido común al que me refiero se necesita desde el momento mismo en que el paciente se sienta y dice “doctor, duermo mal” o “no descanso lo suficiente”. Sentido común y método, primero para no hacer la traducción automática en nuestras mentes de “=insomnio”, después para no seguirla de aquella otra de “=le doy un hipnótico suave” (en la más antigua de nuestras tradiciones “prescribo, ergo sum”). En este artículo haremos repaso de los fallos más comunes y los pasos lógicos más frecuentemente olvidados.

EL DIAGNÓSTICO DE INSOMNIO

La Clasificación Internacional de Enfermedades en su X edición (CIE 10) define con claridad los criterios diagnósticos:

  1. Quejas, que suelen consistir en dificultades para conciliar y mantener el sueño, o en mala calidad de éste
  2. dicha manifestación se ha presentado al menos 3 veces por semana durante un periodo no inferior a 1 mes*.
  3. Preocupación excesiva (diurna y nocturna) sobre sus consecuencias.
  4. Cantidad o calidad insuficiente de sueño que produce importante malestar o interfiere con las actividades sociolaborales.

Puede resultar útil considerar como guía una definición simple del insomnio: percepción de un sueño inadecuado con afectación de la actividad diurna.

La apostilla final hace que preguntar sobre la repercusión funcional se constituya en ocasiones en una llave para dar por cerrado el tema en términos de intervención mínima eficaz (p.e.,“La verdad, doctor, siempre he dormido poco y no me noto especialmente cansada durante el día”) . Y es que “ni son todos los que dicen serlo, ni dicen serlo todos los que son”. Una primera premisa útil (útil en general) es la de considerar que la queja sobre la cantidad o calidad del sueño es eso, una queja, y que puede no implicar la consideración por parte del paciente de que se trate de un problema incapacitante, o sí. No sería imposible que para algunos pacientes fuese una manera de expresar que tienen preocupaciones que estarían dispuestos a abordar en cuanto se les formule la segunda de las preguntas imprescindibles: “¿qué le quita el sueño?” y que sea la oportunidad de verbalizar esos conflictos la primera medida útil para aliviar su insomnio.

En otros muchos casos, aún suponiendo un deterioro en la calidad de vida del paciente, los consultantes preferían no tomar hipnóticos y están más que dispuestos a adoptar medias higiénicas antes de dar este paso.

Obviamente no vamos a ser tan ingenuos como para pensar que las circunstancias descritas hasta ahora sean la norma y seguro que nos vienen a la cabeza media docena de casos en los que la queja no era un simple comentario sino una desesperada petición de ayuda que se siguió de una larga lista de fármacos ya probados sin resultados y la atribución de la ímproba responsabilidad de dar en el clavo esta vez, ¡y para siempre!

  1. Historia de sueño

    • Inicio del problema(edad y posibles factores desencadenantes: médicos, laborales, estrés, etc).
    • Frecuencia (diario, intermitente, ¿cómo duerme los fines de semana?).
    • Repercusiones diurnas.
    • Hábitos de sueño (diurnos y nocturnos).
    • Tratamientos anteriores y respuesta a ellos.
    • Enfermedades médicas y fármacos que toma actualmente.
    • Trastornos psiquiátricos.
    • Consumo pasado y actual de alcohol y otras sustancias.
  2. Bitácora o diario de sueño

    • El paciente por la mañana anotará la información correspondiente a la noche de sueño: Momento en que intentó dormirse, dificultad para conciliar el sueño y medidas tomadas, tiempo total y calidad del sueño, momento en que se levantó de la cama dando por finalizado el periodo de sueño.
    • Por la noche, antes de acostarse, la información correspondiente a la fatiga diurna, los períodos de sueño durante el día, el consumo de cafeína y otros estimulantes.
  3. Cuestionarios validados

    Athens Insomnia Scale (AIS), Pittsburgh Sleep Quality of Life Index (PSQI), Cuestionario Oviedo de Sueño (COS).

  4. Enfermedades médicas

    • Cardíacas: disrritmias, anginas, insuficiencia cardiaca congestiva.
    • SNC: tumores, enfermedades degenerativas.
    • Endocrinopatías: hipotiroidismo, Cushing, Addison, diabetes.
    • Enf Pulmonares: EPOC, fibrosis quística, asma.
    • Enf digestivas: úlcera péptica, RGE.
    • Otras: fibromialgia, sdme de fatiga crónica, artritis, IRC, cefaleas en racimo, hemicrania paroxística, SIDA.
  5. Tratamientos y sustancias

    Alcohol (tanto en intoxicación aguda, como en uso crónico o en abstinencia); Betabloqueantes (especialmente pindolol y propanolol); tratamientos antihipertensivos: bloqueantes del calcio, tiazidas; corticoesteroides, broncodilatadores; algunos ttos hormonales: hormonas tiroideas, anticonceptivos, ADH; Antidepresivos (IMAOs, ISRSs, Bupropion), antiparkinsonianos(alfa metil dopa).

TRATAMIENTO NO PSICOFARMACOLÓGICO

Higiene del sueño:

  1. Ajustar el reloj biológico

    medidas para regularizar el ritmo del sueño:

    • No ir a la cama hasta que se tenga sueño.
    • Seguir un horario regular: levantarse y acostarse a la misma hora todos los días, incluso los fines de semana (máx de 1 hora +). Esto fortalece el ritmo circadiano.
    • No dormir siesta.
    • Dormir lo necesario para sentirse descansado al día siguiente (ni +, ni-).
  2. Cuidar el entorno

    • Quitar todo aquello que moleste para dormir: pendientes, reloj… y utilizar ropa de cama y colchón cómodos.
    • Procurar un aislamiento sonoro y lumínico del espacio donde se duerme.
    • Mantener una temperatura ambiental adecuada (preferiblemente habitación agradablemente fresca).
    • Evitar aparatos eléctricos enchufados en las cercanías de la cama.
  3. Hábitos generales

    Evitar el consumo:

    • de alcohol (como inductor del sueño causa además fragmentación, despertar precoz, alteraciones en la arquitectura N…).
    • crónico de tabaco.
    • de excitantes: café, té, chocolate, bebidas con soda.
    • Realizar ejercicio moderado de forma regular a primeras horas del día (se logrará un descanso más profundo).
  4. En las horas previas

    • No consumir: alcohol en las 2 horas antes, cafeína desde las 16 hs o en las 6 hs previas al sueño, tabaco en las 2 hs antes.
    • Realizar ingestiones moderadas por la noche, no acostarse con hambre ni después de cenas copiosas.
      Mejor: leche, hidratos, lechuga.
      Peor: alimentos muy condimentados, chocolate o grandes cantidades de azúcar.
    • evitar ingestas excesivas de líquidos.
    • actividades que le resulten relajantes: baños calientes, música relajante, oír la radio, leer… incluso aprender alguna técnica de relajación y utilizarla por la noche. Prescindir de actividades excitantes.
  5. Actitudes

    • Ir a la cama sólo para dormir (y…): usar la cama para ver la TV, estudiar o hablar por teléfono puede romper la asociación entre acostarse y dormirse.
    • Tener en cuenta que le sueño es algo pasivo, no esforzarse en dormir. Si no se duerme es preferible levantarse y realizar alguna actividad relajante hasta que entre de nuevo el sueño.

Intervención paradójica (La ansiedad por conseguir un pronto inicio del sueño y las dificultades que encuentra el paciente insomne pueden retroalimentar la ansiedad y empeorar el problema. Hauri 1998):

  1. Échese en la cama y apague la luz.
  2. Intente mantener los ojos abiertos. Cada vez que los cierre debe decirse: “sería bueno aguantar un poco más”.
  3. A medida que pasa el tiempo felicítese de que permanece despierto.
  4. Si empieza a sentirse irritable por no dormir recuerde: “el plan es mantenerse despierto: lo estoy haciendo muy bien”.
  5. Intente estar despierto todo lo que pueda.
  6. No use métodos activos para mantenerse despierto.

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO

    1. Benzodiacepinas Hipnóticas

      Predicción de riesgo de dependencia benzodiacepínica (BMJ 1993):

      • Uso de hipnótico denzodiacepínico=3.
      • Dosis media alta (+ alta que la dosis media establecida)=2.
      • duración de tratamiento > 3 meses=2.
      • Personalidad dependiente=2.
      • Fármaco de vida media corta=2.
      • Escalada de dosis o tolerancia=2.

0 = no dependencia posible retirada brusca,
1-4 = riesgo de dependencia,
5-8 = gran riesgo, retirada durante 4-12 semanas,
>12 = alto riesgo, retirada gradual + programa de apoyo.

      1. De duración corta: brotizolam, midazolam, triazolam.
      2. De Duración intermedia: Loprazolam, Lormetacepam, Funitrazepam, Quazepam.
      3. De Larga duración: Flurazepam, Nitrazepam.

La característica + importante a la hora de seleccionar un hipnótico es su perfil farmacocinético. Los efectos hipnosedantes se logran cuando se supera un determinado nivel umbral de concentración plasmática. Factores a tener en cuenta: velocidad de absorción, distribución, generación de metabolitos activos y eliminación. La vida media puede ser un parámetro equívoco a la hora de determinar la duración del efecto

    1. de eliminación ultrarrápida(1-5hs): Útiles para inducir el sueño, no son capaces de mantenerlo. Insomnio transitorio de conciliación. Especial peligro de insomnio y ansiedad de rebote.
      • TRIAZOLAM= Halción (comprimidos de 0,125mg, D=0,125-0,5).
      • MIDAZOLAM= Dormicum (comprimidos de 7,5 mg).
    2. de eliminación rápida(4-8hs):
      • BROTIZOLAM=Sintonal (comprimidos de 0,25mg, D=0,25-0,5).

      Carece de efectos residuales, incluso tras la administración crónica, siendo capaz de inducir y mantener el sueño.

    3. de eliminación intermedia y marcada distribución (8-15hs):
      • LORMETAZEPAM=Loramet y Noctamid (comprimidos de 1 o 2mg, D=1-2).
      • LOPRAZOLAM=Somnovit (comprimidos de 1mg, D=1-2). Es de lenta absorción, administrar un tiempo antes de acostarse.

      Ambos: No metabolitos activos. Insomnio de conciliación y mantenimiento. Efectos residuales diurnos únicamente a dosis elevadas.

    4. de eliminación lenta pero marcada fase de distribución(15-30hs):En dosis única carecen de efectos residuales. Tienden a acumularse si se suceden las dosis dando lugar a concentraciones sostenidas de acción ansiolítica durante el día. Cuando ésta sea deseable o si existen frecuentes despertares nocturnos están especialmente indicados.
      • DIAZEPAM (D=5-10mg).
      • FLUNITRAZEPAM=Rohipnol (compr 1mg, D=1-2mg).
      • NITRAZEPAM=Serenade (compr 5mg, D=5-10 mg).
    5. de eliminación lenta(40-100hs):La sedación diurna, la amnesia anterógrada y la “resaca” son consecuencia de la persistencia de concentraciones eficaces durante el día.
      • FLURAZEPAM=Dormodor (compr 30 mg, D=15-30). Con metabolito activo de eliminación muy lenta. Útil cuando hay despertares nocturnos frecuentes.
      • CLORACEPATO=Tranxilium/Dorken. A través de su metabolito activo posee actividad hipnótica con efecto ansiolítica diurno y mínima sedación, especialmente útil en insomnios debidos a ansiedad.
  1. Hipnóticos No Benzodiacepínicos

      1. IMIDAZOPIRIDINAS:Carecen de efectos residuales, incluso tras la administración crónica, siendo capaces de inducir y mantener el sueño. Tiene un papel regulador + fisiológico, respetan + la arquitectura del sueño.En pacientes EPOC: no empeoran la función respiratoria ni el control respiratorio central, con buena tolerancia y sin alterar niveles de teofilina.
        • ZOLPIDEM=Cedrol, Dalparán, Stilnox (compr 10mg, t 1/2=0,7-6hs).Reacciones Adversas: + frecuentes=náuseas/vómitos, sensación de inestabilidad. Excepcionalmente= amnesia anterógrada, confusión, malestar, hipotimia y sequedad de boca.
        • ZOPLICONA=Limovan, Datolam (compr 7,5 mg, t 1/2= 3,5-6hs).+ parecico a las BZD. Efectos ansiolíticos, relajantes musculares y anticonvulsivantes.

    Hay pruebas de dependencia.

 

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