La entrada Charla en colaboración con el Colegio Base de Madrid se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

OBJETIVOS

Facilitar el entrenamiento de las habilidades prácticas necesarias para poder ejercer como Psicólogo General Sanitario.
Conocer y desarrollar el estilo personal y las habilidades básicas con que cuente cada participante y que le ayuden a aumentar su eficacia terapéutica de manera individualizada.
Adquirir las habilidades necesarias para enfrentar las dificultades más frecuentes en el trabajo como psicólogo general sanitario.

METODOLOGÍA

Se sigue el modelo desarrollado por CINTECO que cuenta con un carácter fundamentalmente práctico y de trabajo en equipo. En dicho programa de formación personalizada   se integran a todos los profesionales del centro y se abordan toda la complejidad de los casos clínicos en cada una de las áreas de trabajo. En definitiva, cada participante va a trabajar en las diferentes problemas clínicos que aborda la Psicología desde los de la infancia hasta los de las personas mayores. Además de los Trastornos de Espectro Autista y problemas neuropsicológicas.
Dicho plan de formación consta de las siguientes actividades obligatorias:

A.- GRABACIONES

Esta actividad se desarrolla como sigue:
En clase, cada tutor plantea una tarea de contenido clínico para que los alumnos la desarrollen individualmente y en grupo reducido, un máximo de tres participantes.
En una primera sesión se plantea el caso o el problema que se va a trabajar y en una segunda sesión de grupo se analizan y evalúan las grabaciones que han realizado los alumnos.

B.- SESIONES CLÍNICAS.

En una primera sesión de dos horas de duración el tutor  presenta un caso clínico o un problema clínico sobre e que los  alumnos van a trabajar individualmente. El objetivo que tienen que cumplir es el desarrollar un plan de evaluación y/o de intervención con el material aportado.
Se les pide que se graben explicando aquellas estrategias o aplicaciones clínicas que consideren necesarias para la resolución eficaz del caso.
A las dos semanas los alumnos presentan el trabajo realizado de manera individual y se discute en clase por el tutor y el resto de participantes.

C.- SUPERVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS REALES PRESENTADOS POR LOS PROPIOS ALUMNOS.

Mediante esta actividad se ofrece a los alumnos realizar con un tutor y en grupo reducido, la supervisión controlada de aquellas terapias que pudieran estar realizando fuera del centro o en aquellos planes de intervención que decidan llevar a cabo entre ellos mismos., como por ejemplo un plan de higiene del sueño, pérdida de peso, enfrentamiento a un problema de ansiedad concreto, etc.

D.- TRABAJO EN CASOS REALES QUE SE PRESENTEN EN EL CENTRO.

En esta práctica se realiza un progreso en el  trabajo clínico real iniciándose con la participación  en sesiones clínicas de casos reales,  en aquellas terapias que dirigidas por un profesional del centro requieran alguna intervención específica como practica en entrenamiento en role playing, tareas de enfrentamiento en problemas de ansiedad,  colaborar en terapias reales individuales o en grupo, realizar observación de casos reales   incluso la propia terapia con casos reales.

E.- EXPOSICIÓN DE UN TEMA PROFESIONALIZANTE

Se pretende que cada alumno lleve a cabo una presentación sobre un proyecto o trabajo en un contexto profesional y adopte el rol de profesional autónomo frente a una determinada audiencia especializada.
Durante la última semana del curso cada alumno realizará una presentación al grupo sobre un tema concreto de carácter clínico que haya acordado con el tutor.
Dicha presentación tendrá una duración de no más de 20 minutos y se grabará para su consiguiente supervisión. Así mismo tendrá el carácter de prueba fin del entrenamiento práctico.

HORAS Y DURACIÓN

El número total de horas es de 96 presenciales.
Dadas las  características de ese curso se requieren un mínimo de trabajo personal en sesiones prácticas de 100 horas
La duración total de curso es de 16 semanas.
Fechas disponibles de Octubre a Febrero y de Marzo a Junio

PRECIO

400 euros mensuales.
Para más información puede contactar con nosotros en Cinteco

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1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La enfermedad de Alzheimer (EA) se caracteriza clínicamente por ser una enfermedad heterogénea, es decir, la sintomatología es variada y puede afectar al paciente de distintas formas, pudiendo clasificar las manifestaciones en dos grandes grupos: cognitivas y conductuales. Los síntomas cognitivos suelen estar siempre presentes desde el principio del trastorno y progresan de forma continuada, a diferencia de los conductuales que su curso es temporal, pudiendo aparecer en diferentes momentos de la enfermedad.
Se suele presentar en edades tardías, generalmente en mayores de 65 años y el comienzo de los síntomas es lento e insidioso, siendo difícil diferenciarlos de los cambios esperables con el envejecimiento. El síntoma inicial suele ser la pérdida de memoria episódica y semántica, siendo de mayor valor predictivo la amnesia referida por el acompañante, que las quejas subjetivas del enfermo. La mayoría de los pacientes en estadios precoces no son conscientes de sus deficiencias e incluso las minimizan o niegan. En algunas ocasiones, la pérdida de memoria no es el síntoma de presentación, sino la alteración en el comportamiento, agnosias visuales, alteraciones en el lenguaje o apraxia.

2. CAUSAS

Se han determinado diversos factores biológicos que interactúan con diferentes mecanismos tanto genéticos como ambientales y que producen lesiones que provocan una degeneración progresiva de las células nerviosas.

3. SÍNTOMAS COGNITIVOS

• Alteración De La Memoria

  Constituye el núcleo central del trastorno y afecta fundamentalmente a la atención y a la capacidad de aprender y retener lo aprendido, bien por falta de almacenamiento o consolidación de la nueva información.
  Se diferencia del déficit de menoría ligada al envejecimiento, en que ésta, se altera la atención, el procesamiento y el uso de estrategias eficaces para recordar.En las primeras fases se afecta la menoría episódica y de evocación, olvidando hechos o conversaciones recientes y repitiendo constantemente las mismas ideas o preguntas. La memoria remota está provisionalmente conservada.

• Afectación De La Capacidad De Orientación

  La desorientación temporal ocurre en fases tempranas. Posteriormente el paciente presenta episodios de desorientación espacial, al inicio se pierde en lugares inhabituales y luego en conocidos. En fases finales la desorientación es total, llegando incluso a no reconocer a los familiares.

• Modificación Del Lenguaje

  La alteración del lenguaje inicial característica es la disnomia o dificultad para encontrar las palabras, es decir recordar el nombre de objetos de uso común. Por tanto, lo primero que se altera es lo semántico, de hecho los tests de fluidez verbal semántica son patológicos, y posterior lo sintáctico, afectándose la lectura y escritura en etapas tardías. El paciente presenta empobrecimiento del lenguaje y dificultad progresiva para la compresión del mismo, con facilidad para perder el «hilo» conversacional. En etapas avanzadas se altera el aspecto fonológico, con perífrasis y parafasias, caracterizándose el estadio severo por la emisión de alguna palabra de forma ocasional, con mutismo final.

• Otras Funciones Cognitivas

  La alteración viso espacial es relativamente precoz. En estadios leves suelen presentar dificultad en la capacidad de planificación y apraxia constructiva. Asimismo en la evolución presenta apraxias ideo motora  y agnosias, con dificultad para el reconocimiento de las caras conocidas y agnosognosia del déficit.

4. SINTOMATOLOGÍA CONDUCTUAL Y  PSICOLÓGICA

• Ideas Delirantes

  Las principales ideas delirantes se manifiestan como: alguien roba cosas, el domicilio no es propio, el cónyuge es un impostor, abandono e infidelidad.

• Alucinaciones

  Las de tipo visual son más frecuentes apareciendo hasta en el 30% de los pacientes. La alucinación más típica es ver dentro del domicilio a personas que en realidad no están presentes. Las alucinaciones pueden ser molestas pero en ocasiones no originan malestar al sujeto, motivo por el que no deben ser tratadas.

• Errores De Identificación

  Errores su propia identificación, por ejemplo no se reconoce en el espejo, errores en identificar a otras personas, pensar que hay personas ajenas en su casa, errores en identificar acondecimientos de tv identificación del propio yo del paciente.

• Estado de Ánimo Depresivo

  Entre el 40-50% presentan un ánimo depresivo, mientras que el 10-20% síndrome depresivo. A medida que avanzala demencia, el diagnóstico de depresión se hace más difícil por las mayores dificultades en el lenguaje y en la comunicación, apatía, pérdida de peso y trastornos del sueño que aparecen como parte de la propia demencia.

• Falta de interés por las cosas

  Hay una falta de interés por las actividades de la vida diaria y del cuidado personal, disminución en la expresión facial, en las inflexiones verbales, en la capacidad de respuesta emocional, en la iniciativa y en el número de contactos sociales.

• Síntomas de Ansiedad

  Los pacientes con demencia y ansiedad presentarán preocupaciones frecuentes sobre el futuro, su situación financiera y su salud. Un síntoma característico es el temor a quedarse solo en casa, de hecho puede considerarse una fobia. Se pueden desarrollar otras fobias como miedo a los viajes, a la gente o a ciertas actividades como el baño y el aseo personal.

• Deambulación errática

  Es uno de los síntomas más preocupantes por la gran sobrecarga que va a originar en el cuidador. La frecuencia de su existencia varía entre 3- 53% de los pacientes. Existen varios tipos de deambulación errática: caminar sin rumbo fijo, actividad excesiva, caminar de noche, intentos de escaparse de casa, etc.

• Estado de Agitación

  Entendemos por agitación la actividad verbal, motora o vocal inadecuada.

• Síntomas de agresividad

  Se pueden presentar como súbitos estallidos de cólera, agresividad en forma de gritos y lenguaje malsonante, amenazas de agresividad física o directamente agresividad.

• Otras Conductas  Frecuentes

  También podemos encontrar otras manifestaciones como: desinhibición sexual, conducta autodestructiva, impulsividad, llanto, etc.

5. PREVALENCIA

Según un estudio realizado por Lobo y sus colaboradores, la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en España se estima en un estudio realizado por Lobo y sus colaboradores, la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en España se estima en un 4,3% de la población mayor de 65 años, con un porcentaje de mujeres del 3,9% y de varones del 4,3%.

6. FACTORES DE RIESGO

La edad es el factor de riesgo más importante para desarrollar el alzheimer (duplicándose cada 5 años hasta los 85) y también la historia familiar de esta enfermedad.

7. DIFERENTES TIPOS DE ALZHEIMER

Existen diferentes tipos de clasificaciones atendiendo a distintos criterios. Nosotros utilizaremos los planteados por el Instituto Nacional de Enfermedades neurológicas y los de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-R).
Según este se distingue entre: demencia posible, probable y definitiva.

Alzheimer POSIBLE

• En base a un síndrome de demencia en ausencia de otras alteraciones neurológicas, psiquiátricas o sistémicas suficientes para causarlo y en presencia de variaciones en el inicio, presentación y curso clínico
• En presencia de otra alteración cerebral o sistémica suficiente para causar demencia, pero no es considerada la causa.
• En investigación puede usarse cuando se identifica con un déficit cognitivo severo gradualmente progresivo en ausencia de otra causa identificable.

Alzheimer PROBABLE

1. Criterio clínico de  Enfermedad

   • Demencia establecida por examen clínico y documentada mediante el Tes Mini mental (Folstein) o similares y confirmado por prueba neurológicas.
   • Déficit en dos o más áreas cognitivas
   • Empeoramiento progresivo de memoria y otras funciones cognitivas
   • Ausencia de alteraciones de conciencia
   • Inicio entre 40 y 90 años
   • Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que por ellas mismas pudieran explicar los déficits en memoria y cognitivos

2.  El diagnóstico de Enfermedad

   • Deterioro progresivo de funciones cognitivas específicas como lenguaje (afasia), habilidades motoras (Apraxia), y percepción (agnosia)
   • Deterioro de actividades en la vida cotidiana y patrones alterados de conducta
   • Historia familiar de alteraciones similares
   • Resultado de laboratorio: punción lumbar, EEG normal o no específico, evidencia atrofiada cortical en la TC con progresión documentada por observación serial.

3. Otras características clínicas, tras la exclusión de otras causas de demencia

   • Meseta en el curso de la enfermedad
   • Síntomas asociados de depresión, insomnio incontinencia,, ilusiones, alucinaciones,  catastróficos verbales, emocionales o físicos, alteraciones sexuales, pérdida de peso y signos neurológicos motores en pacientes avanzados
   • Ataques epilépticos en estadios avanzados
   • TC normal para la edad

4. Rasgos que hacen improbable el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer

   • Inicio repentino
   • Signos neurológicos focales en un curso no avanzado com pérdida sensorial
   • Ataques epilépticos, accidentes vasculares cerebrales o alteraciones de la marcha al inicio de la enfermedad.

Alzheimer DEFINITIVO

• Se cumple los criterios para la enfermedad de Alzeheimer probable
• Evidencia histopatológica de biopsia o autopsia

Se estima que un enfermo de alzheimer tiene un promedio de 10 a 12 años de vida después del diagnóstico.

8. EVALUACIÓN

El primer paso del psicólogo clínico es completar una historia clínica dirigida a valorar las diferentes funciones cognitivas, funcionales y de conducta.
En la historia clínica deben recogerse los siguientes datos:

• Antecedentes personales, familiares y sociales, factores de riesgo cardiovascular, abuso de alcohol o sustancias, antecedentes psiquiátricos y neurológicos, nivel educativo, escolarización y demencia o síndrome de Down en familiares.
• Historia Farmacológica. En el anciano es frecuente la polifarmacia, por tanto debe realizarse una recogida exhaustiva de los medicamentos incluyendo dosis y fecha del inicio de los mismos, e identificar si cronológicamente corresponde con el inicio de los síntomas cognitivos.
• Manifestaciones Clínicas. Forma de comienzo: aguda o gradual, síntoma inicial, curso progresivo, fluctuante, escalonado y sintomatología actual. Se debe recoger datos específicos sobre memoria (recuerdo inmediato y diferido), orientación, lenguaje (denominación, compresión, repetición, fluidez y contenido), praxias (constructivas y manuales), gnosias, programación, razonamiento y abstracción.
• Exploración Física General  para descartar signos de enfermedades con impacto en función cognitiva, y neurológica buscando reflejos de liberación frontal y sobre todo, alteraciones en la marcha.

9. TRATAMIENTO

Las recomendaciones de los expertos se centran fundamentalmente en dos puntos clave: detección precoz de los primeros síntomas, y ejercitar la memoria y la función intelectual. Además, mantener una dieta equilibrada, baja en grasas, protege frente al deterioro cognitivo, además, la vitamina E ejerce un efecto protector. El ejercicio de la memoria y de la actividad intelectual no tiene por qué ir parejo al nivel de educación o cultural de la persona.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Por el momento no existe ningún tratamiento que revierta el proceso de degeneración que comporta esta enfermedad. Sin embargo, sí se dispone de algunos fármacos que pueden retrasar, en determinadas etapas de la enfermedad, la progresión de la patología.
Se utilizan los anticolinesterásicos o inhibidores de la acetilcolinesterasa, fármacos que elevan los niveles de acetilcolina en el cerebro. Tacrina, donepezilo y rivastigmina son los fármacos indicados en las primeras etapas de la enfermedad. Con estos medicamentos se mejoran las fases iniciales y moderadas de la patología, retrasando el deterioro de la memoria y la atención. Este tipo de tratamiento se combina con otro sintomático, que se administra, a medida que el paciente va denotando diversos síntomas que acompañan al mal de Alzheimer, tales como la depresión, estados de agitación, alteraciones del sueño, o complicaciones más tardías del tipo incontinencia de esfínteres, etc.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Técnicas de Estimulación Cognitiva

• Orientación la realidad

  Con ella se pretende superar los problemas surgidos de la memoria episódica a corto y medio plazo así como superar la orientación temporal y espacial del sujeto.

• Terapia de Reminiscencia

  Se trataría de potenciar el recuerdo de los enfermos. Suele ser una actividad muy placentera para ellos pues precisamente toca la memoria a largo plazo, que es la mejor conservada.
  Hay que tener en cuenta algunos aspectos a la hora de realizarlo:
  Es importante conocer la vida de la persona para evitar algunos temas que puedan ser conflictivos y  utilizar objetos reales para realizar la estimulación: canciones, fotos, etc.

• Terapia de Validación

  Su objetivo no es orientar al enfermo en la realidad, sino respetar su realidad, que puede encontrarse en el tiempo presente o no. La validación acepta las creencias del enfermo sin contradecirlas.

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Los cambios que se producen son:

a) La producción de testosterona comienza a disminuir de manera imperceptible para ir aumentando con el paso de los años, pero no desaparece nunca del todo.
b) La producción de esperma comienza a disminuir paulatinamente y tampoco desaparece del todo.
c) En cuanto a la fertilidad masculina, las investigaciones del National Institute of Aging norteamericano demuestran que el semen de los hombres mayores contiene el mismo número de espermatozoides que el de los jóvenes, aunque predominan en aquellos los espermatozoides inmaduros.
d) La erección, la turgencia del pene disminuye y es menos fuerte y firme.
e) La erección se hace más lenta y necesita mayores estímulos fisiológicos.
f) La estimulación psíquica puede tener menos probabilidades de provocar la erección.
g) Se hace necesario el contacto directo sobre el pene.
h) Cambia el tiempo durante el cual se puede conservar la erección: se tarda más en lograrla aunque se mantiene luego más tiempo.
i) La erección, una vez perdida, necesita más tiempo de descanso para volver a recuperarse (periodo refractario), llegando a ser de varios días en algunas personas.
j) Algunos hombres echan de menos aquella sensación fisiológica de necesidad y urgencia de épocas anteriores.
k) Los testículos cambian de apariencia con la edad, haciéndose más pequeños y menos firmes.
l) La elevación de los testículos es menor que en años anteriores.
m) La elevación se realiza de una manera más lenta y son necesarios los estímulos directos y mayor en número sobre la raíz del pene.
n) Disminuye el número de erecciones nocturnas.
ñ) Durante el coito se puede perder la sensación de que la eyaculación es inevitable, llegando ésta sin aviso previo, y entonces es menos fuerte y el líquido preeyaculatorio, el volumen del esperma y el número total de espermatozoides disminuyen. La excitación tras el orgasmo disminuye rápidamente.

A partir de los 55 años aproximadamente si no se mantienen actividades sexuales durante un período prolongado (2 ó más años) aparecen dificultades posteriores de más difícil resolución.

CAMBIOS EN LA RESPUESTA SEXUAL DE LA MUJER

En el caso de las mujeres, es importante distinguir entre el propio proceso de envejecimiento, los cambios hormonales durante y después de la menopausia, así como los de alguna enfermedad, discapacidad o dificultad que pueda influir sobre la práctica de la sexualidad. Los problemas sexuales no son una consecuencia inevitable del envejecimiento. Las mujeres sufren cambios en su cuerpo a lo largo de toda su vida: la primera menstruación, posibles embarazos y más tarde la menopausia.
Por eso, se deben adaptar a ella como un acontecimiento o etapa más en la vida.
Según BROWN DORESS y LASKIN SIEGAL (1993) los cambios más significativos en la respuesta sexual de la mujer son:
a) Aparece la menopausia o climaterio, es un proceso cuyo núcleo central es el cese de la producción cíclica de óvulos, aunque es más evidente el cese de las menstruaciones periódicas.
b) La disminución de estrógenos.
c) La disminución del tamaño de la vagina; tiene lugar en ella una pequeña atrofia que la hace más corta y estrecha.
d) La elasticidad de la vagina es menor.
e) Las paredes de la vagina se vuelven más delgadas.
f) La vagina se vuelve más vulnerable a irritaciones, lesiones e infecciones, ya que el moco es de menor acidez y se reduce su cantidad.
g) En un pequeño número de mujeres mayores las paredes vaginales sangran después del coito.
h) En las mujeres de esta edad con pocas relaciones coitales, la abertura vaginal puede contraerse hasta el punto de imposibilitar la penetración.
i) Menor lubricación vaginal.
j) Cuando existe atrofia de la vulva puede producirse dificultad en la penetración.
k) Los labios que abren la vagina se vuelven más delgados. Estos se empiezan a atrofiar y se retraen ligeramente, lo mismo que el pubis.
l) El vello púbico comienza a desaparecer.
m) Disminución general en la congestión genital durante la respuesta sexual.
n) No se sabe nada sobre la existencia de un posible descenso de la sensibilidad del clítoris. Parece por todos los estudios realizados que dicha sensibilidad es la misma que a otras edades.
ñ) El clítoris se reduce ligeramente, haciéndose más fácilmente irritable.
o) La excitación sexual se hace más lenta.
p) Disminución de la intensidad y frecuencia en las contracciones producidas por el orgasmo.

DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS Y MASCULINAS MÁS FRECUENTE EN LA VEJEZ

Las disfunciones sexuales son el conjunto de trastornos en los que causas psicológicas o fisiológicas dificultan al sujeto disfrutar satisfactoriamente de las relaciones sexuales.
LA IMPOTENCIA SEXUAL

La impotencia sexual se caracteriza por la imposibilidad de alcanzar o mantener una erección del pene como para llevar a cabo la penetración y realizar el coito.
Según el grado de impotencia ésta puede ser:

• Total o Primaria: cuando la falta de erección es completa.
• Parcial: cuando se produce una cierta erección, pero no suficiente para realizar el coito.

La impotencia primaria y total es muy rara y parece estar relacionada con causas orgánicas. Sin embargo, en el 80 ó 90% de los casos, la impotencia se debe a causas psicológicas.
Las causas más frecuentes de la impotencia sexual son:

• Orgánicas: las deficiencias hormonales, factores de tipo vascular, lesiones neurológicas (médula espinal), lesiones en el pene o en los testículos. También es algo normal que la impotencia sea producto de alguna enfermedad como la hipertensión, arteriosclerosis, diabetes mellitus, hipogonadismo o esclerosis múltiple. Por todo ello, es bastante normal que la impotencia aparezca con una mayor probabilidad en personas de edad avanzada.
• Psicológicas: la ansiedad y la preocupación excesiva por conseguir una erección adecuada suelen ser las causas psicológicas más frecuentes que producen impotencia.

También puede haber miedo o fobia sexual específica ante los genitales femeninos, ante el cuerpo de la mujer desnudo, miedo a dejar embarazada a la mujer o a enfermedades de transmisión sexual. También se puede dar la incapacidad de abandonarse a sus propios sentimientos eróticos.

En este sentido, una educación sexual inadecuada o la falta de información al respecto, es lo que pone la base para estas experiencias. Esta información incorrecta o ignorancia sobre el tema, es bastante común en nuestros mayores.

LA EYACULACIÓN RETARDADA Y LA FALTA DE EYACULACIÓN

Este trastorno de eyaculación es el más frecuente en la persona mayor, ya que para éste, con el paso del tiempo, es necesaria una mayor estimulación en la relación sexual. Otras alteraciones que se dan en edades avanzadas es la falta de eyaculación, que es la ausencia de expulsión de esperma, y también la eyaculación retrógrada, en la cual se da una obstrucción de la expulsión y no sale al exterior.
Las causas de estas alteraciones suelen ser:

• Orgánicas. Se deben a lesiones del sistema genitourinario, lesiones en el ganglio simpático lumbar, lesiones de las vías nerviosas vegetativas que llegan al pene, diabetes y problemas de acción de algunos fármacos.
• Psicológicas. Educación sexual inadecuada, experiencias traumáticas, hostilidad hacia la pareja, miedo al embarazo o a perder el control en la relación sexual, adopción del rol de “espectador”.

FALTA DE DESEO SEXUAL O DESEO SEXUAL INHIBIDO. (DSI)

El DSI se refiere a aquellas personas que no tienen apetito sexual o no se sienten atraídas por el sexo. Este desinterés por el sexo hace que el sujeto no busque la gratificación sexual, aunque se encuentre disponible.
El DSI aparece en una mayor proporción en las mujeres. Siendo bastante más probable que aparezca en personas de edad, por aquello de que está mal visto por la sociedad expresar sus necesidades sexuales.

VAGINISMO

El vaginismo es la contracción automática del tercio inferior de la vagina ante cualquier estimulación (entre ellas el contacto con el pene), reduciendo así la abertura vaginal.
En función de la intensidad de este reflejo y del grado de abertura de la vagina, puede verse afectada la penetración del pene y en consecuencia la posibilidad de realizar el coito.
Se estima que el vaginismo se da con una probabilidad entre el 10 y el 19% en la mujer.

COITO DOLOROSO EN LA MUJER

Es la aparición de dolor durante el coito, bien al principio, a lo largo o al final del acto sexual. El dolor puede ser en la parte externa, interna, en la región pélvica y en el abdomen. Su frecuencia en la población es de un 1 – 2%.

Se estima que en el 60 -70% de los casos, el problema del coito doloroso o dispareunia, se debe a causas psicológicas. También se consideran causas orgánicas como: deformaciones o trastornos de la vagina, del útero, de las trompas de Falopio o de los ovarios. Al igual que se puede deber a infecciones vaginales o del clítoris, enfermedades de la uretra y del ano, malformaciones o cicatrices, enfermedades de la pelvis, o incluso enfermedades más generales.

También puede influir cualquier estado físico que origine escasa lubricación o fármacos que afecten a éste.

COITO DOLOROSO EN EL HOMBRE

Su incidencia es muy escasa. Se refiere a dolor en la eyaculación, bien centrado en el pene, bien en los testículos o en los órganos internos. Lo más habitual es que se deba a infecciones en la uretra, vesículas seminales, glándula prostática o incluso de la vejiga urinaria.

FALTA DE ORGASMO O ANORGASMIA

La anorgasmia se refiere a la mujer que tiene dificultades para conseguir el orgasmo. Se distinguen los siguientes tipos:

• Anorgasmia primaria: Que no ha conseguido nunca tener un orgasmo.
• Anorgasmia secundaria: Que ha tenido alguna vez orgasmos, aunque ahora no puede tenerlos.
• Anorgasmia situacional: Mujeres que son incapaces de alcanzar el orgasmo en determinadas situaciones o condiciones.

La entrada LA SEXUALIDAD EN LAS PERSONAS MAYORES: LAS DISFUNCIONES SEXUALES (2º parte) se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

El rechazo de la “sexualidad geriátrica” parece formar parte de un estereotipo cultural muy difundido y que pretende que las personas de edad son consideradas feas, débiles, desgraciadas e impotentes”. A ello contribuyen en gran medida los medios de comunicación de masas, especialmente el cine y la publicidad que presentan exclusivamente como objeto de deseo a personas jóvenes, bellas y perfectas.

Los adultos que quieren resultar atractivos deben intentar aparentar menos edad de la que tienen, deben estar en permanente estado de rejuvenecimiento. “lo viejo se ha convertido en sinónimo de lo feo, caduco e inservible, un mundo bien distante de lo que representa la juventud con su belleza, su dinamismo y su competitividad. (…) Vivimos una época en la que impera la estética de la imagen como reclamo de buen gusto. Es sorprendente comprobar que avanzamos hacia una sociedad en la que disimular la edad que se tiene es una de las mayores preocupaciones.

Con estos valores nos socializamos por lo que ya desde la infancia consideramos que los mayores son personas sin atractivo y sin la capacidad física y energía necesarias para llevar a cabo actividades sexuales. Sin embargo, mantener vigente la sexualidad es posible y sano, e implica afecto, compañía, ganas de vivir, contacto físico, buenas relaciones con los demás, autoafirmación. Negarse, a partir de una determinada edad, a la riqueza sensitiva y emocional de las relaciones sexuales, es aceptar un prejuicio social que ensalza la juventud y que niega a los mayores la posibilidad de goce.

MITOS Y ESTEREOTIPOS SOBRE LA SEXUALIDAD EN EL MAYOR
Hoy por hoy, existen muchos prejuicios, mitos y tabúes sobre la sexualidad de los mayores, incluso compartidos por profesionales que tratan con ancianos. Es común asociar conceptos negativos y resulta difícil expresar una idea positiva sobre la sexualidad en la vejez.
Los mitos pasan de generación en generación por vía oral y así son recordados y aprendidos con mayor facilidad lo que garantiza su cohesión y asegura su supervivencia. La base de estos mitos populares es que siguen desexualizando al mayor.

Debemos erradicar de los jóvenes y no tan jóvenes los mitos y las falacias que dominan actualmente nuestras mentes. Persisten muchos miedos y equivocaciones y tampoco las actuales generaciones españolas han recibido una correcta educación sexual. Se sigue confundiendo la capacidad sexual en términos cuantitativos y de rendimiento y no en calidad y desarrollo de expresión de la persona sexuada.

Algunos de los esteriotipos más frecuentes son:

• La menopausia es el fin de la sexualidad

La menopausia no tiene por qué llevar asociada una disminución en la satisfacción sexual, ya que las consecuencias asociadas a la disminución en la producción de estrógeno que conlleva una serie de trastornos  pueden ser compensadas mediante un tratamiento apropiado. Si se produce una disminución real en la satisfacción sexual de las mujeres tras la menopausia esto se deberá con mayor frecuencia a las expectativas de poder mantenerlas que a los efectos físicos de la menopausia sobre el organismo. De hecho, algunas mujeres creen que disminuye su potencial de feminidad y de seducción.
Actualmente, se puede afirmar que la etapa menopáusica no debe ser motivo de preocupaciones para la mayoría de las mujeres, ya  que el deseo sexual no cesa y pueden seguir creciendo. Las relaciones sexuales pueden seguir siendo las mismas, y en ocasiones  mejores porque la mujer está liberada del miedo a un posible embarazo no deseado.

• El mito de la “Viuda alegre”

En muchas ocasiones una mujer mayor se considera “decente” si deja la sexualidad y no se interesa por el sexo cuando vive sola o ha enviudado. Sólo las mujeres frívolas se entregan a los placeres que ofrece la sexualidad a estas edades, cuando ya no se puede tener hijos, que era lo único que para muchos dignificaba el acto sexual. En las mujeres que envejecen, la falta de interés sexual es más bien una actitud defensiva contra las falsas creencias, que un efecto fisiológico.

• El mito del “Viejo Verde”

Los mayores ponen en duda la continuidad de sus relaciones sexuales porque la sociedad condena estas prácticas mediante chistes “Viejo verde con jovencita”, “Cada cosa a su edad”… Todo ello les obliga a ocultar esta dimensión tan importante de su personalidad por miedo al ridículo, al escándalo o al “que dirán” y también para no sentirse culpables de sus deseos.

La sociedad es muy cruel cuando clasifica a un anciano como “viejo verde” sólo porque mira con cierto deseo a una chica joven o le dice cualquier palabra provocativa.

• La emisión de esperma debilita y acelera la llegada de la vejez

Aunque esta creencia estuvo bastante extendida durante los siglos anteriores, ahora sabemos que es falsa. La emisión del esperma puede compararse con la pérdida de saliva cuando se escupe, y no produce efecto fisiológico alguno sobre ningún aspecto del funcionamiento humano.

• En la vejez se pierde el interés por el sexo

Es falso que a partir de los 50 años se pierda progresivamente el interés por el sexo. La actividad sexual suele mantenerse estable y satisfactoria en quien la venía manteniendo antes, aunque pueda disminuir algo la frecuencia del coito, una de sus manifestaciones. La capacidad de mantener durante muchos años más la actividad sexualidad depende sólo de dos factores: la salud física y mental, y la existencia de una pareja activa e interesada también en el sexo.

• La sexualidad se va agotando con el paso de los años

El potencial sexual es más vivo y vital cuanto más se ejercita. La regularidad de las relaciones sexuales constituye el mejor medio de conservar la potencia sexual hasta una edad avanzada. Se recomienda a los hombres y mujeres que prosigan regularmente la actividad sexual del tipo que sea porque es una de las mejores maneras de mantener viva esa dimensión en el ser humano. Cuanto más rica ha sido la sexualidad en las edades anteriores, mayores probabilidades hay de que la sexualidad adulta sea vivida hasta la edad avanzada.

•  La única forma satisfactoria y aceptable de mantener relaciones sexuales es por medio del coito, culminando en el orgasmo 

El coito forma parte del sexo, pero no tiene por qué ser el centro de toda actividad sexual. El anciano puede cubrir sus necesidades emocionales; tocar y ser tocado, abrazar y ser abrazado… por actividades sexuales que no siempre conducen al coito. La persona mayor debe encontrar los medios para satisfacer su necesidad sexual.

Hacer del orgasmo una meta es tan incorrecto como hacer del coito el centro. La sexualidad es placentera con orgasmo y sin él. La preocupación por lograrlo como algo imprescindible crea grandes tensiones.

•  Lo ideal es una sexualidad fogosa y apasionada

Uno de los estereotipos es la monotonía y el aburrimiento, sea porque ya se ha descubierto todo, sea porque se ha  perdido la fogosidad de antaño. No es la edad lo que genera monotonía o desinterés sexual, sino el permanecer atados, entre otras cosas, a un único clima erótico, negándonos, en consecuencia, la posibilidad de acceder a un placer igualmente intenso, en un clima de calma y serenidad.

• Se acepta que los hombres mayores busquen a mujeres más jóvenes como pareja sexual, pero resulta ridículo que mujeres mayores tengan relaciones sexuales con hombres más jóvenes

Socialmente es compartido el estereotipo de que las mujeres mayores no son ni sexualmente activas ni atractivas físicamente para los demás; por eso, los hombres suelen escoger para sus relaciones sexuales esporádicas o como pareja estable a mujeres jóvenes o con aspecto joven. Esto se debe a que la mujer ha sido considerada un objeto sexual pasivo para satisfacer las necesidades del hombre, y a que al envejecer, como la mujer se presupone que no tiene deseos sexuales, el hombre busca alguien nuevo y más joven.

La sociedad espera que la mujer tenga una imagen atractiva y joven para resultar deseable sexualmente a alguien. Estos estereotipos sobre la sexualidad femenina hacen que sea difícil que las mujeres mayores acepten plenamente su sexualidad.

• El único motivo que mueve a los ancianos a interesarse sexualmente por otra persona es el deseo de no estar solos

 La sexualidad tiene muchas ventajas para las personas mayores, ya que les permite expresar pasión, afecto, admiración, lealtad y otras emociones positivas, muy necesarias para esta etapa de la vida. Pero esto no significa que la sexualidad se limite a cubrir la necesidad de no estar solos, ya que implica otros muchos aspectos de la personalidad humana, necesidades, sentimientos, deseos, expectativas, etc.

• Los ancianos no se masturban. Y los que lo hacen son unos desviados

 La masturbación en la vejez se vive con más angustia y culpabilidad que en otras etapas de la vida, ya que además de la retahíla de prejuicios sociales al respecto, los mayores se sienten tremendamente ridículos y avergonzados por realizar una actividad sexual que consideran “infantil”.

La masturbación, en sí misma, no sólo nunca es mala o perjudicial, sino que existe una relación “inversamente proporcional” entre la existencia de disfunciones sexuales y el conocimiento aceptado del placer sexual que uno mismo se puede proporcionar.
 

• Las personas mayores son tan frágiles físicamente que la actividad sexual podría dañar su salud

Algunos de los mitos sexuales de nuestra cultura están motivados por el miedo a la muerte y a la enfermedad. El estereotipo plantea que si eres viejo, estás acabado y todo exceso te conducirá a la muerte. La vida sexual es un exceso, por lo tanto, es perjudicial para la salud a ciertas edades.

Muchos hombres y mujeres mayores creen que la actividad sexual puede perjudicar su salud. Ésta, es una de las ideas que más abundan en el grupo de personas mayores cuando piensan en la vivencia de la sexualidad.

La sexualidad fortalece la salud física y psíquica junto con un deporte equilibrado y una comida sana. Además, es curativa y alivia dolores provocados por otras dolencias. Los ancianos sexualmente activos, consumen menos sedantes, antidepresivos y medicamentos. Los estudiosos afirman que las relaciones sexuales alargan la vida, la hacen más agradable y al mismo tiempo fortalecen el yo y la autoestima de uno mismo.

• Los mayores que sufren enfermedades dejan de tener actividad sexual

La sexualidad como estamos viendo parece estar relacionada con la juventud, la belleza y la salud; pensamos que si falta alguna de estas cosas la relación sexual no se llevará a cabo. Podemos pensar que la presencia de alguna enfermedad puede dificultar la práctica sexual. Es cierto que determinadas enfermedades pueden limitarnos en posturas y comportamientos de la relación sexual. Pero esto no tiene necesariamente que ser así, ya que se pueden buscar nuevas posturas, actividades y momentos del día en los que el dolor disminuya y nos sintamos más cómodos en la relación sexual.

•  Los ancianos no tienen necesidades, deseos ni intereses

Los mayores tienen deseos y necesidades sexuales al igual que los jóvenes y los adultos. Son seres sexuales en todas las etapas de su vida y seguirán siéndolo hasta la muerte. Aunque haya cambios, las personas mayores desean la intimidad y las caricias eróticas. Las personas mayores se desean como en años anteriores y ese deseo se transforma en expresión sexual de forma muy variada y rica.

La necesidad y la satisfacción sexual no desaparecen cuando envejecemos; lo que sucede es que a veces hay que reprimir los sentimientos de deseo porque no son aceptados por el mundo que nos rodea.

• El anciano no puede atraer a nadie por el hecho de ser anciano

El mundo consumista ha identificado la sexualidad con la belleza física. Esta falsa creencia fomenta en la persona longeva la idea equivocada de que el deseo sexual desaparece con la edad y hace del proceso de envejecimiento una etapa llena de ansiedades, angustias y malestares, produciendo como consecuencia el abandono de las formas de expresión sexual o todo tipo de disfunciones.

El miedo a no ser atractivos y deseados les hace incapaces de mantener relaciones sexuales completas y satisfactorias. Algunos adoptan una actitud casi obsesiva hacia la actividad sexual en un intento desesperado por demostrarse a sí mismos, que siguen siendo atractivos físicamente como en los años jóvenes de su vida.

La importancia del cuidado personal y del atractivo corporal como estimulantes del acto sexual no deben confundirse con la idea de que para gustar a la pareja es necesario contar con los atributos físicos de un joven, por lo tanto, no debe obsesionarnos hasta el punto de sentirnos culpables y asexuados si no se consigue el modelo de belleza que los medios de comunicación nos venden.

• La mayoría de los homosexuales mayores terminan solos y aislados

Los problemas que plantean los hombres homosexuales vienen dados más por el hecho de envejecer en sí que por la propia homosexualidad. Sin embargo, en algunos aspectos los homosexuales de más edad, poseen un bienestar psicológico mayor que los jóvenes; en realidad les preocupa menos manifestar su homosexualidad, poseen un autoconcepto más estable y se adaptan mejor a su situación social.

Además, muchos homosexuales tienen relaciones duraderas y solamente (como en los heterosexuales) para los que no han sabido crearse este tipo de relación habrá más posibilidad de que existan sentimientos de soledad y tristeza. También podrá darse entre los homosexuales que han perdido su pareja, ya que les puede resultar más difícil encontrar una nueva pareja estable, porque pueden sentirse aislados socialmente. En cualquier caso, se da más en gays que en lesbianas porque ellos valoran más el atractivo juvenil y tienen una menor esperanza de vida, y ellas están mejor aceptadas por las jóvenes de su círculo social y se preocupan menos por el envejecimiento físico.

LEER TAMBIÉN LA SEGUNDA PARTE SOBRE SEXUALIDAD EN PERSONAS MAYORES

La entrada LA SEXUALIDAD EN LAS PERSONAS MAYORES: MITOS Y ESTERIOTIPOS (1º parte) se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

 
 
¿CON QUÉ FRECUENCIA OCURRE?
Es un trastorno más frecuente en niños que en niñas antes de la adolescencia, (ya que en ella, los porcentajes de jóvenes afectados se dan por igual en ambos sexos) y su prevalencia oscila entre el 2 y 16% de la población infanto- juvenil.
 
¿POR QUÉ OCURRE?
 
Existen diversos modelos que pretender explicar los problemas de conducta  en la infancia. Posiblemente el más importante es el de Patterson (1982) según el cual el papel de las interacciones inadecuadas entre padres y niño, explicarían la aparición y mantenimiento de las conductas disruptivas del menor.
Según el modelo de Patterson, la conducta coercitiva de un miembro de la familia es reforzada cuando tiene consecuencia la desaparición de un estimulo aversivo que ha sido aplicado por otro miembro de la familia.
Es  decir, son los factores de aprendizaje los determinantes de la ocurrencia de la conducta.
Otros autores como Moreno y Revuelta (2002) defiende otros factores como:

1. Características propias de los padres: dar órdenes e instrucciones, habilidades de comunicación, pautas para establecer disciplina, etc.
2. Características propias del niño: mayor o menor reactividad ante los estímulos, mayor o menor actividad motora, sesgos cognitivos, etc.
3. Características propias de la interacción: problemas familiares, problemas de pareja estilos de comunicación, etc.
4. Situaciones problemáticas externas a la familia: problemas económicos, laborales, de ajuste social de los padres, etc.

 
Y por último el modelo de Barkley  (Portugal y Arauxo, 2004) añade 4 factores  más como:

1. Las prácticas de crianza por parte de los padres
2. Características del niño o adolescente
3. Características de los padres
4. Factores contextuales

 
 
¿QUÉ SE DEBE EVALUAR ANTES DE INTERVENIR?
 
La desobediencia y la agresividad son conductas que surgen en la interacción entre el niño y las figuras de autoridad (hipótesis de la coerción), de modo que para trabajar sobre ella es necesario evaluar e intervenir en la conducta de los padres y educadores. Por ello  el tratamiento se realiza paralelamente con el niño y con los padres o responsables del niño.
Lo primero que tenemos que hacer es describir la conducta con claridad y exactitud, concretando exactamente lo que pasó. No hablamos del niño “agresivo e inmaduro” sino de que es un niño que empuja y tira a su hermano cada vez que éste le quita la pelota.
No debemos caer en apreciaciones generales como la mencionada, u otras comunes como  es un niño “malo”, “egoísta”  etc. Son apreciaciones injustas e inexactas y  por supuesto muy poco eficaces para cambiar la conducta. Por ello, antes de actuar es fundamental OBSERVAR LAS CONDUCTAS del niño y registrar su frecuencia, intensidad y duración. Esto significa que tenemos que anotar cuántas veces, cuánto tiempo, dónde ocurre, cuándo ocurre y qué ocurre después.
 
Para evaluar  los problemas de conducta  se utilizan las siguientes técnicas:

1. Entrevista clínica
2. Registros
3. Observación directa de las situaciones conflictivas
4. Cuestionarios y escalas:

• Escala de Apreciación de conductas en niños. Formulario para el profesor de Achenban y edelbrock (1981)
• Inventario de  Eyberg de conducta en niños para padres (Eyberg y Ross 1981)
• Batería de Socialización (Silva y Martorll, 1983)

• Sistema de Evaluación de la Conducta de Niños y Adolescentes  de Reynolds y R.  Kamphaus

 
 
¿QUÉ SE DEBE HACER?
Son muchas las cosas que tienen que aprender padres y educadores para manejar las conductas disruptivas de los niños. Entre las más eficaces está aprender a saber dar atención positiva al niño. Es decir, deben saber reforzar las conductas adecuadas sin añadir reproches o comentarios sobre la conducta inadecuada.
Tienen que aprender a ignorar las conductas inadecuadas y reforzar la conducta contrarias a estas.
Son muy prácticos el programa de economía de fichas o los contratos conductuales.
También es necesario que  los padres sepan  dar órdenes de forma eficaz. Para ello los consejos más prácticos son:

• 1. No dar la orden como pregunta o favor
• 2. No más de una orden a la vez
• 3. Asegurarse de que el niño está atendiendo
• 4. Reducir toda distracción antes de dar la orden
• 5. No dar la orden a distancia
• 6. Pedir al niño que repita la orden

 
Es fundamental que paralelamente  los educadores sepan como sancionar las malas conductas  de forma constructiva. O sea, si sancionamos, el castigo debe ser inmediato a la conducta negativa,  además de corto y acertado. Las amenazas constantes y repetitivas, tan frecuente en los padres antes de castigar, no sirven para persuadir al niño abandonar su conducta y además en muchos casos supone una fuente de refuerzo y no de castigo.
 
También se puede utilizar técnicas como tiempo fuera o coste de respuesta. Es muy eficaz la economía de fichas
En cuanto a la intervención con el niño, en muchos casos cuando el niño es pequeño (menos de 7 años) y no hay asociados otro tipo de problemas psicológicos como, depresión, ansiedad, problemas de habilidades Sociales, dificultades para el  manejo de lra y la rabia, etc.se trabaja principalmente con los responsables de la educación del niño: padres y profesores. No obstante, en la mayoría de los casos se trabaja también con el niño para enseñarles estrategias que le permitan controlar su conducta impulsiva y los problemas clínicos que aparezcan asociados.
 
 
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Caballo V. (2005). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos. Estrategias de evaluación, problemas infantiles y trastornos de ansiedad. Madrid Pirámide
Giménez, M. (2006) Los niños vienen sin manual de instrucciones: técnicas de una superniñera para educar a tu hijo. Madrid Santillana Ediciones Generales
Herber,M. (2002). Padres e hijo. Problemas cotidianos en la infancia. Madrid Pirámide
Larroy, C. y Puente, M.L. (1995) El niño desobediente. Estrategias para su control. Colección Ojos Solares. Madrid Pirámide
Maciá Anton, D. (2007) Problemas cotidianos de conducta en la infancia. Intervención psicológica en el ámbito clínico y familiar. Colección Ojos Solares Madrid Pirámide
Larroy García, C. (2010) Mi hijo no obedece. Soluciones realistas para padres desorientados. Colección Ojos Solares .Madrid Pirámide
Ramos, Paul, R. y Torres Cardona, L. (2012). Niños desobedientes, padres desesperados: el método par que tu hijo te haga caso a la primera. Madrid Santillana
Forehand, Rex y long, N. (2011). El niño rebelde. Madrid ediciones Medici. SA
 
 
 

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• Cuando se evalúa cómo duerme la persona se tiene en cuenta  el tiempo que tarda en dormir, la edad de la persona y  sus patrones de sueño, el nivel de actividad durante la vigilia, el tiempo total que duerme, etc.
• Cuando la evaluación es cuándo duerme se refiere a la localización del sueño en el periodo de 24 horas. Cuando se acuesta y se levanta el individuo
• Al evaluar dónde duerme, nos referimos al ambiente físico donde duerme y los factores que pueden facilitar o perjudicar un sueño adecuado: temperatura ambiental, ruido, luz humedad, altitud, cama, etc.
• Y a la hora de conocer qué hace para dormir debe evaluar el consumo de psicofármacos, alcohol, cafeína, permanencia en la cama despierto, actividades que realiza antes de acostarse, etc.

Las principales técnicas de evaluación son: la entrevista, los registros o diarios del sueño, las técnicas de auto-informes y las técnicas psicofisiológicas.

TRATAMIENTO
Las principales técnicas de tratamiento psicológico del sueño son: Relajación,  Técnicas de Biofeeback,  Intención Paradójica,  Cronoterapia,  Control de Estímulos y Reducción del Tiempo en Cama
 
1) Relajación
 
Es de las técnicas más utilizadas y más efectiva en el tratamiento de los trastornos del sueño. La relajación que se realiza es la progresiva de Jabcoson.
 
 

2.Técnicas de Biofeedback

 
Estas técnicas consisten en dar información a la persona que sufre trastornos del sueño de una determina respuesta fisiológica, de forma que aprenda a modificarla cuando esa respuesta aparece. El más frecuente utilizado en el tratamiento de los trastornos del sueño es el biofeeback electromiográfico,( EMG) que da información al paciente sobre el nivel de relajación de sus músculos. De esta forma, la persona puede aprender a relajar el grupo de músculos del que recibe información, de forma que sabe si las estrategias que esta poniendo en práctica son eficaces o no.
 
Como se puede ver,  las técnicas de Biofeedback pretenden conseguir el mismo objetivo que la relajación: que la persona se relaje a través de un dispositivo electrónico que permite que el paciente obtenga información directa sobre el grado de relajación que está alcanzado.
3. Intención Paradójica
 
Este tipo de técnica se utiliza cuando los pacientes tienen pensamientos incompatibles con el sueño. Hay personas que después de una  o varias noches sin poder dormir o durmiendo mal comienza a desarrollar una ansiedad anticipatoria ante la incapacidad de dormir.  De tal forma, que esta ansiedad por no conseguir dormir se convierte en la fuente principal del trastorno. La intención paradójica pretende eliminar esta ansiedad  planteando que el sujeto realiza aquello que tanto teme: que intente permanecer toda la noche despierto. De  esta forma la preocupación y la “ansiedad por no quedarse dormido  comienzan a disminuir.
4. Cronoterapia
 
Esta técnica se utiliza para los trastornos del sueño que se producen por una alteración en el ritmo circadiano como por ejemplo el síndrome de retaso del sueño y el síndrome de adelanto del sueño. El objetivo es volver a sincronizar el ritmo normal de la vigilia- sueño con respecto al horario estándar. Es decir, con la cronoterapia se pretende  “retrasar el reloj biológico”. Se pretende retasarlo porque se ha demostrado que para la mayoría de las personas es más fácil retrasar el reloj biológico  que adelantarlo.
El objetivo principal es que el sujeto duerma antes de la hora en que lo hace habitualmente, por ello se realiza un retraso progresivo, en el que cada día se acostará más tarde hasta conseguir dar la vuelta al reloj y lograr un sincronización.
El programa tiene varias fases que pueden durar entre uno y tres días. En cada una de ellas, se irá retrasando tres horas de la hora de referencia en la que el sujeto se acuesta, hasta   alcanzar la hora a la que el paciente le gustaría  dormirse.
 
5. Control de Estímulos
 
El tratamiento tiene como objetivo restablecer la habituación como un estímulo que induzca al sueño, eliminando todas las conductas incompatibles con el dormir y que hagan recordar otras actividades. Con ello, se pretende asociar la conducta con señales relacionadas con el sueño. Por ejemplo, la cama, el dormitorio y la hora de dormir, en vez de que se asocien a conductas que dificultan el sueño: cama con jugar, comer. etc.

• Reglas para implantar la técnica de Control de Estímulo

 
1)   Establecer un conjunto de hábitos que indiquen la proximidad de la hora de dormir como cerrar puerta, apagar las luces, lavarse los dientes, etc. Hay que hacer estas actividades cada noche y en el mismo orden
2)   Utilizar la cama nada más que para dormir. No comer, ni leer, ni ver la T. V., etc. excepto cuando alguna de estas actividades favorezcan el sueño.
3)   Acostarse solo cuando se tenga sueño
4)   Si no consigue dormirse en 15 minutos, debe levantarse y realizar alguna actividad tranquila fuera del dormitorio hasta que le entre sueño
5)   Si aun así con consigue dormir debe repetir la regla anterior
6)   No dormir la siesta y levantarse a la misma hora cada día, independientemente del tiempo que haya dormido.
 
6. Reducción del Tiempo en Cama
 
Es una de las técnicas más eficaces en el tratamiento de los diversos tipos de insomnio. Consiste en ir reduciendo paulatinamente la permanencia en la cama, para de esta forma incrementar la eficacia del sueño. Se pretende ajustar la permanencia en la cama con la necesidad de sueño. Para ello,  se calcula la eficacia del sueño diario   (Tiempo de sueño estimado/ tiempo pasado en la cama x 100). Este valor sirve de base para los cambios en el ciclo del sueño.
Cuando la eficacia media de sueño a lo largo de 5 días es mayor a un 90% entonces se aumenta 15 minutos el tiempo que la persona pasa en la cama. Si es menor a un 85% se la disminución en el tiempo en cama se mantiene hasta por lo menos 10 días después de haber empezado el tratamiento o 10 días después de cualquier cambio en el ciclo de sueño.
Si la eficacia media está comprendida entre 85 y el 90% entonces el tiempo de permanencia en la cama no se altera, puesto que es adecuado. Aunque en estos casos se recomienda no dormir la siesta ni acostarse en cualquier momento que no sea la noche.

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Comienza a los 30 minutos. En esta fase aparecen unas ondas lentas y de gran amplitud (ondas delta) .También se produce un descenso de la temperatura corporal y de la presión arterial y la respiración y la tasa cardiaca son más lentas. Es difícil despertar a la persona.
Fase IV: Sueño Muy Profundo
Comienza unos minutos después de la anterior. Se caracteriza por la presencia de ondas Theta, más lentas y de voltaje más elevado y también delta. La relajación muscular es total y es extraño que se produzcan movimientos. Si una persona se despierta en esta fase no recordará nada y presentará desorientación espacio-temporal y confusión mental
Fase V – Fase R.E.M.: Sueño paradójico

Se llama paradójico porque mientras el registro de la actividad cerebral es similar a la vigilia, el tono muscular se reduce al mínimo. Aparecen unos movimientos rápidos en los ojos de arriba a abajo y de derecha a izquierda ( Rapid Eve Movement) que duran décimas de segundos. Las funciones vitales como la respiración, la presión sanguínea, etc. es irregulares. En la mayoría de los casos es precedida por una erección del pene o excitación del clítoris. Es más difícil despertar a la persona que en las fases anteriores.
2. CAMBIOS DEL SUEÑO ASOCIADOS CON EL ENVEJECIMIENTO NORMAL
Con la edad se produce un cambio en la arquitectura del sueño, es decir, el envejecimiento tiene una serie de efectos sobre el sueño,  haciendo que tanto la calidad como la cantidad de las horas que duerme el mayor se modifique. Se producen los siguientes cambios:
–       Aumento del tiempo de latencia antes e iniciar el sueño
–       Disminución de la cantidad de sueño profundo (fase III  y IV) y aumento del sueño ligero (fase I y II)
–       Sueño fragmentado: aumenta la frecuencia y duración del micro y macro-despertares nocturnos, y del tiempo de vigilia nocturno
–       Dificultad para reiniciar el sueño tras un despertar nocturno
–       Frecuentes adormecimientos diurnos
–       Tendencia a la  somnolencia en el atardecer y al despertar precoz
–       Aumento de la frecuencia de quejas relativas al sueño
–       Menor tolerancia a los efectos nocivos de una noche de insomnio
–       Aumento del número de cambios de postura y de actividades apneicas
–       disminución del umbral para despertarse con estímulos auditivos
–       No hay evidencia de que la cantidad de sueño necesario disminuya con la edad
–       Disminución del tiempo de sueño nocturno, pero el total de horas dormidas nocturno, pero el total de horas dormidas puede ser el mismo.
–       Reducción de la amplitud y desincronización de ritmos circadianos.
Debemos destacar que aunque estas son características del sueño en las personas mayores, no se dan en todas ellas, ya que depende de cada persona, es decir, debemos tener en cuenta el rango de diferencias individuales.
3. TRASTORNOS DEL SUEÑO
3.1. Causas De Los Trastornos De Sueño En Los Mayores
Los trastornos del sueño podrían ser el resultado de una serie de factores que incluyen cambios evolutivos asociados  con el  envejecimiento, a la patología física, la medicación, el alcohol, la cafeína, la nicotina, el estrés, la ansiedad, la depresión, la inactividad, factores ambientales del sueño, malos hábitos del sueño, etc. Es decir, se necesita una valoración completa de todas estas  variables para poder realizar una intervención.
3.1.1. Alteraciones somáticas

Existen diferentes enfermedades físicas que pueden alterar  el sueño como consecuencia de la sensación de malestar. Por ejemplo, un dolor de espalda, dolor gástrico de una úlcera o cardíaco, incontinencia urinaria, asma, y arritmias. También el sentir dolor especialmente el asociado a la artritis, o padecimiento de la diabetes son causas de los trastornos del sueño más frecuentes en los mayores.
3.1.2. Psicopatologías

Los trastornos psicológicos directamente relacionados con los trastornos del sueño son la depresión y ansiedad. Se ha demostrado que existe una relación entre depresión, sueño y envejecimiento. Los pacientes mayores deprimidos muestran alteraciones en el sueño siendo algunos de estos hallazgos tendencias del envejecimiento normal: Despertar matutino precoz, despertares nocturnos repetitivos, disminución del sueño delta, etc.
Pero además de trastornos del sueño, la depresión en el mayor presenta otros síntomas como retraimiento, quejas somáticas, trastornos en la conducta alimenticia, dificultad para mantener la atención, etc. Por ello, es importante determinar si el insomnio es un síntoma de la depresión y de la ansiedad o por si el contrario es el trastorno del sueño los responsables de síntomas depresivos y ansiosos. En los casos, en los que los trastornos psicológicos acompañan a los del sueño de debería realizar una intervención por separado a cada uno de los problemas
3.1.3. Falta de actividad

Un problema importante en los mayores es la forma de vida tan inactiva. Esto es especialmente destacable en los mayores institucionalizados, en los que la falta de actividad física, la no salida al aire libre y la realización de las largas siestas durante el día,  hacen más probable la aparición de trastornos del sueño. No es extraño encontrar en mayores institucionalizados el llamado “síndrome de retraso de la fase de sueño”, que consiste en la incapacidad de dormir hasta el amanecer, por lo que el despertar ocurre a medio día o a primeras horas de la tarde. Y en contrapartida también se puede detectar el “síndrome de adelanto de la fase de sueño”, que se debe a la tendencia del mayor a irse a la cama y levantarse más temprano, de forma que puede genera a cansancio al día siguiente.
El ejercicio físico practicado en su justa medida es la mejor prevención para los trastornos del sueño (Buela-Casal, 1999) .La práctica regular de ejercicio no sólo facilita la conciliación del sueño sino que además lo hace más profundo. En las personas mayores es necesario evitar los deportes que se practican de forma irregular y que suponen mucho esfuerzo como por ejemplo el tenis, el fútbol o levantamiento de pesas,  mientras y si son aconsejables los deportes que suponen un esfuerzo moderado y continuado como la natación, pasear, nadar, etc.
Para que el ejercicio físico tenga efectos positivos sobre el sueño se debe realizar durante la mañana o por la tarde, pero nunca antes de acostarse, pues en esos caso consigue el efecto contrario. Además es importante que el ejercicio físico se vaya aumentando de forma progresiva hasta alcanzar el nivel adecuado a las características de cada persona.
3.1.4. Consumo de Alcohol, cafeína y nicotina
El alcohol consumido antes de acostarse provoca alteraciones del sueño, lo hace menos profundo y se incrementa en número de veces que se despierta por la noche. Más se acentúa toda la sintomatología negativa del alcohol en los mayores, puesto que presentan una menor tolerancia al alcohol que las personas más jóvenes, lo que supone que las toxinas permanecen en el organismo durante más tiempo.
Los efectos de la nicotina y cafeína sobre el sueño son similares. En ambos casos se produce un incremento de la presión sanguínea y estimula al sistema nervioso, por lo que tiene efectos contraproducentes para el sueño, generando un sueño más ligero y más fragmentado.  Puesto que la nicotina tiene una vida media de unas 6 horas, las personas mayores pueden continuar sufriendo sus efectos durante más tiempo, (menor tolerancia), por lo que sería aconsejable reducir o eliminar el consumo de estas sustancias por la tarde y noche.
3.1.5. Inadecuados hábitos de sueño
Un aspecto importante para la aparición y mantenimiento de los trastornos del sueño es la inadecuada higiene del sueño. Por ejemplo, el permanecer más tiempo del necesario en la cama y utilizar la cama para otras actividades diferentes como ver la TV. , Comer, jugar etc., el  acostarse y levantarse cada día a una hora diferente, dormir con una temperatura excesivamente alta, tomar chocolate antes de acostarse o cenar abundantemente, auto-medicarse, etc. Es necesario modificar todos estos hábitos si deseamos eliminar el problema.
3.1.6. Factores ambientales
Existen determinados factores ambientales como el ruido, la luz, la temperatura, el tamaño de la cama, el tipo de colchón etc. que puede influir negativamente en el sueño. Se ha demostrado que cuando hay una temperatura excesiva (por encima de los 24º) se deteriora la calidad del sueño, produciéndose una disminución de las ondas lentas y del sueño paradójico, así como un incremento de los movimientos durante el sueño. Se considera que la temperatura adecuada está entre los 18-22º. También una cama excesivamente pequeña y un colchón muy duro no facilitan el sueño.
2) Clasificación De Los Trastornos Del Sueño

Existen muchas clasificaciones del sueño que agrupan los diferentes trastornos en función de diferentes criterios: la causa, la sintomatología, su relación con otros trastornos, etc. Nosotros presentaremos la del D.S.M. IV  y la defendida por Asociación Americana de Trastornos del Sueño   ( Buela-Casal 1999).
Según la clasificación de la Asociación Americana de los trastornos del sueño se dividen en:
1) Disomnias
Incluye trastornos de iniciación y mantenimiento del sueño, los trastornos de somnolencia excesiva y los trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano.
a)    Trastornos Intrínsecos del Sueño.
Se originan en el interior del cuerpo, o sea aquellos trastornos físicos o psicológicos producidos por un trastorno primario del sueño. Se incluye la apnea del sueño y el síndrome de piernas inquietas
b)   Trastornos Extrínsecos del Sueño.
Son los trastornos generados por causas externas al propio organismo. Trastornos              provocados por unos hábitos inadecuados.
c)    trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano
Los relacionados con el tiempo total de sueño durante las 24 horas. Se incluye el   síndrome del retraso del sueño, el síndrome de adelanto del sueño, el Jet-lang, los trastornos por rotación de turnos
2) Parasomnias.
Son trastornos de la actividad y del estado de transición al sueño. Estos trastornos interrumpen el proceso de sueño pero no son trastornos primarios, ni del estado de sueño ni del de vigilia
a)    Trastornos del Despertar.
Se incluyen la confusión al despertar, el sonambulismo y los terrores nocturnos
b)   Trastornos de la Transición de vigilia-sueño
Están los calambres nocturnos  y el somniloquio
c)    Parasomnias relacionadas con el Sueño Paradójico
Son las pesadillas
3) Trastornos asociados con alteraciones médicas o psiquiátricas

4. Trastornos sobre los que no se tiene información suficiente para considerarlos trastornos del sueño
4. TRASTORNOS DEL SUEÑO MÁS FRECUENTES EN LA EDAD AVANZADA

4.1. Insomnio
El trastorno del sueño más frecuente en los mayores es el insomnio, entre un 16 y 38,4% de los mayores tienen problemas de este tipo (Mainar, 1998).El insomnio es un trastorno que aumenta con la edad y es más frecuente en las mujeres, aunque existe una tendencia a igualarse con los hombres en edades muy avanzadas.
Según el D.S.M.IV es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o falta de sueño reparador, durante al menos un mes, que provoque malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Existen diferentes tipos de insomnio: transitorio, persistente, relacionado por el consumo de drogas, etc.
Se ha encontrado relación entre el insomnio en mayores y enfermedades psiquiátricas, especialmente con la depresión, demencia y ansiedad, también con síntomas aislados como falta de atención y  concentración, fatiga diurna y desinterés.
Los factores de riesgo más importantes en los mayores para sufrir insomnio son:
1)   Inadecuada higiene del sueño
2)   Enfermedades médicas y molestias derivadas de problemas médicos
3)   Demencia
4)   Trastornos afectivos, depresión y ansiedad
5)   Consumo de medicamentos y sustancias químicas
6)   Problemas sociales
7)   Problemas ambientales y dificultades de adaptación
8)   Trastornos primarios del sueño
4.2. Síndrome de apnea del sueño

Es una interrupción de la respiración con una duración de 10 segundos o más, se considera patológico cuando se producen más de 30 apneas en 7 horas de sueño continuo o más de 5 apneas en una hora de sueño. En la persona mayor se diagnostica como patológico cuando hay más de 10 apneas en una hora de sueño.
La prevalencia de este trastorno se incrementa con la edad y es más frecuente en los hombres. Entre un  30 y un 50% de los mayores normales tienen 20 o más episodios apneicos durante la noche, siendo dichos episodios provocados por el uso de antidepresivos y alcohol.
La apnea provoca un sueño fragmentado, un mayor número de despertares durante la noche, cansancio diurno exagerado, cefaleas, náuseas matutinas, somnolencia diurna, sequedad de boca al despertar, deterioro en el funcionamiento y capacidad intelectual, depresión, ronquidos etc.
4.3. Síndrome de Piernas inquietas

Aparece en un 5% de la población anciana. Este síndrome se caracteriza por una sensación de incomodidad (hormigueo, quemazón) en las piernas durante periodos de reposo, cuando está sentado o tendido. Las sensaciones no son dolorosas y suelen  disminuir o desaparecer con el movimiento. Es frecuente que aparezcan durante las últimas horas de la tarde o de la noche y sobre todo antes de comenzar a dormir. No obstante y a pesar de la incomodidad, normalmente las personas que sufren este síndrome pueden  conseguir dormir y hacerlo durante varia horas.
4.4. Movimientos periódicos de las piernas (mioclonus nocturno)

Se produce por la aparición periódica durante el sueño de contracciones musculares en las piernas. Las contracciones se inician cuando la persona esta dormida y normalmente no suelen ser conscientes de dichos espasmos. Se producen cada 20 a 40 segundos y tienen una duración de entre 0´5 y 5 segundos.
Este trastorno está relacionado con la edad y es más frecuente en los varones, se cree que afecta a un 34% de personas mayores de 60 años. También se le asocia a otros problemas físicos como los vasculares, neurológicos y metabólicos.
Su relación con el sueño es clara, los movimientos provocan el despertar, y esto puede ocurrir durante toda la noche, por lo que al día siguiente la persona muestra somnolencia. La frecuencia de los movimientos varía de un paciente a otro.

4.5. Síndrome del retraso del sueño

Este tipo de trastornos está determinado por las modificaciones en el ritmo circadiano. Es decir, al igual que otras funciones del organismo, el sueño también sigue un ritmo biológico, en los que hay periodos más óptimos para dormir y estar despierto.  Los trastornos en el ciclo circadiano son más destacables y frecuentes en los mayores porque con el envejecimiento se pierde parte de la capacidad para adaptarse a los cambios de horario.
El síndrome de retraso del sueño se caracteriza porque el sueño se presenta más tarde con relación al horario normal de ir a la cama (según el horario estándar). De esta forma cuando el sujeto se acuesta, no está preparado fisiológicamente para dormir.  Lo que hace que se duerma más tarde y se levante también más tarde o bien reduzca el número de horas de sueño incrementa así la sensación de cansancio durante el día.
4.6. Síndrome del adelanto del sueño

Este tipo de síndrome es el opuesto al anterior. En él existe una tendencia a levantarse temprano y acostarse pronto, puesto que la somnolencia comienza a aparecer  en las últimas horas de la tarde. Si  las personas que tienen este trastorno están despiertas durante la noche se siente cada vez más cansados y somnolientes.
4.7. Somnolencia Postraumática

Se caracteriza por una gran somnolencia y por episodios de sueño diurno que aparece como resultado de una lesión en el sistema nervioso central. Esta somnolencia se está relacionada con otros síntomas como dolor de cabeza, fatiga, problemas de memoria y dificultades para concentrarse. La somnolencia es más intensa al inicio de la lesión, disminuye progresivamente con el tiempo. No obstante, es posible una leve somnolencia y quejas sobre el sueño después de más de un año de la lesión
Mas adelante publicaremos la segunda parte del artículo: Evaluación y Tratamiento.

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