Cuando tomar medicación

3.1. Cuando tomar medicación: Nuestra filosofía con respecto a la medicación

En CINTECO, el abordaje terapéutico gira fundamentalmente entorno al trabajo en psicoterapia de los focos de conflicto o de sufrimiento. Por ello, en la mayoría de los casos, no se plantea ni resulta necesaria la prescripción de medicación. Sin embargo, existen otras situaciones en que el alivio que proporcionan los fármacos es indispensable para que el paciente se encuentre en condiciones de abordar sus problemas en terapia, y también casos en los que la naturaleza misma del problema precisa del tratamiento médico para un abordaje eficaz.

En nuestro equipo somos conscientes de los temores y de los reparos que la toma de una medicación “psiquiátrica” causa a nuestros pacientes, por eso dirigimos buena parte de nuestros esfuerzos a que el paciente al que se indica una medicación tenga oportunidad de informarse adecuadamente, exponer y discutir sus dudas y tomar una decisión compartida con su médico, quien expondrá las diferentes alternativas terapéuticas y sus ventajas e inconvenientes. Así mismo, el especialista hará un seguimiento especial durante el periodo inicial del tratamiento con una mayor accesibilidad que facilite la solución de cualquier situación con respecto a la que surjan dudas.

Dentro de nuestra filosofía general, está escoger los fármacos que más se adapten a la situación individual del paciente y darle importancia a aquello que el paciente considere importante en lo que respecta a efectos secundarios (evitar la ganancia de peso cuando afecta negativamente a la persona, buscar medicaciones que no interfieran con sus tratamientos habituales…). Entre nuestras prioridades se encuentran:

• Buscar pautas farmacológicas aspirando al mínimo de medicamentos y de dosis terapéutica así como a la duración mínima del tratamiento (que se ajuste a los protocolos).
• Evitar en lo posible medicaciones que puedan causar dependencia a largo plazo.
• Establecer una relación bidireccional médico-paciente que permita una negociación permanente de las condiciones que el paciente exige del tratamiento farmacológico.

La evaluación médica a cargo del psiquiatra permitirá también descartar posibles problemas orgánicos que pudiesen causar las molestias. Así, con alguna frecuencia, se realizarán analíticas de sangre u orina para valorar una posible anemia como causa del cansancio, un problema tiroideo que subyace a un cuadro de ansiedad o un déficit vitamínico que agrava un problema de memoria.

Sin embargo, nuestro punto fuerte es sin duda la mentalidad de equipo, así, el personal médico está en continuo contacto con el psicoterapeuta que lleva el caso, lo que permite una estrecha coordinación de ambos abordajes.

3.2. Cuando tomar medicación: Temores comunes: Algunos mitos y falsas creencias con respecto a los psicofármacos

Así como en nuestra cultura cada vez más tenemos conocimientos básicos con respecto al uso de diversos medicamentos habituales (antibióticos, analgésicos, antihipertensivos…), los fármacos antidepresivos o los antipsicóticos son medicaciones que a pesar de utilizarse mucho en la población general, continúan siendo objeto de todo tipo de mitos y tabúes. Probablemente porque todavía nos cuesta atribuir los sufrimientos “del alma” al sistema nervioso, un “órgano” tan susceptible de sufrir alteraciones como cualquier otro.

Así, algunos de los temores que normalmente nos asaltan cuando un especialista nos prescribe una medicación de este tipo son:

• Si me alivia, ¿no terminaré enganchándome?

  De entre los cuatro tipos fundamentales de psicofármacos: ansiolíticos e hipnóticos (ambos, en general, benzodiacepinas), antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del ánimo; sólo las benzodiacepinas son causa potencial de dependencia e incluso en su caso un uso durante tiempo limitado y en una pauta convenientemente ajustada evitará en la mayoría de los casos este inconveniente. La mayoría de las personas que toman circunstancialmente ansiolíticos en algún momento de su vida no se enganchan al fármaco. Incluso en el caso de desarrollar cierta dependencia, una clara voluntad de retirar el tratamiento y una pauta de descenso de las dosis supervisada por un especialista son eficaces en un alto porcentaje de los casos (¡no son heroína!).

  Los antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del ánimo no causan ningún tipo de dependencia.

• Si me va a disminuir la ansiedad, estaré sedado, “grogui”, ¿voy a poder concentrarme, mantenerme activo, trabajar como siempre?

  Hay varios tipos de fármacos capaces de aliviar los estados de ansiedad:

  • Los ansiolíticos puros, en general medicamentos del grupo de las benzodiazepinas (algunos ejemplos en el mercado de nuestro país serían: Orfidal, Lexatín, Trankimazín, Tranxilium, etc), tienen un potencial sedativo que puede causar cierta somnolencia si la potencia del fármaco y las dosis seleccionadas exceden las apropiadas para la sensibilidad individual de esa persona. Sin embargo, su capacidad de neutralizar los estados de angustia a corto plazo los convierten en medicamentos con gran eficacia en el alivio de la ansiedad, un alivio que, una vez encontrada la dosis óptima, no se acompaña de aturdimiento ni enlentecimiento perceptibles ni por el paciente ni por las personas de su entorno.
  • Muchos antidepresivos y especialmente los del grupo llamado ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina, como Prozac, Seroxat, Besitran, etc) se usan para el control a más largo plazo de los niveles de ansiedad. Así, cuando, a las tres semanas de tratamiento, comienzan a hacer efecto muchas veces permiten ir retirando los ansiolíticos y controlar la ansiedad basal con una única toma al día y SIN SEDACIÓN. Muchas personas preocupadas por su nivel de concentración y de funcionamiento intelectual descubren asombradas no sólo que no atontan sino que, al eliminar el obstáculo que suponía la ansiedad rinden mejor.

• Un antidepresivo, ¿no me producirá un estado de felicidad artificial?, ¿no hará que me olvide de mis problemas y deje de ocuparme de ellos?

  Los antidepresivos no causan euforia normalmente (si lo hiciesen, puede que haya que plantearse el diagnóstico de un trastorno diferente y muy infrecuente, se deberá acudir al médico). Habitualmente, las personas que toman esta medicación siguen sufriendo por los asuntos que les preocupan, entristeciéndose ante situaciones que normalmente causan pena e incluso poniéndose nerviosos puntualmente cuando las circunstancias así lo propician.

3.3. Cuando tomar medicación: Tipos de psicofármacos: Descripción general

Los psicofármacos se emplean en el tratamiento de las enfermedades mentales. Las causas de las enfermedades mentales todavía se desconocen, pero en algunos casos se ha podido comprobar la existencia de alteraciones metabólicas cerebrales; las mejor conocidas son las relacionadas con los neurotransmisores cerebrales.

Los neurotransmisores son sustancias que se liberan en la sinapsis neuronal y que al actuar sobre receptores específicos intervienen en la transmisión de los impulsos nerviosos. Los más importantes son la acetilcolina, la noradrenalina, la dopamina, la 5-hidroxitriptamina (serotonina) y el ácido gamma-aminobutírico (GABA).

En los estados de hiperactividad y agitación existen habitualmente elevadas concentraciones de neurotransmisores en la sinapsis, mientras que en los estados depresivos su concentración suele estar disminuida.

La mayoría de los psicofármacos actúan modificando los efectos de los neurotransmisores cerebrales. Algunos reducen la concentración de neurotransmisores en la sinapsis o impiden su efecto bloqueando los receptores sobre los que actúan, esto produce habitualmente una mejoría de los estados psicóticos, especialmente si se acompañan de agitación. Otros psicofármacos aumentan la concentración sináptica de neurotransmisores por diversos mecanismos, y esto se acompaña habitualmente de una mejoría de los estados de depresión. Sin embargo, muchos aspectos de las enfermedades mentales no se pueden explicar únicamente por las alteraciones de los neurotransmisores, por lo que algunos psicofármacos parecen tener otros mecanismos de acción.

Algunos psicofármacos actúan en la corteza cerebral, pero en su mayoría lo hacen sobre estructuras encefálicas más profundas, como el sistema reticular ascendente del tronco encefálico o el sistema límbico, en el que asientan funciones cerebrales complejas, como las emociones, los recuerdos y la afectividad.

La psicofarmacología ha modificado sustancialmente el pronóstico de las enfermedades mentales. En la actualidad, casi todos los enfermos psiquiátricos mejoran con el tratamiento farmacológico y la mayoría pueden tratarse de forma ambulatoria.

Con frecuencia los psicofármacos sólo consiguen controlar los grandes síntomas o síndromes de los trastornos mentales, como la agitación, la ansiedad o la depresión, pero en algunos casos, parecen conseguir la curación de la enfermedad.

Los psicofármacos suelen clasificarse en tres grandes grupos:

• Neurolépticos o antipsicóticos

  Los neurolépticos o antipsicóticos se emplean fundamentalmente en el tratamiento de psicosis, como la esquizofrenia, la fase maníaca de la psicosis maniaco-depresiva (psicosis bipolar) y las psicosis tóxicas. Se emplean también en el tratamiento sintomático de los estados de agitación y delirio agudo, en los estados confusiónales y en algunos casos de dolor crónico.

  A los neurolépticos se les llamaba antiguamente tranquilizantes mayores, término que se abandonado porque no son solamente tranquilizantes, sino que parecen mejorar la propia causa de la psicosis; la agitación es ciertamente un componente frecuente de la psicosis, pero también se administran antipsicóticos a enfermos que no están agitados.

  En principio todos los neurolépticos son eficaces y la elección de uno u otro depende de la respuesta previa del enfermo al fármaco y de los efectos adversos que se presenten. Algunos son de efecto prolongado, y en principio son más eficaces en situaciones crónicas.

• Ansiolíticos

  La ansiedad se puede definir como un sentimiento de miedo, temor, aprensión e incertidumbre sin causa justificada. Cuando se acompaña de síntomas vegetativos como sudor, temblor, taquicardia, etc. recibe el nombre de angustia.

  Los ansiolíticos son psicofármacos capaces de controlar la ansiedad. En la actualidad los más utilizados son las benzodiazepinas y la buspirona. El primer grupo posee un efecto ansiolítico, hipnótico-sedante (con lo que ayuda a tratar el insomnio), relajante muscular y anticonvulsivo. La buspirona en un ansiolítico puro, sin apenas efectos hipnóticos o tranquilizantes. Sin embargo sus efectos tardan de 2 a 3 semanas en aparecer y en general es menos eficaz que las benzodiazepinas.

• Antidepresivos

  La depresión es una enfermedad caracterizada por los sentimientos de tristeza, pesimismo, falta de interés, retraso psicomotor, insomnio, trastornos alimentarios y otros. Con frecuencia hay un componente asociado de ansiedad o angustia, sentimientos de culpa, crisis de pánico y tendencia al suicidio.

  Los fármacos antidepresivos se utilizan en el tratamiento de todas las formas de depresión, aunque en general responden mejor a las depresiones endógenas. Alrededor del 80% de todas las depresiones responden al tratamiento farmacológico. Este debe mantenerse durante 4-6 meses y suspenderse de forma gradual, ya que si se suspende antes o de forma brusca, son frecuentes las recaídas.

  En los estados depresivos suele haber una baja concentración de neurotransmisores en las sinapsis neuronales, especialmente noradrenalina y serotonina. Los fármacos antidepresivos tienden a elevar la concentración de neurotransmisores en las sinapsis. Esto se puede conseguir por dos mecanismos: bloqueando o retrasando la recaptación de los neurotransmisores, con lo que aumenta su concentración en las sinapsis, o inhibiendo la monoaminoxidasa (MAO), que en circunstancias normales destruye los neurotransmisores amínicos, limitando su tiempo de acción. La inhibición de la MAO consigue alargar el tiempo de acción de los neurotransmisores.

  La mayoría de antidepresivos actúan por alguno de estos dos mecanismos, aunque algunos aumentan también el número o la sensibilidad de los receptores sinápticos para los neurotransmisores.

3.4. Cuando tomar medicación: Preguntas y dudas frecuentes

En relación con los distintos tipos de PSICOFÁRMACOS:

• Ansiolíticos:

  El médico me ha mandado una medicación para la ansiedad, pero me da miedo tomarla porque sé que estas cosas enganchan. ¿Hay alguna forma de disminuir el riesgo de dependencia?

  Sí, haciendo un uso racional y supervisado médicamente se puede evitar en gran parte el riesgo de dependencia. Algunas claves serían:

  • Tomar este tipo de fármacos durante un tiempo limitado. En general, son seguros cuando se pautan durante periodos que oscilan entre tres y seis semanas, en plazos más prolongados su potencial adictivo dependerá de otros factores también.
  • Por norma, es preferible la toma en función del nivel de ansiedad, sin una pauta horaria fija, sino en función de la necesidad. Sin embargo, en cuadros de ansiedad intensa durante todo el día, a veces es útil pautar al principio un ansiolítico cada 8 o 12 horas para un alivio inicial, mientras se aplican otros medicamentos u estrategias terapéuticas.
  • El potencial adictivo de los distintos ansiolíticos es, por otra parte, muy variable y dependerá de factores de la propia medicación: su potencia, la rapidez con la que empieza a hacer efecto y la velocidad con la que pierde eficacia a lo largo del tiempo. Así, por ejemplo, el Alprazolam (Trankimazín®) de 2mg resultará, en general, mucho más adictivo que el Bromazepam, Lexatín®, de 1,5 mg.
  • Evitar que la medicación ansiolítica sea la única herramienta que usamos contra la ansiedad. Debemos analizar su origen, aquello que la empeora y la mejora, aprender técnicas no farmacológicas para mantenerla a raya (relajación, maniobras de distracción…). Si la ansiedad entorpece nuestro funcionamiento normal y nada de lo que hemos ensayado para controlarla funciona, tal vez sea el momento de iniciar una psicoterapia.

  Llevo un tiempo tomando un ansiolítico y querría dejarlo ¿puedo simplemente interrumpir el tratamiento?

  Aunque depende del tipo de fármaco, la dosis y el tiempo que se lleva tomando, en general NO SE DEBE INTERRUMPIR BRUSCAMENTE la pauta de este tipo de medicación porque pueden aparecer síntomas de abstinencia distinta intensidad. En el extremo, si llevamos mucho tiempo con un ansiolítico de potencia media en tres tomas al día, por ejemplo, la suspensión podría producir un conjunto de síntomas médicos realmente incómodos y si el fármaco es más potente incluso un cuadro de cierta gravedad.

  Por eso, es fundamental una retirada de la medicación de acuerdo con las pautas de nuestro médico y, en general, implicará una bajada de dosis escalonada en que nunca se hagan reducciones de más de un tercio de la dosis previa en cada escalón manteniendo la nueva cantidad durante unos días antes de volver a reducirla.

• Antidepresivos:

  El médico me ha prescrito un antidepresivo, pero llevo ya dos semanas tomándolo y además de sentarme mal, no me he encontrado mejor. Me estoy planteando dejarlo.

  En general, los antidepresivos tardan de dos a cuatro semanas en comenzar a hacer efecto. Durante este período inicial además de no notar todavía ningún efecto positivo, ninguna mejoría, es relativamente habitual percibir algunas molestias, por lo general leves: los efectos secundarios de instauración. Se llaman así porque aparecen durante la fase inicial del tratamiento y luego van desapareciendo lentamente conforme el cuerpo se acostumbra al medicamento y la dosis de este se estabiliza. Así, pueden aparecer, en función del tipo de antidepresivo, un ligero mareo o cefalea, sensación de irritación gástrica o náuseas… Éstos, no suelen ser efectos secundarios a largo plazo y en general, pasada esta primera fase, la medicación se tolera bien y hay poquísimos abandonos por reacciones adversas.

  Nunca merece la pena dejar un antidepresivo hasta no cumplir las cuatro semanas de tratamiento (a no ser a que aparezca una reacción alérgica o una interacción con otro fármaco, ambas muy infrecuentes), porque habremos pasado lo peor sin haber llegado a tener la oportunidad de beneficiarnos de las ventajas de su eficacia.

  Llevo tomando un tratamiento para la depresión desde hace casi dos meses y me encuentro ya mucho mejor. El especialista me comenta que debo mantenerlo al menos tres meses, pero a mi no me gusta tomar medicación, ¿podría suspenderlo ya, o tomarlo sólo cuando me vea más baja de ánimo?

  Los antidepresivos son medicamentos que actúan por “acúmulo de dosis”, es decir, cada pastilla o cada toma aislada no produce ningún tipo de efecto sino que es el mantener una dosis terapéutica todos los días durante al menos 2–4 semanas lo que empieza a tener eficacia y lo hace porque va recuperando el equilibrio normal de nuestra “química” cerebral que se había alterado a consecuencia del estrés o de una vulnerabilidad a la depresión. Es por este motivo que los antidepresivos:

  • son fármacos que requieren ser muy constante en las tomas, su eficacia disminuye mucho si se toman de modo discontínuo (p.ej. cinco días sí y dos no). Por eso no tiene ningún sentido tomarlo unos días sí y otros no en función de cómo nos encontremos.
  • tardan tanto en empezar a hacer efecto
  • conviene mantenerlos durante un mínimo de tres meses ya que esa recuperación del equilibrio químico normal es al principio inestable y queda “fijada” sólo tras un tratamiento así de largo. El motivo de no retirarlo en el momento en que ya nos encontremos mejor es el riesgo de recaídas. Así, si en el pasado hemos tenido otros episodios depresivos, podría ser conveniente mantener la medicación incluso durante un año.

  He consultado a mi médico por un problema de crisis de ansiedad y me ha recetado un antidepresivo, ¡pero yo no me siento deprimido!?

  La mayor parte de los antidepresivos están indicados también para otros problemas distintos de la depresión. Los del grupo ISRS (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina, porque ésa es la sustancia que regulan) como son la fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram, duloxetina… tienen, entre otros usos terapéuticos:

  • el tratamiento de distintos estados de ansiedad como los ataques de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, el estrés postraumático, la fobia social y agorafobia, la fobia de impulsos… Con la ventaja de que previenen la aparición de las crisis sin causar dependencia y sin sensación de sedación o de enlentecimiento mental y con el inconveniente de que requieren varias semanas de toma continuada para que comience su efecto terapéutico, por lo que a veces es necesario combinarlos con un ansiolítico durante las primeras semanas para aliviar inicialmente el estado de angustia.
  • el abordaje terapéutico del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).
  • como terapia farmacológica en los Trastornos de la Conducta Alimentaria (Bulimia o Anorexia).
  • el tratamiento del síndrome premenstrual o de la eyaculación precoz…

  La razón de que este tipo de medicaciones sea útil para tratar diferentes trastornos es que se le han atribuido en diversos estudios distintos efectos a nivel del sistema nervioso: ansiolítico, elevador del ánimo, anti-impulsivo, suavizador de las rumiaciones (pensamientos obsesivos circulares generalmente ansiógensos), regulador del apetito… Y de que se hace uso incluso de alguno de sus efectos secundarios más comunes, como es el retardo de la eyaculación, para tratar problemas como el de la eyaculación precoz.

• Antipsicóticos:

  Mi hijo toma desde hace poco más de un año una medicación para un problema que le diagnosticaron de psicosis. Él ya se encuentra bien y sin embargo, observamos que este fármaco le ha hecho ganar mucho peso, nos preocupa la repercusión que pueda tener para su salud porque es muy joven…

  Conviene hacer controles médicos centrados en esa ganancia de peso para descartar que la medicación esté causando un desequilibrio metabólico (que incluyan medida del perímetro abdominal, registro del peso, analítica de sangre para determinar glucosa y perfil de lípidos…). No es infrecuente que estas medicaciones causen cierta ganancia de peso pero ésta no debería superar un límite. Hay también que tener en cuenta otros factores asociados a la propia enfermedad, más que a la alimentación, que podrían estar causando la ganancia de peso: la apatía y la tendencia al aislamiento, síntomas frecuentes que llevan a una vida más sedentaria y a hacer menos deporte; o incluso el hábito de manejar la ansiedad o el aburrimiento comiendo…

  Manejar dosis mínimas eficaces, evitar la combinación de fármacos de la misma familia, hacer una dieta equilibrada e introducir algo de ejercicio regular puede ser suficiente para el control del peso. Sin embargo, si la ganancia es muy acusada o la analítica pone de manifiesto desequilibrios metabólicos, puede ser necesario cambiar el fármaco por otro similar pero con menos repercusiones de este tipo.

  ADVERTENCIA: No se debe retirar este tipo de medicación sin consultar antes con el médico, ya que con frecuencia, aparecen recaídas.