Tratamiento Cognitivo-Conductual del Trastorno Hipocondríaco (I)

Las líneas generales de intervención en el trastorno hipocondriaco deben basarse en los siguientes puntos: informar al paciente sobre la naturaleza de sus síntomas y que su convicción de estar enfermo es falsa, utilizar estrategias dirigidas al tratamiento de las fobias a la muerte y las enfermedades, prevenir las conductas de evitación y escape, enseñar al paciente habilidades que le ayuden a manejar los síntomas somáticos y la utilización de estrategias cognitivas para abordar los pensamientos inadecuados que le llevan a interpretar los síntomas físicos como señales de enfermedad.

En este pequeño artículo describiremos los aspectos más relevantes con respecto a la información que se da al paciente sobre la naturaleza de sus síntomas y los aspectos relevantes del funcionamiento de su trastorno.

Una forma adecuada de comenzar con el proceso de información y educación es hacer hincapié en que la percepción selectiva de las sensaciones físicas, la interpretación errónea de dichas sensaciones como señales de padecer enfermedad y las conductas de evitación y escape han perpetuado el problema. Igualmente, se explican las fuertes interrelaciones entre pensamiento-emoción-activación psicofisiológica. Será necesario poner especial énfasis en esta explicación psicofisiológica de los síntomas, haciendo ver al paciente que su dolor puede ser perfectamente real, aunque no sea provocado por una enfermedad subyacente, sino por una sobreactivación del sistema nervioso vegetativo.

Dar al paciente la idea de un continuo donde cierta preocupación por la salud es normal y adaptativa  hasta el extremo que implica el trastorno, suele ayudarle a entender el problema como cuantificable en términos de frecuencia e intensidad, lo que es muy rentable para el posterior manejo en  terapia.

Debido a que la búsqueda de información suele ser una conducta de evitación que tiene la función de tratar de eliminar tensión y preocupación en muchos pacientes, la fase informativa debe ser llevada a cabo con cierta cautela a partir de las sesiones iniciales. El terapeuta debe tratar de evaluar (teniendo en cuenta su propio análisis del problema y las características del paciente) cuándo va a dejar de dar información sobre la verdadera naturaleza de las alteraciones físicas. Si se observa que el paciente ha entendido las relaciones entre pensamientos, emociones y síntomas somáticos, se suele pactar con él que no se volverán a contestar y aclarar preguntas en relación con sus preocupaciones (“…pero por qué me siento así?, “está seguro de que nunca tendré un cáncer”, etc.), ya que tratan de reducir la ansiedad ante sus dudas y temores y ese tipo de comportamientos deben ser eliminados pues son autenticas conductas de evitación. Esto no quiere decir, no obstante, que no sea posible volver en el transcurso de las sesiones sobre puntos de la información que hayan quedado oscuros. Desde luego lo que no es recomendable es la explicación repetida e indiscriminada. Una vez el paciente ha entendido la funcionalidad de la búsqueda de información, parece conveniente que el terapeuta le informe de que, a partir de ahí, no volverá a atender a sus preguntas.

En suma, se trata de proporcionar nueva información, o aclarar los puntos de confusión, no de volver sobre temas ya trillados a los que el paciente accede, una vez más, buscando reducir su ansiedad.

También será preciso explicar a los familiares  cómo el ser tranquilizado respecto a las preocupaciones sobre la enfermedad le proporcionará, en el mejor de los casos, un alivio inicial y a corto plazo de la ansiedad, pero que, a medio y largo plazo, no hará sino incrementar aquella. A este respecto, la búsqueda de tranquilización obra al modo de la compulsión en el TOC; se trata, pues, de realizar prevención de respuesta.

Lo mismo cabe decir respecto a las exploraciones médicas que el paciente suele solicitar con frecuencia. Es importante que el paciente no repita pruebas médicas efectuadas recientemente o innecesarias. Se debe prevenir su realización y pedir al paciente que se enfrente a su “ansiedad ante la duda” que tras un incremento inicial irá extinguiéndose.

Un aspecto importante de la evaluación y la devolución de información al paciente es el autorregistro. Partiendo de que, por sí mismo, tiene un efecto regulador sobre la conducta, la auto-observación de las conductas problema tiene un gran valor en todo el proceso terapéutico por varias razones.

La primera es que nos ayuda al establecimiento de una línea base de las conductas, pensamientos y síntomas somáticos, muy interesante para la comprobación de los cambios producidos por las estrategias terapéuticas.

En segundo lugar, ayuda al paciente a establecer claramente las conductas clave que conforman el problema hipocondriaco, así como los antecedentes y consecuentes, lo que suele cambiar sus expectativas con respecto al propio funcionamiento del trastorno y sus posibilidades parta influir en él.

El proceso de auto-observación hace que los pacientes entiendan el problema en términos de frecuencia e intensidad, lo que es de gran utilidad cuando debe poner en marcha las habilidades de afrontamiento que el terapeuta le enseñará.

El registro facilita la evaluación de los cambios conductuales a través del tiempo. A este respecto es importante reseñar cómo en las semanas de tratamiento, cuando los pacientes obtienen reducciones significativas en las frecuencias e intensidades de sus conductas problema, suelen tener dificultades para percibir dichos cambios ya que se han producido de forma paulatina y no lineal. El terapeuta puede utilizar entonces los registros de línea base y los correspondientes a las siguientes semanas, para intentar objetivar las variaciones junto al paciente

El registro puede ser muy abierto inicialmente, un diario por ejemplo, para luego paulatinamente, según vamos informando y educando al paciente,  ir delimitando mejor las variables relevantes.

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