El empleo de la hipnosis mediante sugestiones específicas para el dolor es beneficioso porque, además de favorecer el control del dolor, se ha comprobado que aporta ventajas añadidas:

• Facilita la distracción de las sensaciones de  dolor
• Favorece el manejo de la ansiedad
• Supone una mejora del sueño y  de la calidad de vida general del paciente
• No presenta efectos secundarios ni otros riesgos
• La autonomía del paciente se verá incrementada.

La operativa general en el tratamiento con hipnosis clínica de cualquier tipo de trastorno o problema, suele ser siempre similar, con diferentes fases formales establecidas que señalamos a continuación:

• Fase Pre-inductiva: es la fase previa a la hipnosis en la que se evalúa la receptividad hipnótica del sujeto y se aclaran mitos y concepciones erróneas sobre la hipnosis.

• Fase de Técnicas de Inducción Hipnótica: en esta etapa se modifican ciertas características del sujeto con el fin de aumentar su receptividad a las sugestiones que vamos a administrarle.

• Fase de Administración de sugestiones específicas: modificación de respuestas cognitivas, fisiológicas o motoras que son el objetivo de la intervención mediante “metáforas sugestivas” adecuadas al paciente.

• Fase Posthipnótica: Aprendizaje, mantenimiento y generalización de las respuestas obtenidas en consulta, mediante instrucciones posthipnóticas y/o autohipnosis.

La efectividad de la hipnosis dependerá del tipo de técnicas hipnóticas y el tipo de sugestiones empleado, que variará según las características del  paciente y la descripción de su experiencia de dolor, ya que el tratamiento con hipnosis es útil para modificar tanto el componente sensorial del dolor como componente afectivo.
Señalaremos en este espacio, algunas de las técnicas sugestivas más utilizadas para el control del dolor:

•  Anestesia: las sugestiones hipnóticas pueden producir una percepción de anestesia y hacer que una zona del cuerpo se vuelva insensible a las sensaciones, incluida la del dolor, como si la administración de un anestésico local hubiera bloqueado la transmisión neural en esa región. Esta experiencia se trata de un fenómeno más complicado que otros de conseguir en comparación con otras técnicas y que dependerá de la sugestionabilidad del paciente.  Un ejemplo de esta técnica es el guante de anestesia, que consiste en conseguir sensaciones de entumecimiento en una de las manos, para que la mano esté anestesiada y poder utilizarla como un guante de anestesia, con el que tocar las zonas del cuerpo que duelan y conseguir que queden anestesiadas.
•  Disminución directa de las sensaciones: ésta es una técnica muy sencilla para reducir el dolor. Las sugestiones se centran en la disminución de la intensidad del dolor. Podemos proponer que baje el “volumen”, “la intensidad”, el “color”, “tamaño y forma” de su dolor…Las metáforas para bajar el volumen, reducir la intensidad, atenuar la viveza y enfriar el calor son más efectivas cuando encajan en la fenomenología del paciente sobre la intensidad o cualidad de su dolor. Ejemplo de esta técnica podría ser la sugestión de “la radio”, en la que el dolor es como una radio en la que debe bajar el volumen al dolor para ir reduciéndolo.
•  Sugestiones con símbolos: en función de la descripción del dolor del paciente, se pueden utilizar metáforas que el propio paciente ha expresado en consulta. Por ejemplo, si el dolor es “como si me clavaran un montón de puñales”, se le puede sugerir cómo poco a poco los puñales van apretando cada vez menos hasta convertirse en pequeños dedos que masajean.
•  Sustitución sensorial: consiste en el empleo de la sugestión para reemplazar las sensaciones de dolor por otras, que es preferible que no sean placenteras, si no, más tolerables que las originales. En este proceso, el paciente siente molestias menos intensas. Por ejemplo, podemos sustituir las sensaciones dolorosas por otras menos negativas, como presión, calor, vibración…
•  Desplazamiento: si el dolor está localizado podemos desplazarlo de un área del cuerpo a otra (el dolor en un brazo, por ejemplo, se tolera mejor que el dolor de muelas) en la que se tolere mejor.
•  Distracción: se le sugiere al sujeto en hipnosis que realice tareas mentales (cálculo, recitar listas de cosas…). Este tipo de sugestión es útil en el dolor agudo, sobre todo durante intervenciones médicas.
•  Disociación: provocar una disociación del dolor supone continuar percibiendo el dolor, pero éste ya no ocasiona sufrimiento. Esta técnica se suele usar cuando el paciente está inmovilizado (encamado o durante una intervención) y consiste en sugerir un cambio del lugar y situación donde se encuentra la persona.

En dolor crónico, los pacientes aprenden a responder a las sugestiones y generalizar después la sensación de analgesia y comodidad fuera de hipnosis. Para ello, se les sugiere mientras están en hipnosis y han logrado su objetivo de generar analgesia, que asocien esta sensación con alguna palabra, imagen o frase o señal (por ejemplo, cerrar el puño de la mano dominante), indicándoles que en cualquier momento en que sientan dolor, piensen en esa clave o ejecuten esa señal (apretar el puño) para conseguir la misma sensación de analgesia y calma que en hipnosis.

La Autohipnosis es un método muy eficaz para incrementar la independencia del paciente y para que la mejoría del dolor sea duradera y desde nuestro punto de vista, imprescindible para favorecer la independencia y mejorar las expectativas de autoeficacia y resultado del paciente.
Consiste en aprender el procedimiento hipnótico mediante claves que proporciona el terapeuta con la finalidad de poder entrar y salir de hipnosis de forma autónoma siempre que el paciente lo desee, para, en este caso, poder reducir y controlar su dolor, pudiendo autoadministrarse las sugestiones dadas en consulta con el mismo resultado. Casi todos los pacientes pueden aprender el método de forma sencilla para crear un efecto analgésico durante períodos de tiempo cada vez mayores. Hay que tener en cuenta, que inicialmente, es una técnica que exige esfuerzo, pero su destreza aumentará con la práctica. Es recomendable, realizar un seguimiento clínico para revisar dificultades puntuales que puedan surgir en su aplicación.

Para concluir, hemos de señalar que la Hipnosis Clínica, aplicada dentro de un marco terapéutico cognitivo-conductual, es una herramienta potente en la reducción y eliminación del dolor, aunque, como hemos señalado, una buena evaluación del paciente y su problema, nos ayudará a seleccionar las técnicas hipnóticas más adecuadas y forma parte indispensable del proceso de intervención.

 
BIBLIOGRAFÍA:
–       Barber, T.X y Wilson, S.C.: (1978/79): The Barber Suggestibility Scale and the Creative Imagination Scale. American Journal of Clinical Hypnosis, 21, 84-108.
–       Barber, J. (1996): Tratamiento del dolor mediante hipnosis y sugestión. Una guía clínica. Bilbao: Desclée de Brouwer.
–       González Ordi, H. (2005). El empleo de las técnicas de sugestión e hipnosis en el control y reducción del dolor: Implicaciones para la Psicooncología. Psicooncología, vol. 3, nº 1, 117-130.
–       González Ordi, H. (1987): Escala de Sugestionabilidad de Barber: Traducción y adaptación al castellano. Versión experimental no publicada. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid.
–       González Ordi, H. (1999): Inventario de Sugestionabilidad (I.S). Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid.
–       Gozález Ordi, H. & Miguel-Tobal, J.J. (1999). Características de la sugestionabilidad y su relación con otras variables psicológicas. Anales de Psicología, 15, 57-75.
–       Melzack, R. (1975). The McGill Pain Questionnaire. Major properties and scoring methods, Pain, 1, 227-299.
–       Moix, J. (2002). La hipnosis en el tratamiento del dolor. Revista de la Sociedad Española de Dolor, 9, 525-532.
–       Spiegel, D. y Maldonado, J. R. (2000): Hipnosis. En R. E. Hales, S. C. Yudofsky y J. A. Talbott (dirs.), DSM-IV. Tratado de Psiquiatría. Parte 4: Tratamientos psiquiátricos (cap. 32, 1241-1271). Barcelona: Masson.

La entrada La aplicación de la hipnosis clínica en el tratamiento del dolor (2ª parte) se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

• Dolor agudo: Es un dolor que se produce como consecuencia de una estimulación nociva (herida, procedimiento médico, enfermedad). Nos referimos al dolor relacionado con procedimientos odontológicos, tratamiento en quemaduras, procedimientos quirúrgicos, procedimientos radiológicos, dolor del parto….

• Dolor crónico: Es un dolor que procede de una herida o de una enfermedad que provoca con el tiempo, una estimulación nociva repetitiva, que puede implicar un dolor constante en algunos casos, como el dolor oncológico, migrañas y cefaleas, colon irritable, artritis reumatoide, osteoartritis, dolor lumbar, fibromialgia…

 
 
Históricamente, la hipnosis se comenzó a desarrollar y utilizar en el manejo del dolor agudo, ya que en el siglo XIX, se extendió poco a poco su uso en las salas de operaciones. El cloroformo y el éter aún no se habían descubierto y las operaciones se realizaban sin anestesia, por increíble que esto nos pueda parecer ahora. En 1850, Esdaile, utilizó la hipnosis para conseguir efectos anestésicos en intervenciones quirúrgicas mayores, lo que suponía una alternativa para los angustiados pacientes. Desde entonces, se han escrito infinidad de artículos en los que se describen operaciones con anestesia hipnótica o autohipnosis como único analgésico. No obstante, tras el descubrimiento de los anestésicos químicos, la hipnosis quedó en desuso en el tratamiento del dolor. Hoy sabemos que es una técnica que puede ser muy útil como complemento a otras en casos en los que el dolor es una parte relevante de la sintomatología del paciente.

En este artículo, nos referiremos especialmente al dolor crónico y repetitivo. El dolor relacionado con algunas enfermedades, en ocasiones,  no  remite ni mejora  con un tratamiento médico, como sucede, por ejemplo, con la migraña, enfermedades reumatoides, artrosis o brotes de fibromialgia que implican una estimulación nociva recurrente y continua. En estos casos, en los que los tratamientos médicos no son capaces de reducir el dolor de forma significativa, se suele recurrir a la intervención psicológica.
 
Hay que tener en cuenta que la persona que padece un dolor recurrente necesita  una intervención que elimine o reduzca su dolor, pero que a la vez, no suponga una reducción de su nivel de actividad, potencie los tratamientos médicos que esté recibiendo y le permita utilizar herramientas propias, de modo que adquiera mayor independencia del médico y  aumente su nivel de autoconfianza. Podemos emplear técnicas hipnóticas para tratar el dolor consiguiendo analgesia hipnótica con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente y su autonomía personal.
Para comprender los efectos que las técnicas hipnóticas nos pueden aportar, hemos de entender el concepto de hipnosis, que podemos definirlo como un estado natural de concentración focal, activa y atenta unido a un estado de relativa desconexión de la atención periférica a los estímulos ambientales irrelevantes, que permite que la persona hipnotizada utilice al máximo sus capacidades innatas para controlar y cambiar la percepción, la memoria y las funciones somáticas, normalmente involuntarias, aumentando el autocontrol sobre su conducta, sus percepciones y su cognición. En el caso del control del dolor, sin duda, los cambios más importantes son los que tienen que ver con el funcionamiento físico, en concreto, con respecto a los cambios en la percepción, ya que en hipnosis, se pueden  experimentar sensaciones que de otra manera no se percibirían (sensaciones “positivas”, como cosquilleo o calor), así como se pueden no percibir sensaciones que, de otro modo, se percibirían (sensaciones “negativas” como el dolor en sí mismo). La capacidad de modificar la percepción permite el desarrollo de la analgesia o de la anestesia hipnótica.
Con anestesia nos referimos a la ausencia de sensación mientras que la analgesia sería la ausencia de dolor, pero no de sensación. En general, las técnicas hipnóticas nos van a permitir desarrollar analgesia más fácilmente que anestesia hipnótica, ya que para conseguir ese efecto, el sujeto debe puntuar como altamente sugestionable para poder beneficiarse de este efecto.
La hipnosis debe emplearse dentro de un marco terapéutico cognitivo-conductual, cuyos objetivos, suelen ser, no solo la reducción del dolor, también la reducción de la medicación, el aumento de la actividad y ejercicio físico y la reducción de la ansiedad y la depresión.
 

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN UNA INTERVENCIÓN CON HIPNOSIS

 
Cuando un paciente acude a consulta psicológica buscando ayuda para manejar su dolor, hemos de tener en cuenta múltiples aspectos a evaluar y valorar, especialmente, si vamos a emplear la hipnosis como herramienta en su tratamiento.  Hay que dejar claro desde el principio, que la hipnosis va a ser utilizada integrada dentro de una intervención terapéutica más amplia y que el empleo de la hipnosis no va a ser algo mágico que en una sesión le elimine por completo su dolor. Asimismo, hay que adecuar el procedimiento hipnótico a las características individuales del paciente con el fin de facilitar su ajuste a la técnica. Hemos de contemplar los siguientes aspectos:
– La experiencia de dolor
 
Para evaluar adecuadamente el dolor, hemos de considerar diferentes dimensiones o componentes que conforman la experiencia dolorosa:
 

• El componente sensorial del dolor proporciona información sobre su localización y su calidad sensorial (por ejemplo, si se trata de un dolor o de un hormigueo, si es agudo o sordo, intermitente o continuo…).

• El componente afectivo del dolor hace referencia a la preocupación que el dolor nos causa, es decir, la interpretación del dolor. En qué medida nos afecta el dolor está en función de lo que el dolor significa para nosotros.

 
Comprender esta distinción entre estos dos componentes es fundamental en relación al tratamiento, ya que no tiene por qué existir correspondencia entre ellos. Por ejemplo, durante el parto, es probable que la mujer experimente un dolor intenso sensorialmente, pero que no le genere sufrimiento, al considerarlo dentro “normal” en el proceso “feliz” del alumbramiento. Por otro lado, podría suceder que un dolor sensorialmente puntual, como el de una prueba médica dolorosa, no sea muy intenso, pero si se vive con preocupación y angustia (si forma parte de un proceso oncológico, por ejemplo), genere sufrimiento.
 
–  Evaluación del paciente y de su  experiencia de dolor
 
Debemos explorar aspectos relacionados con las dimensiones sensoriales y afectivas del dolor. Para ello, hay que evaluar:
 

• La queja del paciente: Historia del problema y estado actual, el diagnóstico médico, si lo hay y la medicación (analgésicos, antidepresivos,…) o tratamientos que recibe.

Es importante valorar la interpretación que hace el paciente de su dolor, si le parece manejable o no, las consecuencias que le acarrea y las que considera que pueden aparecer en el futuro, es decir, qué significado tiene para él su dolor.
 

• Evaluación psicológica general del paciente: valorar su estilo personal, sus expectativas y actitudes respecto al tratamiento, y como decíamos antes, su actitud hacia la hipnosis. Es conveniente recoger información acerca de su historia previa al problema, si existían problemas psicológicos y psiquiátricos previos, su entorno psicosocial, si el paciente se encuentra deprimido o tiene trastornos de ansiedad, si el sueño está alterado. Se recomienda realizar alguna prueba psicológica sencilla para tener una visión global del paciente, como por ejemplo, alguna prueba de personalidad, de control de síntomas, de depresión,…etc

• Estilo de vida y alternativas al dolor: Evaluaremos si el paciente ha realizado una reducción de sus actividades o hay, por ejemplo, un exceso de reposo, así como si le afecta al sueño o el dolor le hace despertarse por la noche.

Valorar los posibles beneficios secundarios asociados al dolor y el impacto en el paciente si se produjese con el tratamiento, una pérdida de estos beneficios.
Además, es relevante aclarar qué alternativas hace el paciente cuando le duele, qué conductas realiza en esos momentos, si puede mejorar su dolor de algún modo y la sensación que le genera.
 

• Dónde duele: Intensidad y localización del dolor, si es posible, conviene poder definirlo con adjetivos que lo califiquen (si es un dolor sordo o agudo, como un pinchazo o continuo,…). Para ello es útil utilizar un diario de dolor a modo de autorregistro, donde figuren los antecedentes, las características del dolor y las conductas de dolor, así como los consecuentes, para intentar establecer las relaciones que puedan existir, entre los aumentos y descensos de dolor. Es recomendable utilizar una escala numérica de “Unidades Subjetivas de Dolor”, de 0 a 10, donde 0 es la ausencia de dolor, y 10, es la intensidad máxima de dolor que se ha experimentado. En estos casos, se puede recoger la información mediante algún cuestionario psicológico sencillo, como el Cuestionario de Dolor de McGill (1975). Valorar si hay algo que lo mejore o lo empeore, o alguna postura que le alivie.

 
 
– Actitud del paciente hacia la hipnosis y receptividad a la sugestión.
 
Para emplear hipnosis en el manejo del dolor, debemos tener en cuenta algunos aspectos previos:
 

• Es importante clarificar y discutir muy bien los mitos sobre la hipnosis y sus preocupaciones  y expectativas en torno al tratamiento. Es frecuente en la población general, ideas incorrectas con respecto a la hipnosis, como que es una situación en la que uno pierde la voluntad, está dormido o puede quedarse “colgado” en una sesión de hipnosis… Aclarar estas cuestiones es clave al inicio de la intervención.

 
Con respecto a la introducción de la hipnosis, hay diferentes formas de aproximar al paciente al tratamiento, dependiendo de sus características, utilizaremos unas u otras. Por ejemplo, a veces, la palabra hipnosis puede ser desconcertante, por lo que puede resultar útil evitar esta palabra y utilizar términos más operativos y concretos, verbalizando frases del tipo: “Vamos a utilizar ahora, su capacidad para imaginar con el objetivo de ayudarle a manejar su malestar”. La idea es transmitirle al paciente que él mismo, de forma natural, tiene el poder de utilizar una capacidad o herramienta mental  propia para conseguir un objetivo.
 

• Evaluar si el paciente va a ser capaz de tolerar la intimidad emocional, asociada al tratamiento hipnótico. Para ello, hemos de trabajar la confianza y un buen rapport con el paciente. Simplemente el hecho de pedirle a alguien que cierre los ojos, para algunas personas, supone una dificultad, por lo que es importante ir introduciendo la técnica y sus aclaraciones pertinentes poco a poco, tal y como hemos comentado en el punto anterior.

• Valorar si el paciente está dispuesto a asumir la responsabilidad de su tratamiento. El empleo de estos métodos para la reducción del dolor exige un esfuerzo activo por parte del paciente, ya que muchas veces va a requerir un uso frecuente de la autohipnosis en su vida cotidiana, es decir, la continuación y efectividad a medio plazo del tratamiento, va a depender del sujeto y su constancia en el uso de las diferentes estrategias.

• Evaluación de la receptividad a la sugestión: Para valorar la idoneidad del paciente respecto a las técnicas hipnóticas, es necesario evaluar su capacidad para responder a las sugestiones, que conforman lo esencial del procedimiento con hipnosis clínica. Lo ideal es poder combinar alguna prueba estandarizada, como el Inventario de Sugestionabilidad (I.S.) de González-Ordi (1999) y alguna prueba de ejecución, en la que el paciente realiza diferentes ejercicios de sugestión, como podría ser la Escala de Sugestionabilidad de Barber (1978). En este punto, quizá antes de aplicar esta escala de ejecución, es conveniente realizar algún ejercicio sencillo, como el péndulo de Chevrel, en el que se le facilita al sujeto un péndulo agarrado a una cadena ligera que debe sostener con una mano, mientras piensa que debe moverse en una dirección determinada. Este es un ejercicio relativamente sencillo, en el que casi todas las personas con una alta probabilidad, logran conseguir que el péndulo se mueva, por lo que es útil iniciar los ejercicios de ejecución con esta prueba, ya que aumenta la percepción de autoeficacia del sujeto y se incrementa su sugestionabilidad de cara a otros ejercicios. Los mayores beneficios con hipnosis se obtienen con sujetos medios y altamente sugestionables. Con estos últimos, será más sencillo poder evocar sensaciones de anestesia, mientras que con sujetos que puntúen más bajo, en general, podremos evocar más fácilmente sensaciones de analgesia hipnótica.

 
En breve publicaremos la segunda parte del artículo.

La entrada La aplicación de la hipnosis clínica en el tratamiento del dolor se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.