Estadio de precontemplación

El adicto que se encuentra en esta fase no se cuestiona su situación. Cree  que lo que hace no supone problema alguno y, por tanto, no es consciente de las consecuencias que tiene. En esta fase lo gratificante del consumo de drogas tiene para él más peso que los aspectos negativos. Dado que no consideran tener ningún problema, cuando acuden a tratamiento lo hacen presionados, de modo que si lo inician lo hacen con el único objetivo de reducir la presión bajo la que se encuentran. De manera que cuando disminuye la presión externa suelen reinstaurar su estilo de vida previo. Generalmente se muestran a la defensiva ante cualquier presión externa hacia el cambio.

Estadio de contemplación

En esta etapa el adicto empieza a tener conciencia de los problemas  derivados de su conducta adictiva. Comienzan a equilibrarse las consecuencias positivas y negativas derivadas del comportamiento adictivo.
Puede valorar la posibilidad de abandonar la conducta adictiva, aunque no ha elaborado un compromiso firme de cambio. El cambio se plantea a nivel intencional, pero no se observa ninguna conducta que manifieste de manera objetiva esa intención cognitiva. Se muestra más receptivo a la información en cuanto a su problema y las posibles soluciones, aunque vacila en cuanto al momento de iniciar el cambio, dudando aún sobre sus beneficios. El adicto puede permanecer en esta etapa años.

Estadio de preparación

Es el momento en que el adicto toma la decisión (intención) y realiza  pequeños cambios en su conducta adictiva (conducta manifiesta). Entre los cambios que realiza destaca, por ejemplo, el disminuir la cantidad que se consume. El progreso hacia la siguiente etapa requiere cambios respecto a cómo se siente y cómo valora el estilo de vida vinculado al comportamiento adictivo.

Estadio de acción

Se produce un cambio importante en su conducta problema. El adicto deja de emitir la conducta adictiva. Representa los cambios más manifiestos y requiere por parte de la persona un compromiso importante que le exigirá un gran esfuerzo y tiempo. El estadio de acción hace referencia a los 6 primeros meses de cambio.

Estadio de mantenimiento

En esta etapa la persona intenta consolidar los logros de la etapa anterior y  prevenir una recaída.

Finalización

Para este modelo consolidar esta etapa resulta difícil ya que se alcanzaría  cuando se cumplen dos criterios:

1. No existe deseo de emitir la conducta adictiva en cualquier situación problema.
2. La autoeficacia (entendida como la confianza y seguridad de no emitirla en cualquier situación) es del 100%.

El paso de unos estadios a otros

Una de las aportaciones más significativas del modelo guarda relación con el modo en que se conceptualiza el avance dentro del proceso de cambio. El avance a través de las distintas fases no se hace de forma lineal, sino que se suele pasar varias veces por la misma fase hasta que se consigue mantener  la abstinencia. Los estadios hacen un recorrido circular y reflejan que los adictos suelen recorrer estos estadios circulares varias veces antes de alcanzar un cambio terapéutico estable. En general, la mayoría de los pacientes recae alguna vez en algún momento de su proceso de recuperación, lo que nos indica que la recuperación terapéutica en las adicciones casi nunca sigue un proceso lineal sino que, más bien, es discontinuo, circular o espiral. Esto refleja que los pacientes recaen, en la mayoría de ocasiones, varias veces hasta que consiguen abandonar la conducta adictiva definitivamente.

Recaída

Se entiende la recaída como el regreso a un estadio motivacional inferior. De tal forma que si la persona se encuentra en el estadio de acción regresaría al de preparación o contemplación ; y si la persona estuviese en el estadio de mantenimiento podría regresar al de acción, preparación o contemplación. Son muy pocos los pacientes que  regresan al estadio de precontemplación.
La recaída ocurre cuando las estrategias que emplea la persona para mantener su abstinencia fallan. Generalmente, en esta fase presenta sentimientos de culpa, de fracaso  y posible desesperanza.
Se sabe que las recaídas son una parte del proceso de cambio antes de lograr el abandono definitivo del comportamiento adictivo. No siempre lleva a los pacientes a abandonar el tratamiento, sino que los sitúa en una fase que les permite continuar reciclándose y preparándose para continuar nuevamente el cambio iniciado.
Este modelo nos lleva a considerar si la intervención se adecua al momento temporal en que se encuentra el cliente con respecto al cambio. La mejor técnica, aplicada en un momento poco adecuado, no valdrá.
Si los adictos se diferencian entre sí en el nivel de predisposición motivacional que muestran al inicio de un tratamiento, es lógico que requieran de intervenciones  diferenciadas para poder ayudarles a progresar y a alcanzar el nivel motivacional óptimo. Mientras que en las primeras fases la intervención debe ir encaminada a establecer una adecuada relación terapéutica, proporcionar información sobre su problema e incrementar la motivación, en fases posteriores el objetivo se circunscribe más a estrategias concretas que puedan facilitarle al paciente el abandono definitivo de la conducta adictiva.

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¿CUÁNDO LA INESTABILIDAD DE ÁNIMO SE CONVIERTE EN UNA ENFERMEDAD?
Los seres humanos tenemos altibajos de ánimo; en un mismo día incluso podemos sentirnos eufóricos por la mañana ante la idea de iniciar nuestras vacaciones y tremendamente hundidos por la tarde al enterarnos de que algún familiar padece una enfermedad grave. La felicidad, la tristeza y la ira son emociones normales y una parte esencial de la vida diaria. Porque la tristeza y la culpa son sentimientos desagradables buscamos la manera de evitarlos y tratamos de construir una vida que nos permita experimentar más sentimientos de satisfacción y alegría. Es decir, las emociones nos permiten procurar un estado de bienestar para nosotros y las personas que nos importan porque nos ayudan a reaccionar ante los cambios que se producen a nuestro alrededor.
En contraste, las personas que sufren un Trastorno Bipolar tienen unos altibajos que suelen terminar entorpeciendo su bienestar por ser excesivamente acentuados o desproporcionados con los motivos que los desencadenan y por haber perdido la “flexibilidad“ normal del estado de ánimo en función de las circunstancias. Estos altibajos y la pérdida de las cualidades normales del estado de ánimo afectan a los pensamientos, sentimientos, salud física, comportamiento y funcionamiento.
El trastorno bipolar  no es culpa de la persona que lo padece, ni es el resultado de una personalidad “débil” o inestable, es una enfermedad médica (como lo puede ser el asma o la diabetes) que tiene un componente genético y para la que hay medicamentos específicos.

¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA CONSIDERAR A UNA PERSONA BIPOLAR?
Se considera que una persona padece un trastorno bipolar si a lo largo de su vida ha sufrido una alternancia entre períodos en los que su estado de ánimo ha sido francamente depresivo y otros (al menos uno) en los que era de euforia. Hasta aquí, todos podríamos ser diagnosticados de trastorno bipolar, por eso habrá que definir por qué estos estados llegan a ser “patológicos” o a constituir una enfermedad.
Cualquiera entendería que estos “altibajos anímicos” son un “trastorno” si por causa de ellos la persona ha tenido problemas en su trabajo, tiene dificultades para mantener a lo largo del tiempo las relaciones con otras personas u observamos variaciones muy importantes en su forma de reaccionar ante la vida y sus conductas dependiendo de si está eufórico o depresivo. Es decir, que las emociones no son compatibles con su búsqueda de bienestar sino que se ha convertido en cierto modo en “ un esclavo de su estado de ánimo”.
Los períodos en los que predomina claramente un estado de ánimo se llaman fases. Así, cuando lo que prima es la tristeza se habla de una fase depresiva y cuando lo hace la euforia o exaltación del ánimo se dice que la persona está en fase maníaca.
La alternancia de fases suele producirse con periodos intermedios de relativa normalidad del estado de ánimo, aunque no es infrecuente que el cambio de un estado a otro se produzca sin dar tiempo a esta normalización, en cuyo caso se habla de un “viraje” (p.ej., cuando de una temporada de ánimo exaltado y euforia se pasa en unos días a una fase depresiva).
Así, muchas personas describen gráficamente su problema de ánimo comparándolo con una montaña rusa y los científicos que estudian la enfermedad hacen gráficos en los que reflejan las “subidas” y “bajadas” del estado de ánimo como “picos” y “valles” que se alternan con “mesetas” de estabilidad.

¿QUÉ CAUSA EL TRASTORNO BIPOLAR?
No hay una causa única del trastorno bipolar, pero las últimas investigaciones sugieren que es un problema heredado relacionado con la falta de estabilidad en la transmisión de impulso nervioso en el cerebro. Este problema bioquímico hace a las personas con trastorno bipolar más vulnerables a la tensión emocional y física. Ante circunstancias como un contratiempo de la vida, el consumo de drogas, la falta de sueño u otra estimulación excesiva, los mecanismos del cerebro no trabajan adecuadamente para restaurar el funcionamiento normal.
El trastorno bipolar tiende a repetirse en algunas familias en las que varios miembros padecen el mismo problema. Sin embargo, si usted padece trastorno bipolar y su pareja no, sólo existe una probabilidad de un 1 a un 7 % de que su hijo lo desarrolle.
Esta teoría de una doble causa de la enfermedad: la vulnerabilidad innata (congénita) más un estímulo ambiental, es similar a las teorías propuestas para muchas enfermedades médicas. En las enfermedades del corazón, por ejemplo, una persona podría heredar la tendencia a tener la tensión alta que hace que se reduzca gradualmente el suministro de oxígeno al corazón (vulnerabilidad biológica). Aún así, hará falta un esfuerzo físico importante o una tensión emocional (estímulo ambiental) para que la persona llegue a desarrollar un dolor en el pecho o tener un ataque al corazón si el suministro de oxígeno baja demasiado. Al igual que los pacientes que han tenido un infarto deben cuidar su estilo de vida y tomar medicación, el tratamiento para el trastorno bipolar se centra en tomar los medicamentos adecuados y cambiar el estilo de vida para reducir el riesgo de altibajos (actuar sobre los estímulos ambientales permite prevenir la aparición de descompensaciones del ánimo).

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE DIAGNOSTICAR Y TRATAR EL TRASTORNO BIPOLAR TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE?
Las personas con trastorno bipolar visitan de media a tres o cuatro médicos y pasan más de ocho años antes de ser diagnosticados y tratados correctamente.
Un diagnóstico y tratamiento tempranos pueden ayudar a evitar algunas complicaciones:

• suicidio: el riesgo es más alto en los años iniciales de la enfermedad ;
• abuso de alcohol/ otras sustancias: más del 50 % de las personas con trastorno bipolar abusan del alcohol u otras drogas durante la enfermedad ;
• problemas matrimoniales y de trabajo: el tratamiento mejora las perspectivas para un matrimonio estable y un trabajo productivo ;
• dificultades del tratamiento: hay evidencias que indican que cuantos más episodios de altibajos tenga una persona, más difícil será tratar los episodios posteriores, que pueden ocurrir con más frecuencia ;
• tratamiento incorrecto, impropio o parcial: una persona diagnosticada por error de depresión a secas en lugar de trastorno bipolar puede recibir antidepresivos sin medicamentos que protejan contra el viraje a fase maniaca. Los antidepresivos pueden ocasionar episodios maníacos y hacer que la evolución de la enfermedad sea peor.

 
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DEL TRASTORNO BIPOLAR?
 
Para entender los síntomas propios de esta enfermedad basta recordar la influencia que los estados ánimo tienen en:
–nuestra sensación de energía y nuestro impulso a hacer cosas (cuando estamos desanimados todo nos cuesta trabajo y nos sentimos abatidos, sin energía, se afectan también nuestros movimientos no es raro que por la postura y la forma de caminar de alguien a veces podamos deducir su estado de ánimo);
–el pensamiento y los recuerdos (la forma en que interpretamos la realidad según estemos en una temporada de desánimo o de euforia puede variar enormemente “vemos la botella medio vacía o medio llena”). Además, cuando estamos tristes nos vienen a la memoria con más facilidad los recuerdos negativos que los positivos y viceversa cuando estamos animosos;
-nuestra actividad: como consecuencia de la alteración del pensamiento y del grado de activación, todas nuestras actividades, desde las más instintivas (como dormir o comer) a las más complejas (las que podamos realizar en nuestro trabajo) se ven afectadas.
Así, según la fase en qué fase esté la enfermedad se producirán unos síntomas u otros.
Durante el proceso del trastorno bipolar pueden aparecer distintos tipos de fases:
1.- Manía (episodio maníaco): la manía frecuentemente comienza con un sentimiento agradable de mayor energía, creatividad y mejora de las habilidades sociales. Las claves son la exaltación y aceleración del pensamiento, la actividad e incluso el lenguaje que llevan a la aparición en un episodio maníaco de los siguientes síntomas que deben durar al menos una semana:
* la persona se siente extraordinariamente eufórica con una sensación de bienestar que a veces se acompaña de irritabilidad ;
* tiene menos necesidad de dormir, pero no se siente cansado, tiene mucha energía;
*habla tan rápidamente que otros no pueden seguir su conversación ;
* tiene pensamientos acelerados y sin control (igual que el lenguaje) ;
*se distrae fácilmente, salta de un tema a otro y de una actividad a otra sin parar;
* tiene un sentimiento de plenitud que le llega a creer en ideas exageradas acerca de su poder, grandeza o importancia ;
* hace cosas temerarias sin pensar en las consecuencias negativas: gastar demasiado dinero, actividad sexual impropia, correr riesgos físicos…
En casos muy severos, puede tener alucinaciones (oir o ver cosas que no están ahí) o ilusiones (creer firmemente en cosas que no son verdaderas).
La persona que se encuentra en una fase de manía típicamente no entiende que tenga ningún problema e incluso reacciona con enfado cuando se le señala lo inadecuado de su comportamiento. La causa es que este estado resulta muy agradable para el enfermo (algunas personas tienen la sensación de estar “mejor que nunca” o “en el mejor momento de sus vidas”) y en ese momento no es capaz de ver las desventajas o los riesgos que implica su estado (con frecuencia se producen despilfarro, pérdida del empleo, rupturas de pareja…).
2.- Hipomanía (episodio hipomaniaco): la hipomanía es una forma más leve que la manía, con síntomas parecidos, pero menos graves, siendo el deterioro también menor. Durante los episodios hipomaniacos, la persona se siente mejor y es más productiva. Estas sensaciones hacen que las personas a veces abandonen la medicación para buscar este estado. Sin embargo, con demasiada frecuencia hay que pagar un precio muy alto, ya que puede acabar en manía o depresión.
3.- Depresión: los síntomas siguientes están presentes al menos durante dos semanas:
*se siente triste, decaído, melancólico o pierde interés por las cosas que le gustaban;
*tiene problemas para dormir o se despierta demasiado temprano (más raramente duerme demasiado);
*pérdida de apetito (menos frecuentemente aumenta el apetito);
*problemas para concentrarse o tomar decisiones;
*siente que todo va muy lento o se siente nervioso;
*se siente inútil o culpable o tiene baja autoestima;
*le falta energía, está como cansado durante todo el día;
*puede, incluso, tener ganas de morir o quitarse la vida.
4.- Episodio mixto. Quizás los episodios más debilitantes sean los que incluyen síntomas de manía y depresión al mismo tiempo. Se siente irritable, como en la manía, a la par que triste.
5.-Estabilidad clínica. La mayor parte de las personas que padecen esta enfermedad disfrutan de períodos en los que, incluso sin tratamiento farmacológico, se encuentran bien y nadie podría detectarles ningún problema psíquico en absoluto (ni siquiera un profesional). El objetivo del tratamiento es alagar y añadir solidez a estas fases de estabilidad.

¿CÓMO EVOLUCIONA LA ENFERMEDAD?
Varía bastante de unas personas a otras. Algunas tienen igual número de episodios maníacos y depresivos, otras no. La media es tener alrededor de cuatro episodios (entre maníacos y depresivos) durante los primeros diez años de la enfermedad. Los hombres suelen empezar con un episodio maníaco y las mujeres con uno depresivo.
Las personas sin tratamiento tienen peor evolución, con más episodios y, en general, que revisten mayor gravedad.
En algunas personas influye mucho la estación del año: manía en verano y depresión en invierno (patrón estacional).
La duración de cada episodio es muy variable, días, semanas o meses. Las depresiones suelen durar más que las manías/hipomanías (hasta 6 meses).
Algunas personas se recuperan totalmente después de cada episodio y otras continúan teniendo síntomas más leves durante un tiempo. Con un tratamiento eficaz y controlado por un psiquiatra la recuperación suele ser mejor

TRATAMIENTO
Lamentablemente, como hemos ido viendo, la causa del trastorno bipolar es sumamente compleja y hasta ahora no se ha encontrado la “pastilla mágica” que cure por completo y erradique el problema de raíz.
Esta enfermedad se acerca más al modelo de la hipertensión o la diabetes, enfermedades crónicas que no tienen un tratamiento curativo, con las que hay que aprender a convivir día a día, llevando una vida sana y un tratamiento regular. Como en esos casos, cuando la enfermedad está bien controlada hay pocas complicaciones y apenas interfiere en la vida normal de las personas que la padecen, aunque obliga a seguir un tratamiento de por vida (a nadie se le ocurriría al notarse bien con la insulina, dejar de ponérsela todos los días “para ver si ya no la necesita” y lo mismo ocurre con la medicación que controla la tensión arterial).
Otro inconveniente de la medicación es el de que necesita un tiempo para comenzar a hacer efecto (en general entre una y dos semanas) y también constancia en las tomas.
Sin embargo, podemos afirmar con optimismo que el trastorno bipolar es una de las enfermedades para las que contamos con mayor arsenal terapéutico (en continua evolución gracias a la investigación) y cuya correcta utilización permite reducir mucho las limitaciones e inconvenientes propias de la enfermedad.
Existen tres tipos o grupos fundamentales de tratamientos farmacológicos: estabilizadores del humor, antipsicóticos y antidepresivos; cada uno de ellos con un papel diferente y en distintos momentos de la enfermedad.
El tratamiento farmacológico del trastorno bipolar no es algo estable, puesto que no todos los fármacos son útiles en todas las distintas fases,  hay que ir modificando la pauta en función de las distintas circunstancias (como lo haría un buen cocinero, a veces hay que ir mezclando los distintos ingredientes).
Por tanto, es muy importante que entre médico y paciente se establezca un diálogo. Poco a poco uno va conociendo mejor los síntomas de la enfermedad y aprende a identificar las pequeñas manifestaciones tempranas que anuncian una descompensación, así como los efectos indeseables de uno u otro medicamento; describir con detalle los síntomas, así como los posibles efectos secundarios de la medicación abrirá una puerta a la negociación.
Un consejo: si no tiene buena comunicación con su médico, CAMBIE DE MÉDICO.
 
EL INSUSTITUIBLE PAPEL DEL PACIENTE EN EL AUTOCUIDADO:

No todo es medicarse.
Además de un control médico de calidad, el paciente tiene en su mano marcar la diferencia en la evolución del problema aprendiendo a cuidarse.
Que a uno le diagnostiquen una “enfermedad crónica” es un golpe difícil de aceptar; ya sea “tener azúcar”, colesterol…. o un trastorno bipolar, supone un gran esfuerzo de concienciación y adaptación. A todos nos cuesta seguir una dieta durante mucho tiempo, renunciar a tomarnos unas copas o tener que tomar una pastilla diariamente.
Es todavía más duro si la causa por la que debemos hacer estos sacrificios no es bajar el colesterol, sino una enfermedad “mental”.
Pero como todas las enfermedades citadas, el trastorno bipolar es una carrera de fondo, en la que el esfuerzo paso a paso se ve recompensado a la larga. Algunas claves indiscutibles del éxito son:

1. Hábitos de vida saludables.
La base de la enfermedad es, como decíamos, una sensibilidad especial del “termostato del ánimo” de nuestro organismo, con tendencia a descontrolarse hacia estados extremos y descontrolados, de euforia o depresión. Así, si hay estímulos que a todos nos alteran el ánimo, como la falta importante de sueño o algunos tóxicos, éstos pueden desencadenar crisis afectivas importantes en personas cuyo ánimo es más vulnerable o sensible de lo normal.
Por eso se recomienda especialmente y de forma general: REGULARIDAD, en todos los aspectos, pero sobre todo, en los hábitos de sueño. Dormir menos de siete horas supone un riesgo de sufrir una fase maniaca o hipomaníaca. Y dormir más de diez aumenta las posibilidades de desencadenar un episodio depresivo. Duerma, por tanto, de 6 a 8 horas al día, evitando excepciones.
Evite situaciones de estrés. Procúrese un espacio para si mismo, rebaje la tensión mediante ejercicio físico moderado o actividades gratificantes y aprenda a relativizar los problemas.
No se someta a dietas excesivas. Aumentan la irritabilidad y la ansiedad y provocan cambios metabólicos y hormonales que pueden desestabilizar el ánimo. Tenga cuidado con las “pastillas adelgazantes” suelen contener derivados anfetamínicos que pueden provocar un viraje maniaco.
Mantenga un patrón regular de actividad. No se exija demasiado a sí mismo. Intente reducir la tensión en el trabajo. Para una buena productividad a largo plazo, lo mejor es evitar las recaídas y para ello hay que mantener día a día una actividad constante evitando periodos de sobre-exigencia en los que se produzca un estrés importante.
Evite el consumo de excitantes, como el café, sobre todo por la tarde-noche. Cuanto menos alteremos el patrón de sueño, mejor.

2. Evitar el consumo de Tóxicos
Si por tener un trastorno bipolar somos especialmente sensibles al estrés, los cambios de luz o las horas de sueño, no digamos al uso de drogas. El consumo, aunque sea una vez, de determinadas sustancias como la cocaína, anfetaminas, o drogas de diseño, además de las consecuencias generales que tendría para cualquier persona, puede resultar suficiente para causar la descompensación, complicar el curso de la enfermedad o desencadenar la aparición de síntomas psicóticos.
El alcohol o el cannabis (hachís o marihuana) también pueden contribuir a las descompensaciones.
No es extraño que las personas con este problema utilicen, a veces sin ser plenamente conscientes de ello, el alcohol y otras sustancias como una especie de “medicación” que en el momento les ayuda a calmar síntomas ansiosos o depresivos. Sin embargo, diversos estudios demuestran que cuando al trastorno bipolar se añade el consumo de estas sustancias el pronóstico empeora radicalmente.
 
3. Autoobservación
Es una de las herramientas más eficaces para prevenir recaídas.
Se ha visto que la mayoría de los pacientes recaen siguiendo “su propio patrón”. Esto quiere decir que la secuencia en la que aparecen las alteraciones del pensamiento, el ritmo de sueño o el comportamiento cuando se produce una descompensación varía bastante de unos enfermos a otros pero es muy estable para un mismo paciente. Por eso es tan importante conocerse a uno mismo, observar o recordar cuáles fueron los primeros cambios que se produjeron antes de recaer. Fíjese, por ejemplo, en cuántas horas duerme; la disminución de las horas de sueño con la sensación de que “sobra energía y no necesita dormir” suele ser un síntoma típico que avisa de la aparición de una fase maníaca. Esté atento también a encontrarse más irritable, tolerar peor a sus compañeros y familiares. Ojo a tener muchas ganas de hablar y estar más bromista.
Puede ser útil registrar estas sensaciones en una especie de diario o agenda y puntuar su intensidad de uno a diez.

4. Escuche a las personas de confianza.
A veces las cosas se ven más claras desde fuera que desde dentro; especialmente en el caso de los síntomas de euforia, tan difíciles de identificar para la persona que los sufre, pero no los “sufre”. Por eso es importante aprender a escuchar los comentarios de los que nos rodean. A veces no es fácil; creemos que están excesivamente sensibilizados o que tienden a protegernos demasiado, nos suena todo a crítica o nos sentimos realmente bien y no pensamos que eso sea parte de una enfermedad.

5. Consulte a su médico.
Más de un tercio de los pacientes han dejado el tratamiento dos o más veces sin consultar con su médico. Teniendo en cuenta que el abandono de la medicación es, según muchos estudios, la causa más frecuente de recaída y todos los médicos insisten hasta la saciedad en este punto; parecería por la frecuencia de los abandonos que uno tiene que recaer y pasarlo mal, para descubrirlo por uno mismo. Generalmente cuantos más años transcurran desde el diagnóstico más aprenden las personas de su experiencia y disminuye el número de recaídas y de ingresos debidos al abandono de medicación.

Así como otros especialistas disponen de analíticas y pruebas de imagen para averiguar el estado de sus pacientes; el psiquiatra tiene como única herramienta la información que le proporciona el propio paciente. Por eso es fundamental tener un diálogo claro y sincero con el especialista. Por ejemplo, confesar que no se ha seguido correctamente el tratamiento o que se han hecho “excesos” en la vida diaria puede evitar que su psiquiatra cambie el tratamiento pensando que no está siendo eficaz y descarte un medicamento que podía irle bien.
Describir con detalle las variaciones que se producen entre una y otra visita. Aunque parezcan “tonterías” como el aumento del deseo sexual, o el gusto por los tonos vivos de la ropa, pueden ofrecer información valiosa a la hora de regular la medicación.
Hablar claramente de los efectos molestos de la medicación antes de dejar de tomar por iniciativa propia la medicación y, si hace falta, insistir.

¿QUÉ HACER ANTE UNA RECAÍDA?:
Ante el inicio de una fase de EUFORIA:

1. Aumente el número de horas de sueño en lo posible (mínimo 8 horas).
2. Limite el número de actividades: cancele compromisos y situaciones estresantes. Dedique un máximo de 6 horas al día a estar activo. Acuda al médico si necesita baja laboral.
3. No intente vencer la euforia “por agotamiento”. En su estado no se cansará, sino que empeorará cada vez más la situación hasta hacerse incontrolable.
4. No se deje engañar por la sensación de felicidad y omnipotencia; recuerde que puede tener consecuencias muy negativas y ser el paso previo a la depresión
5. Evite los estimulantes: café, té, bebidas energéticas, el deporte excesivo, el alcohol y las drogas (excitantes o relajantes).
6. Posponga decisiones económicas y consulte con personas de confianza. No se deje llevar por el impulso (puede arrepentirse cuando no tenga solución).
7. Comente sus “grandes ideas y planes geniales” con otras personas (que le parezcan sensatas y conozcan su enfermedad) y tome en cuenta su opinión.
8. CONSULTE CON SU PSIQUIATRA

Ante el inicio de una DEPRESIÓN:

1. Comunique a un familiar o persona de confianza que está comenzando a encontrarse mal en cuanto lleve una semana más bajo de ánimo, más adelante puede no tener energía para hacerlo ni para reaccionar (pedir una cita con el médico…)
2. Duerma un máximo de ocho horas si su tendencia es dormir demasiado y asegúrese de dormir ocho horas en el caso de que aparezca el insomnio.
3. ¡No se automedique!
4. No tome decisiones importantes, su capacidad de juicio está sesgada por su estado de ánimo.
5. Intente aumentar el número de actividades y hacer ejercicio físico ligero, aunque no le apetezca.
6. No se sienta culpable por estar así. Usted no controla los síntomas de su depresión, al igual que no podría bajar el colesterol concentrándose en ello.
7. En la medida que sea capaz, someta a crítica y no dé excesivo valor a sus ideas de inferioridad, pesimismo y desesperanza: son parte de la enfermedad, no corresponden a la realidad.
8. CONSULTE A SU PSIQUIATRA

Material recomendado:

Guía para los padres con Trastorno Bipolar y las familias y/o cuidadores

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Según la Asociación Americana de Psiquiatría (DMS-IV), «la característica esencial de la dependencia de sustancias consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, conductuales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella», y añade que «existe un patrón de repetida auto administración que a menudo lleva a la tolerancia, a la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia». En este sentido la dependencia no es absoluta, sino un elemento cuantitativo de distinta magnitud, y en el extremo del espectro de la dependencia se asocia a «consumo compulsivo».
Clásicamente se han descrito dos tipos de dependencia: la física y la psicológica. En la actualidad se añade un tercer tipo: la social. Cada una de ellas presenta unas manifestaciones sintomáticas propias y viene determinada por unas causas específicas que exponemos más adelante. No obstante, las tres tienen en común la conducta final del dependiente: «obtener y consumir la droga», y no pueden considerarse elementos separados, sino complementarios e interactuantes en una misma persona.
Una definición más precisa debe determinar el tipo de dependencia: dependencia alcohólica, opiácea, cocaínica, anfetamínica, barbitúrica, benzodiazepínica, etc. Cuando se utilizan por lo menos tres tipos de agentes (exceptuando la nicotina) sin predominio de ninguno se habla de polidependencia (criterio DSM-IV).
A efectos prácticos se pueden considerar sinónimos los términos drogodependencia, adicción y toxicomanía. Los dos últimos se utilizan desde hace más de cien años y en la primera mitad del presente sigo estos vocablos comenzaron a cargarse de connotaciones peyorativas, morales y legales, por lo que en los años cincuenta se introdujo la palabra drogodependencia con el fin de un uso científico más preciso.

Cuadro 1: Desarrollo de la Dependencia

Desarrollo de la Dependencia

PERSPECTIVA GLOBAL DE LOS FACTORES QUE CONDICIONAN LA DROGODEPENDENCIA

LA DROGA Y SU POTENCIAL ADICTIVO

Las diversas drogas tienen distinta capacidad para producir sensaciones placenteras inmediatas en el consumidor. Las que tienen mayor probabilidad de administrarse de manera repetida (de enganchar al consumidor) son aquellas que producen sensaciones más gratificantes, es decir, aquellas que producen un mayor refuerzo positivo. Junto a éste está el denominado refuerzo negativo, situación de malestar psicoorgánico que conduce a una conducta que trata de evitarlo. La retirada de la droga cuando el organismo la ha recibido con frecuencia y/o intensidad produce dicho estado y en consecuencia estimula la búsqueda y el consumo de droga. La suma de ambos tipos de refuerzo va a caracterizar el potencial adictivo de una droga.
El reforzador positivo en modelos de psicología experimental se asocia con un premio o recompensa (alimento, agua, apareamiento sexual, droga, etc.). Cuando más potente sea el refuerzo mayor será la probabilidad de que se abuse de ella. Las propiedades de refuerzo de una droga pueden ser medidas en modelos de experimentación animal y se relacionan con la capacidad de activar determinados receptores, interactuar con determinados parámetros neuroquímicos, modificar las concentraciones de neurotransmisores en zonas críticas del cerebro, etc.
Otros factores relacionados con la propia droga que condicionan su capacidad de desarrollar una drogodependencia son su coste, grado de pureza, potencia farmacológica y, de manera muy importante, las variables farmacocinéticas: capacidad de absorción de la droga según vía de administración, rapidez de inicio de sus efectos (los que se producen al poco tiempo de su administración tienen mayor tendencia a iniciar la cadena de acontecimientos que culminan en la pérdida de control sobre el consumo de la droga), características de su biotransformación: capacidad de depósito y redistribución en tejido graso, de inducción o inhibición enzimática del retículo sarcoplásmico liso metabolizador de fármacos, interacciones farmacológicas, etc.

EL INDIVIDUO

La vulnerabilidad de los individuos para desarrollar dependencia a determinadas drogas está relacionada con una serie de factores biológicos y psicológicos. Entre los primeros tenemos la edad, el sexo y la carga genética y entre los segundos están sus rasgos de personalidad, su grado de estabilidad emocional y la presencia de alteraciones psíquicas.
La adolescencia es una edad de riesgo para muchas dependencias, debido a las características del proceso madurativo psicológico de esta etapa de la vida que implica que la persona culmine su desarrollo en los planos psicosexual, afectivo, intelectual y socioeconómico. Se está especialmente sensible en lo emocional y el grupo de iguales es capaz de ejercer una gran influencia.
El sexo parecer ser un factor de vulnerabilidad a ciertas sustancias debido a características constitucionales inherentes a uno u otro. Las mujeres, por ejemplo, presentan una menor capacidad metabólica del etanol, lo cual significa que dosis pequeñas tengan en ellas efectos importantes. A nivel epidemiológico los varones parecen ocupar el primer lugar en el consumo de todo tipo de drogas, sin embargo este hecho parece deberse más a factores culturales que a biológicos
La carga genética de la persona puede mediar en las características farmacocinéticas de la droga, dado que existe un polimorfismo de los genes codificadores de los enzimas que participan en la absorción, el metabolismo y la eliminación de las drogas y en las reacciones mediadas por la interacción droga-receptor. Las diferencias interindividuales pueden explicar los distintos grados de refuerzo positivo que una misma droga puede ejercer sobre distintas personas.
Por ejemplo, los hijos de padres alcohólicos tienen mayor probabilidad de desarrollar alcoholismo, aunque luego vivan en ambiente exento de alcohol, fenómeno compatible con un trastorno poligénico. Las diferencias en el metabolismo del alcohol pueden influir también en la proclividad al abuso, debido a mutaciones genéticas de los enzimas responsables del metabolismo, resultando éste menos detoxificante. Ya hemos señalado que la tolerancia innata al alcohol puede representar un rasgo biológico que contribuye al desarrollo del alcoholismo.
No obstante, la existencia de factores hereditarios no implica que una dependencia sea un trastorno hereditario en sí mismo, sino que existe un riesgo mayor de desarrollar esa dependencia.
Por otra parte, la ausencia de factores somáticos frente a una determinada dependencia no implica la ausencia de riesgo en personas sin antecedentes de estigmas genéticos.
Otra variable inherente al individuo como factor de riesgo de dependencia son los trastornos psiquiátricos. La drogodependencia es frecuente en personas con problemas psíquicos e igualmente las patologías mentales son frecuentes en individuos drogodependientes.
No obstante, no podemos dejar de señales aquí que a veces se acude a las drogas para aliviar determinados síntomas de la esfera psiquiátrica: ansiedad, depresión, insomnio, etc., o cambiar determinados estados de la personalidad como la autoestima baja o una presencia de impulsos agresivos. Sin embargo, los efectos «beneficiosos» son aparentes y transitorios. Y, como hemos dicho, con frecuencia los síntomas psíquicos observados en consumidores de drogas aparecen después de una etapa de consumo; por tanto, más que aliviar una patología psiquiátrica, la ocasiona o la recrudece.

FACTORES INDIVIDUALES

En este grupo se incluyen aquellos que corresponden con factores evolutivos, dado que un periodo de especial riesgo en el consumo de drogas, como ya se ha señalado, se halla en la adolescencia. Otros factores individuales clásicos son: la personalidad y las motivaciones.

• a) Factores evolutivos: Durante el período de la adolescencia se producen grandes cambios, teniendo lugar una «crisis madurativa biopsicológica«. Esta etapa se caracteriza porque se busca la identidad personal (aceptación de: físico y características psicosexuales), la independencia (emocional y económica) de los padres y la intimidad con los iguales. El pasaje al mundo adulto siempre significa, en mayor o menor grado, una fase de oposicionismo (etapa de los noes) junto con la reformulación de muchos valores hasta entonces no cuestionados. Cuando la fase de oposicionismo no va paralela a una adecuada reformulación de valores se produce un vacío y este vacío puede ser facilitador de la «conducta de probar» que puede orientarse al consumo de drogas como respuesta a la curiosidad que pueda existir frente a las mismas. Además, la intimidad con el grupo de coetáneos da lugar a un aumento de la influencia de los amigos y compañeros, y si en ellos el uso de drogas es frecuente, ésta será la conducta que se adopte por una solidaridad grupal.Por otra parte, el adolescente tiende a sobreestimar su capacidad de poder evitar patrones de consumo abusivo y, así mismo, infravalora las consecuencias autodestructivas a corto, medio y largo plazo del consumo de drogas. Lo habitual es que se piense que en su caso «todo está bajo control», es decir, cuando ellos quieran podrán dejarlo («ilusión de control») y en ellos no se producirán los efectos negativos («ilusión de control»).

• b) Factores de personalidad: Las investigaciones para identificar los rasgos de personalidad que aumentarían la vulnerabilidad del individuo para presentar una drogodependencia son innumerables. Los resultados de estos estudios han hecho que se formule una larga lista de características, pero estas características de personalidad están con la misma frecuencia, o más, entre personas que nunca desarrollan problemas de abuso ni de dependencia a sustancias. En definitiva, hoy en día, no está acreditada una personalidad drogodependiente previa.No obstante, y aunque resulte vago, se puede decir que el drogodependiente presenta una personalidad caracterizada por un perfil de rasgos que señalan una inmadurez afectivo-emocional, es decir, presenta unos rasgos que son propios del período adolescente, a saber: dependencia afectiva, labilidad afectiva, baja autoestima, incapacidad de futurizar (no hay un proyecto vital), agresividad y egocentrismo, permanente temor al abandono, habilidades sociales deficientes (retraimiento social), escasa tolerancia a la frustración, dificultad en las relaciones sociales (fobias sociales) y, a veces, en la identificación de su rol sexual, etc.Algunos autores han asociado estos rasgos de personalidad con posibles motivaciones directas del consumo, de manera que a) la timidez, la inseguridad y la dependencia afectiva se asocian a sentimientos de pasividad y el consumo se realiza para «pasar el rato» (consumo por sentimientos de aburrimiento); b) la baja tolerancia a la frustración y los sentimientos de culpabilidad e inferioridad dan lugar a un consumo para «huir» (consumo evasivo); c) la tendencia a actuar impulsivamente, los sentimientos inconformistas y la búsqueda de sensaciones llevan a consumos para «experimentar» (consumo por desafío).Solo en un grupo reducido de pacientes drogodependientes (el 10%-20% de los casos) puede apreciarse una estructura psicopatológica de personalidad previa. No obstante, este porcentaje es mucho mayor entre los heroinómanos, donde el trastorno disocial de la personalidad es el más importante. Se ha sugerido que estos rasgos psicopatológicos se adquieren durante el desarrollo de la dependencia y desaparecen tras un período prolongado de abstinencia.
• c) Motivaciones individuales: La O.M.S. señala que en el inicio y mantenimiento del consumo de drogas aparecen con frecuencia los siguientes motivos:
  • Satisfacer la curiosidad sobre los efectos de la droga.
  • Adquirir la sensación de pertenecer a un grupo (ser aceptado)
  • Expresar independencia u hostilidad y rebeldía
  • Tener experiencias emocionantes o peligrosas
  • Adquirir un estado superior de conocimiento o capacidad creadora
  • Conseguir una sensación de bienestar y tranquilidad
  • Escapar de algo, necesidad de evasión

Criterios diagnósticos

Las drogas en la clasificación CIE-10 de la OMS (1992)
La OMS, en su clasificación CIE-10, de 1992, designa todos los cuadros relativos al consumo de drogas de abuso como Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos al consumo de substancias psicotropas (F10 a F19). La clasificación se expone en la siguiente tabla:

Según la propia OMS, además, podrían definirse para los anteriores diagnósticos, los siguientes cuadros clínicos:

1. Intoxicación aguda : Estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas.
2. Consumo perjudicial: Es la firma de consumo que afecta a la salud física propiamente dicha, o mental.
3. Síndrome de dependencia: Es un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieran el valor más alto.
4. Síndrome de abstinencia: Es un conjunto de síntomas que se agrupan según diferentes modos y niveles de gravedad, que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas.
5. Síndrome de abstinencia con delirium: Se trataría de un síndrome de abstinencia que llevaría añadido un estado de delirium.
6. Trastorno psicótico: Se trataría de un trastorno consecuencia del consumo de drogas y que se caracteriza por alucinaciones, falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia, trastornos psicomotores y estados emocionales anormales.
7. Síndrome amnésico: Se trataría de un deterioro notable y persistente dela memoria para los hechos recientes.
8. Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de concurso tardío: Estaríamos en este caso cuando los trastornos cognoscitivos afectivos, de la personalidad o del comportamiento debidos al consumo de drogas persistieran más allá del tiempo de actuación de las mismas. En este apartado figuraría el conocido <<flashback>>.

Es preciso señalar que al hablar de dependencia, y al margen de los criterios psiquiátricos que puedan definirla, podemos hablar de dependencia psíquica y física. En general, las sustancias de abuso con efectos de tipo estimulante sobre el SNC presentan una dependencia sobre todo psíquica, y mucho menor física, mientras que las depresoras del SNC tendrán tanto dependencia psíquica (ésta algo menor) como física (ésta importante). Al respecto, es curioso como algunos fármacos, tales como benzodiacepinas o barbitúricos, hipnóticos ambos y por lo tanto depresores, presentan una dependencia física mayor incluso que los opiáceos en general, y cuyo síndrome de abstinencia puede resultar de extrema gravedad, poniendo en ocasiones en riesgo la vida del paciente (aspecto éste que no suele producirse con los opiáceos por regla general).
Pueden apuntarse, en términos amplios, una serie de criterios válidos para definir la adicción a drogas de abuso. Entre los mismos pueden contarse los siguientes en general:

• Consumir la droga más veces o en cantidades mayores a lo que se pretende
• Intentos sin éxito de dejarla; deseo intenso y persistente
• Sensación de intoxicación en momentos inapropiados, o síntomas de síndrome de abstinencia
• Renuncia a otras cosas por la droga
• Uso continuado, a pesar de saber que resulta perjudicial
• Gran tolerancia, por lo que la cantidad que se necesita para satisfacerla aumenta para estabilizarse
• Síndrome de abstinencia característico de determinadas drogas
• Consumo de la droga para paliar o evitar el síndrome de abstinencia

Cuadro 2: Criterios Diagnósticos

Modelos Psicológicos

Estos modelos están mayoritariamente basados en las teorías de aprendizaje, ya que los postulados de las teorías psicodinámicas no han encontrado arraigo, fundamentalmente por la dificultad de su contrastación empírica.
Los postulados conductistas, siguiendo el modelo de condicionamiento operante, defienden que el consumo de ciertas drogas se vería reforzado cuando la persona experimenta que se produce una mejoría de su funcionamiento social a través de los efectos desinhibidores sobre la conducta que ejercen las mismas. El modelo de exposición también podría ser presentado aquí al fundamentarse en el paradigma de refuerzo primario.
Los postulados cognitivistas permiten formular los siguientes modelos:

• El modelo de aprendizaje social (modelado), en el cual cobrar una gran importancia los patrones de conducta de quienes sean las figuras a imitar (modelo social de referencia). Particularmente se imitará la conducta del padre o de un compañero al que se admire y la fuerza de esta imitación depende de la calidad de la relación con dichas figuras.
• El modelo de adaptación señala que los consumidores de drogas son deficientes en la utilización de recursos personales o del contexto para dar solución a sus problemas, de manera que la presencia de dificultades personales, familiares y/o sociales provocaría la aparición de la necesidad de búsqueda de adaptaciones sustitutitas, por ejemplo: la droga. Al consumir la droga la persona siente que adquiere habilidades de afrontamiento de las que carecía o éstas son superiores.
• El modelo social de Peele señala que el consumo dependiente viene determinado por el modo como la persona interpreta la experiencia de consumo y los efectos de la droga y como responde tanto a nivel fisiológico y emocional a la misma. En estos hechos la personalidad y el entorno social del individuo cobran una especial significación. Según este modelo sólo si se tienen modos de satisfacción alternativos y la capacidad de aceptarse la persona tal como es, existe protección frente a la adquisición de una dependencia.

La entrada Drogodependencias: Marco conceptual se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.