Entrevista al psicólogo Manuel Morillas sobre el Trastorno Hipocondriaco

Aquí puedes escuchar la emisión del día 1 de Noviembre de 2013 en la Cope con el doctor Esteban Pérez Almeida:

Esteban: … sí que vamos a hablar esta noche de los hipocondriacos y la hipocondría, y es que efectivamente, no es una patología baladí, no es algo que sea excepcional, no sería de esas enfermedades (por etiquetarla así) raras sino que es algo bastante frecuente y que, quizás ultimamente, […] se vea más. Está al otro lado del hilo telefónico […] el doctor Morillas Urda, muy buenas noches Manuel.
Manuel: Hola, buenas noches. ¿Qué tal?

Esteban: Muy bien. El doctor Morillas Urda es psicólogo clínico y miembro del departamento de asistencia psicológica en la edad adulta de Cinteco. ¿Lo he dicho bien?
Manuel: Sí, lo ha dicho Ud. muy bien.
Esteban: Bien, pues vamos a centrarnos en […] la hipocondría y en los hipocondriacos. ¿Qué es la hipocondría?
Manuel: Bueno, pues en principio la hipocondría es un trastorno donde (lo que fundamentalmente ocurre es que) el paciente está preocupado sobre ciertos síntomas físicos, y la preocupación aumenta en cuanto se hace una atribución de que esos síntomas están producidos por una enfermedad grave, con lo cual […] la ansiedad y el temor que provocan los síntomas hacen que el paciente esté permanentemente preocupado por ello.
Esteban: Un paciente que, por ejemplo, refleje esa hipocondría por malestar digestivo, que realmente el aparato digestivo es una de las cajas de resonancia que tiene nuestro organismo. Si lo va manifestando por ahí, ¿Llega un momento en donde el aparato digestivo puede enfermar de verdad?
Manuel: Bueno, como Ud. sabe hay muchos datos, como el propio estrés […] Es cierto que el sistema digestivo es un sistema que, desde lo vegetativo, está muy en conexión con todo lo emocional. Entonces hay datos clarísimos y es bien conocido, que efectivamente cuando la persistencia del estrés o de las preocupaciones o de la ansiedad hacen que el sistema digestivo esté hiperfuncionando pues es cierto que pueden aparecer problemas digestivos reales, como pueden ser úlceras […]
Esteban: ¿Está aumentando la hipocondría últimamente?
Manuel: […] en cuanto a datos estadísticos, sobre la población general, es un trastorno del que no tenemos demasiada información de la que nos podamos fiar. Es común, en la clínica y en los pacientes que acuden a consulta psiquiátrica y psicológica, que los pacientes tengan preocupaciones en torno a su sintomatología física. […] Ocurre con frecuencia. En la hipocondría […] lo que es específico, como decía antes, es atribuir los síntomas a una enfermedad grave. En pacientes, hicimos hace unos años sobre unos 500 pacientes […] en Cinteco, y la prevalencia en pacientes clínicos [quienes] estuviesen preocupados por la sintomatología física hipocondríaca era como de un 7%. Los datos que se conocen en población clínica [reflejan] que no se alcanza el 1% [del total], un 0,8 ó 1%, en pacientes que se ven en clínicas. Uno de los trastornos más frecuentes no es comparable con depresión, pero es un trastorno que también se da en depresión, con lo cual hay mucha mezcla de este trastorno con otros trastornos.
Esteban: Muy bien. Y cuando tenemos etiquetado al paciente como un paciente hipocondriaco, desde el punto de vista del apoyo psicológico, el tratamiento psicológico, ¿Cómo actuamos?
Manuel: En un primer momento, cuando el paciente hipocondriaco, que a veces ha pasado por muchísimos servicios de medicina, por muchas pruebas y exploraciones, es derivado al psicólogo clínico, lo primero que el psicólogo debe hacer con él es mostrarle que […] no le ocurre nada, como a veces puede ser tentado con un paciente hipocondriaco, sino mostrarle que tiene, no una enfermedad física, pero sí un trastorno de tipo psicológico o mental. Por lo tanto, no es que no le ocurra nada, sino que lo explica con su sintomatología es otro tipo de procesos.
Entonces, el afrontamiento a partir de ahí, tiene que ver mucho con esa reconceptualización de su sintomatología, en el que su sistema nervioso vegetativo es muy reactivo al estrés y a los aspectos emocionales, […] algo que se ha perpetuado generalmente, […] que es muy importante en la hipocondría: es la autoobservación, el autochequeo, y por lo tanto, la focalización de la atención permanente sobre lo que uno siente […], estableciéndose un círculo vicioso […] que se potencia mucho con los diagnósticos médicos, con los chequeos en internet y con toda la conducta que se [produce] intentando encontrar soluciones que a veces tranquilizan a corto plazo, pero que sabemos que a medio y largo no hacen más que empeorar ese círculo vicioso.
Esteban: Claro, cuando comentas lo de internet, a ti como experto te quería preguntar, ¿Los hipocondriacos son unos grandes consumidores de todas las páginas de salud?
Manuel: […] Por supuesto. Antes era de libros, [de] manuales, información escrita en torno a enfermedad y salud y hoy en día, con toda la información que hay en la red, se puede imaginar que es mucho tiempo el que se puede dedicar: a buscar, a mirar en foros, a… Entonces lo que sabemos [es] que el cinismo es una actitud problemática de la hipocondría que desde la terapia hay que controlar y eliminar del paciente, aunque a corto [plazo] le cuesta, pero es un objetivo […] del tratamiento psicológico para que el paciente a medio plazo pierda su temor.
Esteban: El hipocondriaco, ¿Nace o se hace?
Manuel: En el hipondriaco, como tantos problemas psicológicos, intuimos o sabemos que hay un factor genético, posiblemente familiar, de predisposición, como en otros problemas de ansiedad. […] Luego, sabemos también que los factores ambientales o de aprendizaje pueden ser centrales. A veces la experiencia temprana de enfermedad de uno de los progenitores o una enfermedad desde niño o una experiencia de muerte de uno de los padres, o un excesivo cuidado de los padres ante la salud pueden ser factores que predisponen y que, por lo tanto, son factores ambientales que sí pueden hacer al hipocondriaco. Pero normalmente es una mezcla de ambas cosas.
Esteban: Claro, yo estaba pensando ahora: Si un chaval está en un ambiente familiar en donde el padre o la madre son […] excesivamente… o son hipocondriacos, al final sin querer va asimilando ese exceso del cuidado, ¿No?
Manuel: Es común que cuando se investiga la historia del paciente con trastorno hipocondriaco pues sí se suele referir como uno de los padres tiene esa tendencia. A veces esa tendencia es una vulnerabilidad, una tendencia a padecer el tratorno, y otras son factores de estrés de la vida cotidiana que dispara el trastorno. Siempre nos manejamos en una idea de vulnerabilidad y estrés, es decir, tiene la vulnerabilidad por aprendizaje y por genética pero a veces se dan las condiciones también en la vida cotidiana que hacen que se dispare por una sobrecarga de estrés.
Esteban: ¿Quién tiene más predisposición a ser hipocondriaco: el hombre o la mujer?
Manuel: Parece que es un trastorno que se da de la misma forma en ambos sexos […]
Esteban: En situaciones como éstas como las que está pasando nuestro país, en donde hay problemas de paro, hay problemas serios, ¿Estos problemas pueden exacerbar, incrementar ese sentir de hipocondría?
Manuel: […] el estrés como un proceso amplio y complejo, y esta situación por la que estamos pasando obviamente, en lo que se refiere a problemas de estrés, en general lo contemplamos como una variable que tiende a disparar cualquier tipo de trastorno mental o de trastorno de problema psicológico. En los pacientes que tienen esa vulnerabilidad a la hipocondría […] es más probable que aparezcan trastornos depresivos o de ansiedad. Siempre el estrés va a ser una variable previa y predisponente para que las vulnerabilidades que tenemos se disparen y entonces entremos en círculos viciosos, que al fin y al cabo, son en lo que se convierten los problemas psicológicos muchas veces.
Esteban: Perfecto, […] doctor don Manuel Morillas Urda, psicólogo clínico de […] Cinteco, muchísimas gracias.
Manuel: Muchas gracias a Uds. Un placer.
[…]
Esteban: Pues ahora vamos a la esfera de la psiquiatría, puesto que tiene mucho que decir […] Está al otro lado del hilo telefónico el doctor don Francisco Javier Alcalde Hoyos. Él es psiquiatra y profesor de psicología de la Universidad de Málaga. Buenas noches.
Francisco: Buenas noches.
Esteban: Y gracias por atender nuestra llamada.
Francisco: Un placer.
Esteban: […] Ahora nos están escuchando mucho seguro, y están diciendo «pues yo voy a ser hipocondriaco», o «yo soy hipocondriaco porque me lo han dicho anteriormente». Pero claro, lo son o lo están descubriendo ahora pero dicen: «yo no quiero serlo, quiero que me traten». ¿Cómo les ayudamos, doctor?
Francisco: Hombre, lo más interesante sería decirles que elijan no ser hipocondriacos, claro.
Esteban: [Risas] Muy bueno.
Francisco: Ya que lo plantean, y Ud. lo plantea así, pues lo sensato es poder elegirlo. Claro, la posibilidad es de elegirlo, porque no hay una causa aparente, hay vulnerabilidad y hay personas que pueden tender más a padecerlo, pero lo sensato es que si lo padecen, ya que no pueden elegirlo, pues que se pongan en tratamiento psicológico y psiquiátrico si es necesario.
Esteban: Así es, porque el paciente hipocondriaco… ¿Sufre? Es decir, ¿Llega a sentir de verdad el dolor de una patología?
Francisco: Sí, sí, sin lugar a dudas. De hecho es una convicción. Están convencidos de que padecen una enfermedad grave. Lo malo es que lo hacen porque ellos interpretan sus propios síntomas, o un síntoma, o signos físicos; y los interpretan de manera convencida, temiendo padecer una enfermedad grave. Es el miedo a padecerla o la preocupación por padecerla. […] Esto es así.
Esteban: ¿Y llegan a sentir dolor, por ejemplo?
Francisco: Sí, sí, incuestionablemente. Sobre todo si tienen signos, y si esos signos o síntomas se acompañan de dolor, […] el dolor para ellos es una convicción, es una sensación de certeza. […] Una cosa que hay que aclarar: no es una idea delirante, no es una creencia delirante […]. Hay algunos trastornos en que podría ocurrir eso como ciertas psicosis, pero no, no es una idea delirante sino que es una percepción subjetiva, de convicción y certeza.
Esteban: Perfecto. Y estos pacientes me imagino que en muchísimos casos se sienten muy incomprendidos e irán pasando de consulta en consulta y de especialista en especialista, hasta que alguien dice: «Mira, necesitas el apoyo del psiquiatra o del psicólogo».
Francisco: Sí, es cierto. De hecho suele hablarse en estos pacientes de que hacen un peregrinaje médico que incluso les lleva a mantener malas relaciones con los médicos. No es extraño que se sientan mal atendidos, incluso. Les cuesta entender y aceptar la enfermedad de modo que les cuesta también ser remitidos a centros de salud mental, y la familia es uno de los contextos en los que la dificultad para la comprensión de sus síntomas, de su malestar, cuesta más, porque a la familia le angustia mucho ver a alguien mal. Con todos los trastornos mentales, porque no son de fácil explicación. Si hemos perdido algo valioso, pues alguien entiende que nos entristezcamos, la tristeza es comprensible. Decía alguien que [la tristeza] era un don del alma frente a la melancolía.
Esteban: Sí […] Estos pacientes, pueden sentir patología digestiva, respiratoria, neurológica […] ¿Hay alguna enfermedad que sea más frecuente o algún tipo de patología que sea más frecuente dentro del mundo de los hipocondriacos?
Francisco: Pues pueden presentar síntomas de cualquier sistema, órgano, aparato o función. Típicamente, pues los que más se aprenden, porque aquí hay algo posiblemente de aprendizaje, es decir, […] no se nace hipocondriaco sino que se construye uno como hipocondríaco. De hecho, [algunos autores dicen que] tiene que ver con haber padecido ciertas pérdidas o ciertas enfermedades graves o ciertas lesiones traumáticas por haber vivido algo suficientemente amenazante, o la pérdida de un ser querido. Tiene que ver con la vulnerabilidad [de la] que hablábamos antes. Pero no son causas claramente establecidas, son hipótesis, pero es cierto que suele haber antecedentes de ese tipo de cosas.
Esteban: ¿Se cura la hipocondría?
Francisco: Pues sí, sí se cura, incluso espontáneamente. Por definición, se considera un trastorno, para poder diagnosticarlo en un determinado tipo de especificación del manual del diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, el famoso DSM IV, estableces los 6 meses como un criterio de duración de los síntomas sin interrupción para poder diagnosticar el trastorno. Típicamente se considera que se hace crónico […] pero también es cierto que hay […] pacientes que dejan de padecerlo o mejoran sustancialmente, y algunos, incluso, en los que desaparece de manera espontánea.
Esteban: Me imagino que el enfoque en cuanto al tratamiento tiene que ser multidisciplinar, en el sentido que por un lado están los psicólogos, por otro los psiquiatras… no es cuestión de un sólo profesional.
Francisco: Sí, sí, creo que es el abordaje más razonable, más sensato, más lógico y relacionado con el buen hacer. La intervención psicológica a mi me parece fundamental. Creo que la psicoterapia es sustancial. Ahí habría que elegir, y varía en el sistema público según la oferta que se haga en cada lugar, y el tratamiento farmacológico, sobre todo si está asociado a, que no es infrecuente […],  sobre todo ansiedad y a trastornos depresivos. Porque es razonable […] que se cansen igual que los demás se cansan un poco de ellos a veces.
Esteban: […] En esta misma casa, tenemos algunos compañeros que son hipocondriacos, y con eso de que vamos al médico, siempre te preguntan y al final, siempre terminamos hablando de lo mismo, de ese tema, y es que necesito ese cordón umbilical contigo o con el médico que yo tengo para estar siempre… como respaldado, y así me siento como más seguro. Es curioso.
Francisco: Sí, sí, es curioso porque es un poco paradójico, porque son personas que persiguen el diagnóstico médico del cuerpo, de los síntomas para confirmar [que] en teoría hay una enfermedad que es la que ellos temen padecer. Pero también supuestamente, en el fondo, para que les diga que no existe esa enfermedad. El problema es que cuando les dicen que no hay nada que permita diagnosticar la enfermedad temida, ellos no se lo creen. Y lo que Ud. precisamente [dice es que] les gusta mucho pasarse el día hablando del tema, ellos atienden sólo a eso, para sí mismo a veces. Y hablar con los demás [ayuda, pues] la palabra es muy curativa, y sobre todo si se es escuchado, como ahora. La verdad es que les ayuda mucho ser escuchados, ser atendidos…
Esteban: Y tener ese referente de confianza, […] donde vas y [te] dicen: «Mira, ahora mismo tú crees que tienes eso. Bien, perfecto si tú crees que lo tienes, pero déjame que te explore, déjame que te haga los análisis y después ya vemos si lo tienes o no.» Y, «¡Uf!», todos respiran cuando les dices esto. De entrada no les dices: «No, no es que no lo tengas. No, no, tú crees que lo tienes, pero déjame… y después lo negociamos». Es curioso, si lo planteas así [que] a la hora de negociarlo, casi antes de negociarlo, ya están diciendo: «No». Es curiosísimo, ¿Verdad?
Francisco: Sí, y es cierto que a veces les consuela y llegan a creérselo, a diferencia de lo que decíamos antes de las creencias […], en su caso sí que se puede reducir esa convicción, incluso puede desaparecer. Lo que pasa [es] que habitualmente es momentáneo […]. Y a propósito de aquello que decía de sus compañeros, viven en un mundo – conozco algunos por casualidad – incluso relacionado con estos temas [risas], curiosamente. Viven en una situación de estrés [que] es muy malo, suele afectar mucho, ¿Sabe? Es un factor que nos hace vulnerables a todos.
Esteban: Totalmente de acuerdo […], así es doctor […]. Gracias por ir despejando todas nuestras dudas. Seguiremos ahondando en esto.
Francisco: Un verdadero placer.

La entrada Cómo vencer el miedo a la enfermedad: la hipocondría se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

Vigilar la salud o temer estar enfermo es un rasgo inherente al ser humano, que aspira a vivir en las mejores  condiciones posibles. El problema surge cuando se cruza la línea de la ocupación por la salud y se pasa al terreno de la preocupación excesiva y constante, que lleva a la persona a interpretar simples molestias como síntomas inequívocos de una terrible enfermedad cuyo desenlace será la muerte. En ese caso, la persona sí padece una enfermedad, pero psicológica, la hipocondría.

perfil

Son personas muy creativas emocionalmente. Su mente fértil es capaz de configurar un cuadro clínico perfecto a través de los síntomas que creen padecer.
Psicología obsesiva. La preocupación tiene un carácter obsesivo, el enfermo vive siempre pendiente. Si se acompaña de síntomas de patología obsesiva, puede ser un trastorno obsesivo-compulsivo.
Base genética. Aunque es una enfermedad desconocida, es probable que la vulnerabilidad a padecer hipocondría tenga bases genéticas y relacionadas con el aprendizaje.

Dicen los expertos que, como cualquier trastorno psicológico, su diagnosis no resulta sencilla. “En la hipocondría, la paleta de grises es enormemente amplia”, señala el psiquiatra Manuel Valdés, de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Y es que enfundarse una bata imaginaria y autodiagnosticarse una enfermedad en base a los síntomas que se experimentan es una costumbre antediluviana. Mucosidad excesiva y tos, catarro; fiebre y dolor de garganta, faringitis o laringitis. Pese a las recomendaciones contrarias, incluso se pasa a la automedicación. Los diagnósticos del hipocondríaco, en cambio, van un paso más allá. Por ejemplo, si un dolor de cabeza les dura más de lo esperado o creen que es un dolor más punzante de lo habitual, pueden pensar que la jaqueca es una señal de un tumor o un ictus. La hipocondría es un brebaje de miedo-enfermedad-creatividad que resulta explosivo para quien la padece. “A la hora de diagnosticarse, los enfermos tienden a ponerse siempre en lo peor, en lo más cercano a la muerte”, explica Valdés, y señala que si antes la  enfermedad por excelencia era el sida, ahora lo es el cáncer.

somatizador

A diferencia del hipocondríaco, este enfermo sí tiene síntomas físicos que no tienen explicación médica suficiente, lo que lo convierte en un asiduo de los hospitales.

La catedrática de Psicopatología de la Universitat de València (UPV) Amparo Belloch considera que la línea se cruza  cuando el enfermo no puede casi pensar en otra cosa más que en la posibilidad de estar enfermo “durante un periodo de tiempo que, en los manuales, se estima de seis meses”. A partir de ahí surgen las dudas. ¿Es el  hipocondríaco una persona que adora la enfermedad?, ¿que siente pánico de la vida?, ¿o de la muerte? En general, es un ser atormentado por la singular relación que fragua con la enfermedad: le aterra, pero la convierte en el eje de su vida. “La hipocondría es el enamoramiento de la propia enfermedad”, decía Sigmund Freud. Belloch le rebate con contundencia: “El hipocondríaco está tan preocupado por la muerte que es casi incapaz de disfrutar de la vida”. Su creencia de que la muerte le aguarda a la vuelta de la esquina es tan firme que llega a modificar su vida. Evita hacer actividades que cree que pueden agravar su estado, “con lo que, además, se aísla, y es muy posible que acabe deprimiéndose”, destaca.

ficción y realidad

[wpcol_1half id=»» class=»» style=»»]COMICIDAD En la ficción, los hipondríacos suelen ser un reclamo cómico. Son personajes histriónicos que, a menudo, abusan de la charlatanería y arrancan carcajadas con sus calamitosos diagnósticos. El arquetipo cinematográfico es Woody Allen, que sigue la estela de su admirado Ingmar Bergman, y retrata su enfermedad real en la gran pantalla. Suya es la frase: “No es que tema la muerte, es sólo que no quiero estar ahí cuando llegue”. En literatura, Molière nos presentó a Argan en El enfermo imaginario, un joven médico que se cree muy enfermo y vive rodeado de medicinas.[/wpcol_1half] [wpcol_1half_end id=»» class=»» style=»»]DISUADIR ES MENTIR Siempre hay en nuestro entorno una persona que vive excesivamente pendiente de su salud, hasta el punto de que ésta monopoliza cualquier conversación. El grupo, claro, trata de sofocar su preocupación, pero no sólo será un empeño estéril, sino contraproducente. “Si tratas de tranquilizarles se produce una mejora a corto plazo y tiene peores consecuencias en el medio y largo plazo”, dice el psicólogo Manuel Morillas. Lo explica también Amparo Belloch, que señala que decirles “No tienes nada” es mentirles: “Sí que tienen algo: una hipocondría”.[/wpcol_1half_end]

El calvario del enfermo pasa también por la conceptualización de la enfermedad –“Tiene mala fama”, lamenta   Belloch–. Consciente de que es visto como un quejica y tratado como una suerte de bufón, se ve obligado, a menudo, a esconder sus síntomas y sobrellevarlos como puede. “No se tiene en cuenta el nivel de sufrimiento, que puede ser insoportable”, destaca la psicóloga.
En el contexto clínico, la mayoría de las aprensiones hipocondríacas aparecen ligadas a otros trastornos, por eso la primera labor del psiquiatra es determinar si la enfermedad está unida a una sintomatología, básicamente angustia o depresión, porque del curso estos síntomas dependerá la evolución del trastorno. “Si hacemos desaparecer las aprensiones, también lo hace la hipocondría”, dice Valdés. De hecho, este primer paso corresponde a menudo a los médicos de Atención Primaria, que detectan un 6-7% de casos de hipocondría, de los que sólo un 0,5% o 0,8% merecen tal diagnóstico. El facultativo debe ser, según Valdés, “una figura de autoridad, que sea creíble” para el enfermo, y debe rehusar atenuar la preocupación del enfermo. “No le sirve de nada, es una calma efímera”, señala el psicólogo clínico de Cinteco, Manuel Morillas, y apunta que el cometido del médico debe ser persuadirle de que su enfermedad va por otros derroteros.

ruido corporal

Los ruidos corporales, distintos en cada persona, son el desencadenante de la hipocondría. Alguno de ellos capta la atención del enfermo y da pie a conjeturas y autodiagnósticos sobre su salud.
Hay discrepancias a la hora de señalar si es un síntoma de hipersensibilidad o de perfeccionamiento de los enfermos, pero unanimidad en la creencia de que los hipocondríacos ven amplificadas las sensaciones de los ruidos corporales. “Bajan el umbral de los síntomas físicos, del dolor”, señala el psicólogo Manuel Morillas, y apunta que la preocupación del hipocondríaco por su salud tiende a hacer los ruidos más molestos. La psicóloga de la UPV Amparo Belloch señala, en cambio, que la realidad es que las personas con hipocondría “son más sensibles a ciertos estímulos”, como el ruido, el humo, el frío o el calor, o les molestan más de lo habitual.

Aunque la enfermedad puede ser transitoria (Valdés explica, por ejemplo, que “la sufren todos los estudiantes de Medicina en los primeros años de carrera”), ésta tiende a cronificarse, de modo que conviene atajarla cuanto antes, es decir, cuando el enfermo supere los seis meses a los que apunta Belloch. Si la obsesión por la salud es inferior a seis meses y/o la persona acude constantemente al médico, más que de hiponcondría, hablaríamos de  un trastorno de somatización. Ésta es precisamente una diferencia entre unos y otros. El somatizador “es un gran frecuentador de los servicios médicos”, mientras que muchos hipocondríacos sólo acuden a ellos cuando la incertidumbre es insoportable.
La intervención que se hace a los hipocondríacos es una terapia de tres a seis meses. “Se trata de reconceptualizar el problema”, explica Morillas. El objetivo es que la persona conozca en qué consiste su trastorno y los círculos viciosos en los que se basa, y enseñarle estrategias para modificar sus creencias y comportamientos, de forma que aprenda a detectarlos y sea capaz de cambiarlos a través de la crítica racional y de la “puesta a prueba” de los mismos en su vida cotidiana. La clave, según Belloch, es “exponerse al miedo y aprender a tolerarlo hasta que desaparezca”.
Artículo en PDF

La entrada Hipocondria: El peor veredicto se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

 
Ese patrón estable de características psicológicas muy arraigadas y difíciles de cambiar, que  se expresan en todas las áreas de funcionamiento de la persona, es la personalidad. Debemos decir que la personalidad es un continuum y no es fácil establecer un punto que separe de forma definida lo normal de lo patológico. Cuando los rasgos de personalidad se encuentran hacia el extremo del continuum hablamos de Trastornos de la Personalidad, es decir, rasgos inflexibles y desadaptativos, omnipresentes, de inicio temprano, resistentes al cambio y que provocan malestar clínicamente significativo o deterioro funcional.

Se ha llamado a la personalidad el sistema inmunológico de lo psicológico que tiene como función resistir activamente la influencia de los estímulos externos. Trabajar en terapia con un trastorno de la personalidad requiere mucho tiempo ya que se trata de revisar y generar modificaciones en hábitos y rasgos establecidos a lo largo de toda una vida, que además se han cimentado bajo la influencia de factores temperamentales y caracteriales. En este punto debemos también definir las diferencias entre estos tres términos frecuentemente confundidos y mezclados entre sí. El temperamento esta relacionado con los aspectos biológicos y heredados y condicionará la forma en la que respondemos a los estímulos y las experiencias, tendría que ver con el estado de ánimo habitual de la persona y con todo lo que se relaciona con lo constitucional, es decir, la bioquímica, la endocrinología y la neurología. El carácter se conecta con el aprendizaje y la experiencia, un conjunto de hábitos adquiridos y dirigidos por los aspectos sociales y morales. La combinación de estos dos elementos darían forma a la personalidad.
 
En términos generales hay patrones de personalidad egosintónicos y patrones egodistónicos. Los primeros pertenecen a personas que tienden a “hacer sufrir a los demás”, no son conscientes de sus dificultades, presentan siempre problemas en las relaciones sociales y culpan a los demás de sus dificultades. Tienen problemas laborales y muchas dificultades para tener relaciones afectivas duraderas y de calidad. Es por esa atribución externa de sus dificultades y por la incapacidad para reconocer sus errores en la forma de percibirse, percibir a los demás y el mundo, que no piden ayuda y responden peor a los tratamientos psicológicos y farmacológicos.
Los egodistónicos, por el contrario, son conscientes de sus dificultades, sufren, se sienten desgraciados y les gustaría ser de otra manera, por ello suelen pedir ayuda y se benefician más de los tratamientos convencionales.
 
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) reúne los trastornos de la personalidad en tres grupos:
El grupo A incluye los trastornos que sufren personas con apariencia rara o excéntrica: trastorno paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad.
 
El grupo B describe trastornos en sujetos que tienen tendencia a tener actitudes dramáticas, excesivamente emotivas o inestables. incluye este grupo B los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad.
 
El grupo C incluye a personas que suelen padecer ansiedad y mostrarse miedosos y evitativos. Este grupo incluye los trastornos de personalidad por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo.
 
Características del Grupo A:
 
1. Trastorno paranoide de la personalidad: se caracteriza por un patrón de desconfianza y suspicacia que hacen que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás. Temen que los demás se aprovechen de ellos o les engañen y tienen una tendencia acusada a interpretar detalles sin importancia como señales de las malas intenciones de los otros. La ira, el rencor y los celos son emociones frecuentes e intensas.
 
2. Trastorno esquizoide de la personalidad: es un patrón de desconexión de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en las relaciones interpersonales. No desea ni disfruta de las relaciones, es solitario, sexualmente inactivo, con incapacidad para disfrutar de actividades reforzantes.
 
3. Trastorno esquizotípico de la personalidad: consiste en un patrón de malestar interno en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades de comportamientos y apariencia. Son proclives a las distorsiones cognitivas y perceptivas en relación con creencias extrañas (superstición, clarividencia, telepatía, etc.). Pueden aparecer síntomas cuasipsicóticos, ideación paranoide y episodios psicóticos transitorios.
 
Características del Grupo B:
 
4. Trastorno antisocial de la personalidad: consistente en un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás, es decir, posee rasgos relacionados con la insensibilidad y la falta de sentimientos de culpa, la manipulación y la agresión. Las dificultades para seguir las normas, la impulsividad y la agresividad les llevan, con frecuencia, a problemas con la justicia.
 
5. Trastorno límite de la personalidad: se asienta en un patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales, su autoimagen y sus afectos, además de una notable impulsividad. Son personas con muy baja autoestima y sentimientos crónicos de vacío; con comportamientos, intentos o amenazas de suicidio o conductas autolesivas y una gran inestabilidad emocional con rápidos cambios de humor. Las relaciones se basan en la fantasía y en la dependencia excesiva, así como en un miedo al rechazo o abandono.
 
6. Trastorno histriónico de la personalidad: consiste en presentar un patrón de emotividad excesiva y de demanda de atención constante. Con tendencia a llamar la atención, suele mostrar una actitud sexualmente provocadora o seductora, es superficial y exagerado en la expresión emocional. Teatral y sugestionable, considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.
 
7. Trastorno narcisista de la personalidad: el sujeto presenta un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y gran falta de empatía. Se considera superior a los demás, tiene fantasías de éxito, poder, belleza. Es interpersonalmente explotador, carente de empatía y soberbio.
 
Características del Grupo C:
 
8. Trastorno de la personalidad por evitación: es un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa. Se sienten ansiosos, inferiores, socialmente ineptos y poco atractivos, por lo que se avergüenzan con facilidad. Son muy sensibles a las críticas y al rechazo. Carecen de habilidades sociales, tienden a culparse por las cosas negativas y tienen dificultades para expresar sus deseos o emociones.
 
9. Trastorno de la personalidad por dependencia: consiste en un patrón de comportamiento sumiso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado. Tiene gran dificultad para tomar decisiones y deja en manos de otros la responsabilidad en las principales parcelas de la vida no mostrando desacuerdo con los demás por temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Tiene temor a la soledad y a ser abandonado por su creencia exagerada de ser incapaz de cuidar de sí mismo, por lo que si termina una relación significativa busca urgentemente otra que le de la seguridad y apoyo que necesita.
 
10.Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: comporta un patrón de excesivo de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control. Tienen preocupaciones intensas por el tiempo transcurrido, la puntualidad, los horarios y las normas. son rígidos y poco espontáneos. presentan un excesivo sentido del deber y la necesidad de completar todas las tareas meticulosamente lo que puede llevarles al colapso y parálisis de la conducta con lo que las tareas frecuentemente no pueden completarse. Con dificultad para expresar emociones puede mostrar gran inseguridad, falta de confianza en sí mismo y culpa o vergüenza por las deficiencias y fallos reales o percibidos en su comportamiento.
 
Como afirma Millon, la presencia de un trastorno de la personalidad genera, por definición, una vulnerabilidad psicológica que no sólo predispone al individuo a desarrollar un trastorno clínico, sino que complica el curso del trastorno cuando éste existe. Éste, a su vez, genera niveles de estrés y ansiedad que mantienen debilitado crónicamente el “sistema inmune”, prolongando la duración del trastorno clínico e incluso obstaculizando la recuperación. Tratar el trastorno clínico sin tratar el trastorno de personalidad es lo mismo que neutralizar los síntomas sin tratar la enfermedad.
 
Con el enfoque anterior, que compartimos completamente, se observa la importancia que tiene la personalidad en el tratamiento de los trastornos clínicos. En lineas generales el proceso terapéutico se focaliza sobre el trastorno clínico y, generalmente, se entremezcla con estrategias dirigidas a los patrones rígidos y desadaptativos que son el terreno sobre el que se asienta el trastorno clínico.  Por otro lado, si tenemos en cuenta el concepto de vulnerabilidad, tratar el trastorno de la personalidad es muy importante en la prevención de recaídas. Los pacientes que presentan trastornos de ansiedad o depresión, por ejemplo, tendrán generalmente más probabilidades de recaer a largo plazo si no trabajan aspectos problemáticos de su personalidad. La terapia deberá entonces enseñar a los pacientes a entender el funcionamiento de su trastorno clínico, qué estrategias utilizar para superarlo, como se relaciona su personalidad con el trastorno y cómo aspectos de su personalidad junto con factores estresantes suponen una sobrecarga que desborda sus defensas y le llevan a la ansiedad o depresión.
 
En próximos artículos podremos centrarnos en los aspectos relevantes en el tratamiento cognitivo-conductual de los distintos trastornos de la personalidad.

La entrada TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

La entrada "Yo no creo en los psicólogos" se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

La entrada Tratamiento Cognitivo-Conductual del Trastorno Hipocondríaco (I) se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

La entrada Trastorno Hipocondriaco: Consideraciones Generales se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

1. Una disminución de la utilización de estos servicios
2. Fomentar el no aplazamiento de los resultados terapéuticos.

Con respecto al primer punto, algunos pacientes, sobre todo al inicio de su trastorno, no conceptualizan sus problemas en términos de ansiedad. Cuando los síntomas somáticos son más intensos, lo habitual será que consulten con el médico general, con el neurólogo, cardiólogo…
Con respecto al no aplazamiento de los resultados terapéuticos, el problema fundamental de la utilización del servicio de urgencias es que cumple función de conducta de escape lo que perpetúa el problema. Por otra parte, parece que un problema del tratamiento farmacológico exclusivo son las recaídas y la dependencia psicológica a los ansiolíticos que igualmente cumple funciones de evitación y escape.

Descripción del modelo cognitivo-conductual y estilos de demanda urgente en el paciente con crisis de pánico.

1. La conducta de acudir a Urgencia cumple la función de conducta de escape con mayor fuerza cuanto más historia de trastorno tiene el paciente. El control aversivo de la conducta parece un proceso central en el mantenimiento del trastorno de pánico. Este concepto hace referencia a los procesos mediante los cuales se mantiene la conducta a través de la eliminación de estímulos aversivos, sean estos estímulos internos (interoceptivos en el caso del pánico), o externos. El procedimiento mediante el cual se mantiene un comportamiento retirando estímulos aversivos recibe el nombre de Reforzamiento Negativo.El Escape y la Evitación son los dos paradigmas en que los estímulos aversivos incrementan y mantienen la acción de responder.En el Escape, la respuesta da término a un estímulo aversivo después de que se ha iniciado la presentación del estímulo, por ejemplo acudir a urgencias ante la crisis de pánico o salir de una situación agorafóbica.
   En la Evitación, una respuesta evita o pospone el comienzo de un estímulo aversivo, por ejemplo llevar la medicación encima o ir con personas de seguridad. Evitación y Escape suelen darse de forma combinada.
2. Si el paciente acude a Urgencias ante la primera crisis, la conceptualización de los síntomas es física. No hay historia de escape asociada a las urgencias y que esto se produzca en un futuro debería evitarse informando sobre la naturaleza de los síntomas y la conveniencia de la utilización de otros recursos.
3. Paciente derivado en la propia urgencia por otro especialista. Presenta de forma agudizada los problemas del paciente que acude ante la primera crisis, dudas por la estigmatización del profesional psiquiatra y de los diagnósticos que va a recibir.
4. Los pacientes que acuden a la urgencia por una Crisis de Síntomas Limitados son un buen ejemplo de pacientes con gran tendencia a la evitación y escape.
5. Paciente en tratamiento farmacológico adecuado que no toma correctamente el tratamiento. Generalmente esto puede deberse a la evitación de supuestos efectos negativos de la medicación y temor a la pérdida de control por esos síntomas. Informar al paciente y contactar con el médico que le trata mediante llamada telefónica o informe.
6. Paciente que pide exploraciones repetidas de otras especialidades. Psicológicamente es un paciente yatrogenizado, que ha utilizado ya mucho este recurso por su efecto tranquilizador a corto plazo. La información debe centrarse en la naturaleza psicológica de sus síntomas, evitando sobreinformarle y, por supuesto, no tranquilizarle efectuando diagnósticos innecesarios.
7. Paciente que se niega a ser explorado por el psiquiatra o el psicólogo ya que no admite la naturaleza de sus síntomas o es reticente, en algún sentido, a la especialidad. El único recurso es el Informe Clínico.
8. Paciente que no demanda la urgencia y que es traído por familiares o amigos, preocupados por los síntomas y quejas del paciente. Aquí la relevancia de la actitud de los acompañantes ante el problema es central y será muy tenida en cuenta en la explicación que el especialista dé a paciente y familia.
9. El paciente acude a urgencias por una crisis que relaciona con un acontecimiento vital (familiar, de pareja, laboral, etc.). El peso de eventos estresantes y del estilo de afrontamiento del paciente será un dato a manejar en la derivación al tratamiento farmacológico y psicológico.

Aproximación al paciente de pánico en la urgencia. Contexto social, relacional y personal.

El interés en el sistema interpersonal del paciente con pánico y agorafobia tiene, al menos, las siguientes áreas de interés:

1. Aspectos personales: los pacientes con agorafobia parecen relativamente dependientes, con baja autosuficiencia y baja asertividad. Con frecuencia estas dificultades interpersonales se manifiestan en el contexto de una relación de pareja insatisfactoria. Aún cuando la mayoría de los informes sobre la excesiva dependencia de los agorafóbicos son informes clínicos, los estudios que emplean grupos de comparación bien construidos no han encontrado incremento de problemas de pareja o de dependencia. Sin embargo, sí parece haber más alta frecuencia de desorden de personalidad por dependencia que en la población general.
2. Aspectos sociales: este segundo punto tiene que ver con el análisis de los tratamientos para la agorafobia basados en las tareas de exposición entre sesiones de terapia. Estos hallazgos indican que el tratamiento debe tener la meta de motivar y facilitar estas tareas. Ya que dichas tareas de exposición a situaciones temidas entre sesiones se dan en el ambiente del paciente, inevitablemente tienen un impacto en su sistema interpersonal. Obviamente, si la familia o los amigos muestran poco interés o, lo que es peor, se oponen a este tipo de actividades, el progreso en la terapia no se producirá. Por otro lado, un sistema social que fomente este tipo de actividades de afrontamiento aumentará el avance en terapia y, lo que es muy importante, mantendrá la mejoría una vez que el contacto con el terapeuta haya terminado.
3. Acontecimientos estresantes: la relación de pareja suele ser el contexto más frecuente en pacientes con agorafobia y pánico. La mayoría de la evidencia que tenemos sobre esto tiene que ver con los estudios de las parejas de agorafóbicos. Algunos clínicos piensan que las relaciones de pareja juegan un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de la agorafobia. Desde un punto de vista más conductual, Goldstein y Chambless (1978), formularon una conceptualización de que la agorafobia “compleja”, es decir, la que no es secundaria a consumo de sustancias o desorden físico, siempre se desarrolla en un clima de conflicto interpersonal. De acuerdo con estos autores, las personas con bajos niveles de autosuficiencia experimentan conflicto con respecto al deseo de escapar de una relación de pareja insatisfactoria por una parte, y temen la independencia por otra. Este conflicto produce ansiedad y pánico, que son manejados recluyéndose en casa. Este modelo no ha sido aún empíricamente validado, es decir, no se ha demostrado que los agorafóbicos sean menos autosuficientes, menos asertivos, o que tengan más problemas de pareja que otros grupos con diferentes desórdenes emocionales y conductuales. Por otra parte, es posible que estos individuos sean más susceptibles al estrés de una relación de pareja problemática, lo que puede incrementar la probabilidad de pánico.

Por último, en el contexto social, familiar y de pareja pueden darse distintas funciones reforzantes del problema de pánico y agorafobia que lo mantengan. En la práctica clínica nos encontramos con funciones reforzantes que implican el control de otras personas, castigar a otros, obtención de refuerzo social y evitación de situaciones sociales y familiares aversivas.

Evaluación e intervención. Formulación del problema.

1. Explicar el problema como un miedo fóbico, es decir, los síntomas neurovegetativos tan alarmantes no son señales de una enfermedad física subyacente (por ejemplo infarto). La percepción selectiva, la interpretación errónea de los síntomas somáticos, la evitación y el escape han perpetuado el problema. Los síntomas son perfectamente reales y están provocados por una sobreactivación del sistema nervioso vegetativo.
2. Frecuentemente los pacientes tienen la idea de que si no padecen ningún trastorno físico que explique sus síntomas, entonces la causa de sus problemas es “mental” o “nerviosa”. Evitar la sustitución de las causas físicas por las mentales de una forma amplia (“ha sufrido usted un ataque de nervios”). El problema no es una señal de que perderán el control o se están volviendo locos. Sino que el centro del problema es un temor irracional a sufrir un ataque cardiaco, a volverse loco y/o perder el control.
3. Las exploraciones físicas repetidas tienen un efecto yatrógeno y tranquilizador a corto plazo, pero perpetúan el problema.
4. Establecer relaciones entre factores de estrés (si han sido evaluados) y la génesis y mantenimiento del trastorno.
5. En este contexto, la mejor intervención es un tratamiento combinado de terapia psicológica cognitivo-conductual y farmacológica.

La entrada La demanda urgente de los pacientes con trastorno de pánico se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

La entrada Estados de Ansiedad y Estados de Angustia se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

1. Ser observado.
2. Comer o beber delante de otros, pues temen temblar al coger el tenedor o la copa.
3. Por miedo a temblar, sudar o parecer ridículos temen sentarse frente a otros en transportes públicos o pasar por delante de grupos de personas.
4. Es frecuente el miedo a personas a las que el individuo dota de «autoridad» intelectual, económica o social.
5. Puede haber una marcada ansiedad ante el hecho de escribir o firmar delante de otros.
6. Tareas que requieran motricidad fina como hacer punto o abrocharse la ropa pueden ser un problema cuando se hacen delante de otros.
7. Suele aparecer un temor exagerado a la crítica y la autoestima ser muy frágil.
8. Disfunciones sexuales, particularmente disfunción eréctil en hombres, es considerada por algunos autores como fobia social focal y específica.

En relación a los factores etiológicos del trastorno, D.H. Barlow (1988) expone un modelo sobre la adquisición de la fobia social que exponemos brevemente por las importantes implicaciones para su evaluación y tratamiento.
Hay datos consistentes de que el ser humano, al igual que otras especies, están preparados para temer caras de enfado, de crítica o de rechazo, así como evidencia de la facilidad con que los individuos condicionan miedo a dichas conductas no verbales. Parece ser, por otro lado, que el miedo condicionado a expresiones de rechazo o desaprobación es mucho más resistente a la extinción que las respuestas a caras de aceptación o a expresiones neutrales. El efecto de este condicionamiento parece muy específico y es obtenido sólo cuando la persona estímulo dirige su enfado al sujeto. Por otro lado, las expresiones de enfado no percibidas por la persona son tan inefectivas en la producción de sentimientos negativos como las de aceptación o las neutras.
Los datos anteriormente expuestos configuran lo que parecen ser vulnerabilidades biológicas, por lo que no parece sorprendente que los miedos sociales sean comunes en la población general. Lo que es curioso, es que las formas severas de fobia social no sean comunes en comparación con otros desórdenes y ello se puede deber a dos factores: uno, que los fóbicos sociales no consultan a profesionales de la salud mental por las propias dificultades del trastorno; o dos, parece más plausible pensar que la mayoría de los individuos no desarrollan ansiedad intensa ante sus miedos sociales ocasionales, si estos no son asociados a una alarma aprendida.
El concepto de alarma aprendida hace referencia a fenómenos de condicionamiento de respuestas de ansiedad a situaciones sociales mediante dos mecanismos. Por un lado, Barlow utiliza el concepto de falsa alarma, para referirse al mecanismo de adquisición de la fobia social a través de la asociación de respuestas de ansiedad provocadas por factores de estrés a situaciones sociales evaluativas. Por otro lado, el concepto de alarma verdadera, hace referencia al mecanismo de adquisición de la ansiedad social por un trauma social directo. De esta forma, la falsa arma es la aprensión ansiosa que procede del estrés relacionado con aspectos vitales, y la alarma verdadera la aprensión ansiosa relacionada con una experiencia social traumática.
A diferencia de lo que ocurre, por ejemplo, en ataques de pánico, donde las señales verdaderas o falsas son relacionadas con la pérdida de control, en fobia social las alarmas verdaderas o falsas son asociadas a situaciones sociales. Hay que señalar que este concepto de alarma verdadera o falsa es muy enriquecedor para la práctica clínica real, pues lo que observamos los clínicos con nuestros pacientes es que lo más frecuente es una adquisición de la fobia social relacionada con falsas alarmas (factores de estrés), más que con trauma social directo (alarma verdadera).
Al mismo tiempo, existe evidencia de que algunas personas que padecen fobia social, parecen predispuestas a relacionar su ansiedad con situaciones que implican evaluación social, debido a factores educativos y de la historia de aprendizaje. Los datos apuntan a que los progenitores de personas con este trastorno son más temerosos a las opiniones de los otros que los padres de personas que padecen agorafobia, al igual que los padres de sujetos con trastorno de pánico parecen estar significativamente más preocupados por los síntomas somáticos.
Paradójicamente, pues, es menos frecuente que el inicio del trastorno que nos ocupa esté asociado a una alarma verdadera relacionada con rechazo social o humillación. Esto podría producirse con más frecuencia en la adolescencia por el tipo de interacciones sociales y el momento especial del desarrollo, pero también en la edad adulta (por ejemplo, una persona que ha de realizar una presentación ante una audiencia que va a criticarle y atacarle).
Por último, otra de las vías de adquisición de la fobia social esté probablemente basada en déficits de habilidades sociales. Sujetos que tienen dichos déficits pueden enfrentarse a situaciones sociales de manera inadecuada y ello provocarles ansiedad. Estos déficits pueden comenzar a ser anticipados en situaciones futuras, estableciéndose un círculo vicioso entre las expectativas, la ansiedad y los déficits de ejecución.
Decir, finalmente, que una psicoterapia para la fobia social comienza siempre por mostrarle al paciente el funcionamiento de su trastorno, conformando la etapa educativa previa en cualquier intervención. Por otro lado, el modelo guía la evaluación y da claves importantes sobre los aspectos relevantes en la recogida de información y sobre el funcionamiento del trastorno de ansiedad.

La entrada Fobia Social (segunda parte) se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

La entrada Fobia Social se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.