LA DOCTORA ORLANDA VARELA GÓNZALEZ responsable del Servicio de Atención Psiquiátrica de Cinteco nos presenta una reflexión sobre ambos conceptos:
INTRODUCCIÓN HISTÓRICA: En el intento de responder a la pregunta sobre la posible relación entre epilepsia y psiquiatría resulta útil volver la vista atrás:
I. PERIODO GRIEGO: La enfermedad es un castigo divino y el individuo que la sufre especialmente impío o pecador.Ya en el Tratado hipocrático sobre la «Enfermedad Sagrada», así llamaban a la epilepsia, (400 a. De C.) se denunciaba el tratamiento injusto a las personas que padecían esta enfermedad, tanto por los colegas médicos, como por la sociedad en general. El texto describe por vez primera las convulsiones como la manifestación de una disfunción cerebral. Así mismo, Hipócrates señalaba la mayor frecuencia de ciertos problemas mentales entre los aquejados de la enfermedad: «Los epilépticos se vuelven melancólicos y los melancólicos epilépticos». Otro autor, Areteo, irá un poco más allá de afirmaciones meramente observacionales para especular que la enfermedad es causa de alteraciones duraderas en estado de ánimo, personalidad y funciones cognoscitivas: «Se vuelven lánguidas, torpes, poco sociables, pierden la espiritualidad, […] son lentos en los aprendizajes debido a la torpeza del entendimiento y de los sentidos».
II. SIGLO XIX: Locos, dementes y epilépticos. Todos ellos conviviendo en una misma institución: el manicomio. La epilepsia es considerada una enfermedad mental y como tal dentro de los dominios del «alienista» quien, a diferencia de sus colegas neurólogos que la definen únicamente por síntomas sensitivos y motores, defiende su naturaleza más compleja al denominarla con el término: «Mobius totius substantiae».
Algunos de los alienistas más destacados de la época marcan hitos en la descripción de esta relación que nos ocupa:-Philippe Pinel: «Locura complicada con epilepsia».-Jean Esquirol (1824): Primeras aproximaciones neuropsiquiátricas. Descripción de los distintas variedades de «alienación» que sufrían las enfermas epilépticas en el manicomio que gobernaba..-Augustin Morel y Jules Falret: «Épilepsie larveé» y «Equivalentes epilépticos» trastornos en el pensamiento, ánimo y capacidades cognitivas similares a los descritos en el aura epiléptica pero sin seguirse de convulsiones.-Jean Martin Charcot (1825 1893): observó que no era epilepsia todo lo que parecía e insistió en la necesidad de hacer diagnóstico diferencial con la histeria, escribiéndose así una de las primeras descripciones de «pseudocrisis», un tema que aún hoy tiene vigencia y sigue siendo un campo de batalla entre neurólogos y psiquiatras.-William Gowers (1881): Habla también de cambios de personalidad, manía, ira, hiposexualidad, deterioro intelectual y déficits atencionales en epilépticos.-Samt (1876): Describe la «Personalidad Epiléptica» con una frase muy literaria:»Los pobres epilépticos que llevan en su bolsillo un libro de oraciones, el amado Señor en sus labios, y un exceso de sinsentido en el interior».
III. La observación neurocientífica (s. XIX y XX): A finales del siglo XIX, la posibilidad de registrar la actividad encefalográfica durante las crisis abre todo un abanico de preguntas acompañado de un afán inminentemente cienticista de respuestas y la definitiva ubicación de la enfermedad en los dominios de la Neurología.
- La teoría del antagonismo psicosis epilepsia nace de la siguiente observación: con la aparición de episodios psicóticos en determinados enfermos epilépticos se produce una disminución de la frecuencia de las crisis. La hipótesis consiguiente se formula con la pregunta: ¿tienen las convulsiones un efecto protector del trastorno mental?. Pregunta que dará a luz a la terapia electroconvulsiva (electroshock) con la intención de aliviar manifestaciones psiquiátricas mediante la aplicación de descargas eléctricas al cerebro que provoquen convulsiones.
- El término «Normalización forzada» (Landolt 1953) está también relacionado con la observación del mismo fenómeno: ciertos pacientes con epilepsia presentaban normalización del EEG (electroencefalograma o registro de la actividad eléctrica cerebral) asociada a la aparición de síntomas psicóticos. Actualmente este fenómeno se ha registrado también en otros problemas mentales de epilépticos: depresión, ansiedad, trastorno de déficit atencional e hiperactividad en niños… No será hasta la década de los 50-60 cuando de entre la vorágine tecnológica en el abordaje neurológico de la epilepsia surja el redescubrimiento de los aspectos psiquiátricos de la epilepsia. Es en este momento cuando Slater y cols. desafían la teoría antagónica y postulan un vínculo positivo entre actividad comicial y alteraciones mentales: la hipótesis del lóbulo temporal, que trataremos en profundidad más adelante.Nos disponemos ahora a abordar la pregunta que da motivo a la conferencia y origen a más fértiles debates:
3. ¿ES MÁS FRECUENTE LA PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN LOS EPILÉPTICOS?
¡¡SIN PERDER DE VISTA QUE: LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES EPILÉPTICOS NO TIENEN PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS!!. Esta aclaración, que podría parecer excesiva, se ve plenamente justificada si tomamos en consideración que vivimos en una sociedad que margina al epiléptico, al que no le hace ninguna falta el estigma sobreañadido de la enfermedad mental, durante siglos y siglos injustamente soportado como demuestra la tasa de incidencia de trastornos psicopatológicos entre los epilépticos: un 7%.Sin embargo, no es menos cierto que entre un 30 y un 50% de los pacientes epilépticos tienen algún tipo de «dificultad» psiquiátrica (que como veremos no equivale a «enfermedad» y mucho menos a «locura») en el curso de su enfermedad. Por tanto, COMO GRUPO TIENEN MAYOR RIESGO DE MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS que la población general, entre ellas distinguiremos tres categorías:
1. Relacionadas con el síndrome de epilepsia: Perictales: inmediatamente antes, durante e inmediatamente después de las crisis. Interictales (entre crisis) presuntamente relacionadas con el síndrome epiléptico. Relacionadas con el tratamiento de la epilepsia: entre los efectos secundarios de algunos de los fármacos anticonvulsivantes se cuentan alteraciones del ánimo, de la capacidad de atención y concentración, de la memoria, e incluso psicosis tóxica. Factores psicosociales: estigmatización.
2. Sin relación con la epilepsia=ttnos psiquiátricos primarios (como podemos fácilmente suponer tener epilepsia no salvaguarda de la aparición de problemas mentales de condicionamiento hereditario o como consecuencia de acontecimientos vitales).
3. Relacionadas con patología subyacente que provoca tanto las crisis como los síntomas psiquiátricos (un ejemplo sería el de un paciente con un tumor de localización frontal que ocasiona convulsiones por su naturaleza lesiva y cambio de personalidad con aparición de desinhibición sexual, apatía…).
3. 1. SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN LAS CRISIS (PERICTALES).a. AURAS. b. FENÓMENOS ICTALES.c. SÍNTOMAS POSTCRÍTICOS. El más frecuente la obnubilación de minutos/horas de duración. La naturaleza de los síntomas depende de la localización de la actividad neuronal focal; la participación unilateral de hipocampo y amígdala pueden provocar síntomas psíquicos.Por tratarse de fenómenos comiciales sin pérdida de conciencia ni generalización de la descarga eléctrica, son las CRISIS PARCIALES SIMPLES nuestra mejor materia prima para el estudio de las manifestaciones psíquicas durante las crisis. Entre ellas se encuentran:-Vivencias de distorsión temporal y trastornos de memoria: Flashbacks, déjà vu, jamais vu, recuerdos panorámicos de la vida pasada, sensaciones de irrealidad o de despersonalización.-Síntomas afectivos: placer, displacer, miedo, ira, risa, tristeza.-Distorsiones sensoriales visuales, auditivas… incluso alucinaciones.
3. 2. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS INTERICTALES:
3. 2. 1.TRASTORNOS PSICÓTICOS:
a. EPISODIOS PSICÓTICOS TRANSITORIOS («Psicosis Alternantes» de Tellenbach): Aparición de síntomas de psicosis que no se constituyen en permanentes si no que «alternan» con periodos asintomáticos en un patrón congruente con la mencionada Teoría del antagonismo: cuando aparecen los síntomas psicóticos desaparecen las crisis y al contrario. Estos cuadros son dos veces más frecuentes en epilepsias generalizadas.
b. PSICOSIS ESQUIZOFRENIFORME: Como indica su nombre se trata de un cuadro de características muy similares a las de la esquizofrenia que suele ser el diagnóstico atribuido a estos enfermos cuando acuden a una consulta psiquiátrica. Este error, frecuentísimo, no tiene repercusiones terapéuticas puesto que el tratamiento es indistintamente neurolépticos aunque sí merece consideraciones pronósticas porque entre las características que lo distinguen de la esquizofrenia está un mejor pronóstico con menor deterioro funcional del individuo, probablemente por conservar más la capacidad afectiva.Factores de riesgo: mujer, inicio epilepsia en la adolescencia, 14 años de intervalo entre el comienzo de las crisis y la aparición del trastorno mental, C. Parciales Complejas, Epilepsia lóbulo temporal, focos mediobasales especialmente izquierdos, lesiones estructurales en pruebas de imagen.
3. 2. 2. TRASTORNOS AFECTIVOS:
a. DIFICULTADES DE ADAPTACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA:
Es el problema psiquiátrico más frecuente en los afectados de epilepsia, y es que como concluyeron Beran y Read (1981): «los pacientes son conscientes de que presentan más problemas emocionales y fluctuaciones del ánimo» y «Más del 75% están de acuerdo con que la mayoría de la gente no entiende la epilepsia y que las oportunidades laborales están restringidas para los epilépticos».Como es perfectamente comprensible el control de las crisis y el funcionamiento psicosocial previo al diagnóstico son los condicionantes de mayor importancia para la aparición de reacciones adaptativas.
b. DEPRESIÓN INTERICTAL (Trastorno psiquiátrico más frecuente): De etiología compleja, cabe considerar como factores implicados: cierta mayor vulnerabilidad genética del epiléptico, la estigmatización, la aparición de miedo ictal (se ha observado que aquellos pacientes que como parte de los síntomas de sus crisis experimentan pánico tienen depresión con mayor frecuencia), implicación comicial límbica (lóbulo temporal y crisis parciales complejas), nº de crisis y duración de la enfermedad (cuanto más frecuentes sean las crisis y más tiempo haya transcurrido del diagnóstico inicial de epilepsia más depresión), fármacos antiepilépticos (algunas de las medicaciones tienen potencial depresógeno)…Estas depresiones cursan por lo general con mayor ansiedad y neuroticismo, agresividad e irritabilidad y despersonalización, produciéndose una mayor fluctuación sintomática, sin alterar ritmos biológicos. También es interesante considerar en su tratamiento que el riesgo de suicidio en pacientes epilépticos deprimidos es 4-5 veces de la población genera con depresión y que se multiplica por cinco en el caso de la epilepsia temporal (25x población general).
3. 2. 3.OTROS TRASTNOS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS:
a. RASGOS DE PERSONALIDAD: Síndrome. Conductual interictal de la epilepsia del lóbulo temporal (Waxman y Geschwind 1975): Religiosidad, meticulosidad, circunstancialidad, perseveración ideativa y alteraciones de la sexualidad. Actualmente se maneja la hipótesis de una hiperconexión funcional entre estructuras neocorticales y límbicas (afectos y estímulos) como causa de estos rasgos. Se trataría así de alteraciones orgánicas de la personalidad que no se producirían en todo enfermo epiléptico.
b. ANSIEDAD: Niveles más elevados de ansiedad basal que la población no epiléptica (que es menor cuanto más temprano el inicio de la enfermedad, posiblemente por las consecuencias en cuanto a esfuerzo de adaptación necesario en los diagnósticos más tardíos).Mayor frecuencia también de crisis de ansiedad.
c. DEMENCIA EPILÉPTICA: Clásicamente definida como el estado terminal de la epilepsia en su evolución habitual. Actualmente se trata de un concepto en revisión interpretándose que los problemas mnésicos y de lenguaje que aparecen en una minoría de éstos enfermos serían más frecuentes en epilepsias fármacorresistentes y secundarios a daño cerebral inespecífico.
d. SÍNDROME DE DESCONTROL EPISÓDICO: episodios repentinos de violencia espontánea, breves, con final súbito. A veces relacionados con el consumo de pequeñas cantidades de alcohol. ¿Cuadro comicial, borrachera paroxística?, en entredicho. Tras hacer un repaso de las manifestaciones psiquiátricas que aperecen en la epilepsia, cabe hacerse la última pregunta:
4. ¿CEREBRO EPILEPTÓGENO=CEREBRO VULNERABLE?
Que nos lleva a su vez a otro interrogante:¿existen cambios neuroquímicos y anatómicos en el cerebro epiléptico que desarrolla alteraciones comportamentales?. Las respuestas con las que contamos son pocas e inconcluyentes pero marcan varias sendas de investigación que podrían llegar a ser fructíferas:-Estudio neuropatológico Bruton (1994): Los cerebros de epilépticos con trastornos psicóticos se distinguían de aquellos no psicóticos por la dilatación de los ventrículos, la gliosis paraventricular y el excesivo daño neuronal (aproximadamente como los de esquizofrénicos no epilépticos). Si la psicosis era esquizofreniforme aparecían además microlesiones en grandes vasos sustancia blanca.-Victoroff y cols.(1994): Correlación significativa entre hipometabolismo interictal del lóbulo temporal izquierdo y depresión en pacientes epilépticos.Pero quizás resulte de utilidad repasar los indicios que nos llevan a pensar en una posible relación causal entre actividad comicial y desarrollo de síntomas psiquiátricos:-Aparición síntomas psicóticos 1 década después del inicio de epilepsia.-Descenso frecuencia de las crisis antes del inicio de síntomas psiquiátricos..-Con electrodos a gran profundidad: correlación entre síntomas psicóticos y puntas ondas en amígdala, hipocampo y septum asociadas a descenso de actividad neo cortical.De entre las posibles explicaciones y en consonancia con el último hallazgo de actividad eléctrica profunda coincidente con manifestaciones psíquicas, la de mayor actualidad es la que sigue: LA HIPÓTESIS EPILEPTOGÉNICA SECUNDARIA Y EL ENCENDIDO:
ENCENDIDO: estimulación eléctrica focal repetida (las descargas del foco epiléptico primario) que termina dando lugar a POTENCIACIÓN A LARGO PLAZO: aumento de la eficacia sináptica por incremento de la excitabilidad de neuronas entorno al foco o que están conectadas con él, de manera que nace un FOCO SECUNDARIO (quizás el detectado con electrodos profundos que citábamos antes, lo cual explicaría la frecuencia con la que los electrodos de superficie no detectan actividad eléctrica anormal en aquellas crisis con manifestaciones predominantemente psíquicas) y será de la actividad de este foco de la que resulten las ALTERACIONES COMPORTAMENTALES.A pesar de que en múltiples centros especializados de todo el mundo en este mismo momento los científicos se afanan, con mayor o menor éxito, en encontrar respuesta a los interrogantes que plantea tan apasionante tema y que utilizan para ello tecnologías de ultimísima generación, no debemos perder de vista que permanecen todavía en una inescrutable penumbra las respuestas más básicas al cómo y al por qué de la relaciones entre epilepsia y psiquiatría. Es posible que la realidad más expresiva de este déficit sea el término de «pseudocrisis» que se origina en lo que puede constituir el mayor obstáculo para la solución del problema: una medicina que se apura en pos de la superespecialización y en la que los canales de comunicación entre técnicos son aún francamente deficientes: PSEUDOCRISIS: LOS «DESTERRADOS» FENÓMENOS NO EPILÉPTICOS.
«Este paciente habla una lengua que «parece» neurolandés, pero algo me dice que no es de Neurolandia, con lo que a mí no me correspondería atenderle», dice D. Luriano, animado por su sagaz olfato para el fraude. Acaba de definir una «pseudocrisis», término lo suficientemente amplio como para incluir fenómenos fisiológicos como un cuadro de síncope vasovagal y otros de origen psicológico como una crisis de ansiedad atípica. Siendo fenómenos bastante frecuentes, con una prevalencia de15 58%.En general la alarma salta cuando se dan algunos de los siguientes indicios: EEG normal, relación temporal clara con estrés emocional, inicio gradual, duración distinta de la habitual, agitación y forcejeo durante la supuesta crisis, fluctuación clínica, no postcrisis…Entre los cuadros de origen psiquiátrico que pueden encontrarse en esta categoría se incluyen: trastornos de conversión y disociativos, los más frecuentes y que conviene diferenciar de aquellos facticios o simulados; patrones de conducta reforzados en pacientes con retraso mental; hipocondria; cuadros psicóticos; trastornos de angustia o por estrés postraumático… Y más allá de consideraciones respecto a las expectativas de éxito de las actuales líneas de investigación conviene recordar la afirmación de Lishman:»El error de diagnosticar una epilepsia como pseudoconvulsión es mucho más frecuente que el inverso y mucho más perjudicial para el paciente».Consideración que otorga aún mayor sentido al trabajo de constitución y coordinación de equipos multidisciplinares para esta patología ubicada en la línea fronteriza, en un cruce de caminos.
BIBLIOGRAFÍA:
- «Comorbilidad psiquiátrica en la epilepsia. Mecanismos básicos, diagnóstico y tratamiento» Harry W. McConnell, Peter J. Snyder. Biblioteca DSMIV. Editorial Masson. 1999.
- «Comorbilidad psiquiátrica en la epilepsia«. Amor A y Vallejo J. Psiquiatría Biológica ; vol.8,nº6: 231-237, diciembre de 2001
- Alonso M.P., Cardoner N.,Moreno I., Vallejo J.. «Psicosis epiléptica. A propósito de un caso». Psiquiatría Biológica, 6:225-228, 2001.
