1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La enfermedad de Alzheimer (EA) se caracteriza clínicamente por ser una enfermedad heterogénea, es decir, la sintomatología es variada y puede afectar al paciente de distintas formas, pudiendo clasificar las manifestaciones en dos grandes grupos: cognitivas y conductuales. Los síntomas cognitivos suelen estar siempre presentes desde el principio del trastorno y progresan de forma continuada, a diferencia de los conductuales que su curso es temporal, pudiendo aparecer en diferentes momentos de la enfermedad.
Se suele presentar en edades tardías, generalmente en mayores de 65 años y el comienzo de los síntomas es lento e insidioso, siendo difícil diferenciarlos de los cambios esperables con el envejecimiento. El síntoma inicial suele ser la pérdida de memoria episódica y semántica, siendo de mayor valor predictivo la amnesia referida por el acompañante, que las quejas subjetivas del enfermo. La mayoría de los pacientes en estadios precoces no son conscientes de sus deficiencias e incluso las minimizan o niegan. En algunas ocasiones, la pérdida de memoria no es el síntoma de presentación, sino la alteración en el comportamiento, agnosias visuales, alteraciones en el lenguaje o apraxia.

2. CAUSAS

Se han determinado diversos factores biológicos que interactúan con diferentes mecanismos tanto genéticos como ambientales y que producen lesiones que provocan una degeneración progresiva de las células nerviosas.

3. SÍNTOMAS COGNITIVOS

• Alteración De La Memoria

  Constituye el núcleo central del trastorno y afecta fundamentalmente a la atención y a la capacidad de aprender y retener lo aprendido, bien por falta de almacenamiento o consolidación de la nueva información.
  Se diferencia del déficit de menoría ligada al envejecimiento, en que ésta, se altera la atención, el procesamiento y el uso de estrategias eficaces para recordar.En las primeras fases se afecta la menoría episódica y de evocación, olvidando hechos o conversaciones recientes y repitiendo constantemente las mismas ideas o preguntas. La memoria remota está provisionalmente conservada.

• Afectación De La Capacidad De Orientación

  La desorientación temporal ocurre en fases tempranas. Posteriormente el paciente presenta episodios de desorientación espacial, al inicio se pierde en lugares inhabituales y luego en conocidos. En fases finales la desorientación es total, llegando incluso a no reconocer a los familiares.

• Modificación Del Lenguaje

  La alteración del lenguaje inicial característica es la disnomia o dificultad para encontrar las palabras, es decir recordar el nombre de objetos de uso común. Por tanto, lo primero que se altera es lo semántico, de hecho los tests de fluidez verbal semántica son patológicos, y posterior lo sintáctico, afectándose la lectura y escritura en etapas tardías. El paciente presenta empobrecimiento del lenguaje y dificultad progresiva para la compresión del mismo, con facilidad para perder el «hilo» conversacional. En etapas avanzadas se altera el aspecto fonológico, con perífrasis y parafasias, caracterizándose el estadio severo por la emisión de alguna palabra de forma ocasional, con mutismo final.

• Otras Funciones Cognitivas

  La alteración viso espacial es relativamente precoz. En estadios leves suelen presentar dificultad en la capacidad de planificación y apraxia constructiva. Asimismo en la evolución presenta apraxias ideo motora  y agnosias, con dificultad para el reconocimiento de las caras conocidas y agnosognosia del déficit.

4. SINTOMATOLOGÍA CONDUCTUAL Y  PSICOLÓGICA

• Ideas Delirantes

  Las principales ideas delirantes se manifiestan como: alguien roba cosas, el domicilio no es propio, el cónyuge es un impostor, abandono e infidelidad.

• Alucinaciones

  Las de tipo visual son más frecuentes apareciendo hasta en el 30% de los pacientes. La alucinación más típica es ver dentro del domicilio a personas que en realidad no están presentes. Las alucinaciones pueden ser molestas pero en ocasiones no originan malestar al sujeto, motivo por el que no deben ser tratadas.

• Errores De Identificación

  Errores su propia identificación, por ejemplo no se reconoce en el espejo, errores en identificar a otras personas, pensar que hay personas ajenas en su casa, errores en identificar acondecimientos de tv identificación del propio yo del paciente.

• Estado de Ánimo Depresivo

  Entre el 40-50% presentan un ánimo depresivo, mientras que el 10-20% síndrome depresivo. A medida que avanzala demencia, el diagnóstico de depresión se hace más difícil por las mayores dificultades en el lenguaje y en la comunicación, apatía, pérdida de peso y trastornos del sueño que aparecen como parte de la propia demencia.

• Falta de interés por las cosas

  Hay una falta de interés por las actividades de la vida diaria y del cuidado personal, disminución en la expresión facial, en las inflexiones verbales, en la capacidad de respuesta emocional, en la iniciativa y en el número de contactos sociales.

• Síntomas de Ansiedad

  Los pacientes con demencia y ansiedad presentarán preocupaciones frecuentes sobre el futuro, su situación financiera y su salud. Un síntoma característico es el temor a quedarse solo en casa, de hecho puede considerarse una fobia. Se pueden desarrollar otras fobias como miedo a los viajes, a la gente o a ciertas actividades como el baño y el aseo personal.

• Deambulación errática

  Es uno de los síntomas más preocupantes por la gran sobrecarga que va a originar en el cuidador. La frecuencia de su existencia varía entre 3- 53% de los pacientes. Existen varios tipos de deambulación errática: caminar sin rumbo fijo, actividad excesiva, caminar de noche, intentos de escaparse de casa, etc.

• Estado de Agitación

  Entendemos por agitación la actividad verbal, motora o vocal inadecuada.

• Síntomas de agresividad

  Se pueden presentar como súbitos estallidos de cólera, agresividad en forma de gritos y lenguaje malsonante, amenazas de agresividad física o directamente agresividad.

• Otras Conductas  Frecuentes

  También podemos encontrar otras manifestaciones como: desinhibición sexual, conducta autodestructiva, impulsividad, llanto, etc.

5. PREVALENCIA

Según un estudio realizado por Lobo y sus colaboradores, la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en España se estima en un estudio realizado por Lobo y sus colaboradores, la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en España se estima en un 4,3% de la población mayor de 65 años, con un porcentaje de mujeres del 3,9% y de varones del 4,3%.

6. FACTORES DE RIESGO

La edad es el factor de riesgo más importante para desarrollar el alzheimer (duplicándose cada 5 años hasta los 85) y también la historia familiar de esta enfermedad.

7. DIFERENTES TIPOS DE ALZHEIMER

Existen diferentes tipos de clasificaciones atendiendo a distintos criterios. Nosotros utilizaremos los planteados por el Instituto Nacional de Enfermedades neurológicas y los de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-R).
Según este se distingue entre: demencia posible, probable y definitiva.

Alzheimer POSIBLE

• En base a un síndrome de demencia en ausencia de otras alteraciones neurológicas, psiquiátricas o sistémicas suficientes para causarlo y en presencia de variaciones en el inicio, presentación y curso clínico
• En presencia de otra alteración cerebral o sistémica suficiente para causar demencia, pero no es considerada la causa.
• En investigación puede usarse cuando se identifica con un déficit cognitivo severo gradualmente progresivo en ausencia de otra causa identificable.

Alzheimer PROBABLE

1. Criterio clínico de  Enfermedad

   • Demencia establecida por examen clínico y documentada mediante el Tes Mini mental (Folstein) o similares y confirmado por prueba neurológicas.
   • Déficit en dos o más áreas cognitivas
   • Empeoramiento progresivo de memoria y otras funciones cognitivas
   • Ausencia de alteraciones de conciencia
   • Inicio entre 40 y 90 años
   • Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que por ellas mismas pudieran explicar los déficits en memoria y cognitivos

2.  El diagnóstico de Enfermedad

   • Deterioro progresivo de funciones cognitivas específicas como lenguaje (afasia), habilidades motoras (Apraxia), y percepción (agnosia)
   • Deterioro de actividades en la vida cotidiana y patrones alterados de conducta
   • Historia familiar de alteraciones similares
   • Resultado de laboratorio: punción lumbar, EEG normal o no específico, evidencia atrofiada cortical en la TC con progresión documentada por observación serial.

3. Otras características clínicas, tras la exclusión de otras causas de demencia

   • Meseta en el curso de la enfermedad
   • Síntomas asociados de depresión, insomnio incontinencia,, ilusiones, alucinaciones,  catastróficos verbales, emocionales o físicos, alteraciones sexuales, pérdida de peso y signos neurológicos motores en pacientes avanzados
   • Ataques epilépticos en estadios avanzados
   • TC normal para la edad

4. Rasgos que hacen improbable el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer

   • Inicio repentino
   • Signos neurológicos focales en un curso no avanzado com pérdida sensorial
   • Ataques epilépticos, accidentes vasculares cerebrales o alteraciones de la marcha al inicio de la enfermedad.

Alzheimer DEFINITIVO

• Se cumple los criterios para la enfermedad de Alzeheimer probable
• Evidencia histopatológica de biopsia o autopsia

Se estima que un enfermo de alzheimer tiene un promedio de 10 a 12 años de vida después del diagnóstico.

8. EVALUACIÓN

El primer paso del psicólogo clínico es completar una historia clínica dirigida a valorar las diferentes funciones cognitivas, funcionales y de conducta.
En la historia clínica deben recogerse los siguientes datos:

• Antecedentes personales, familiares y sociales, factores de riesgo cardiovascular, abuso de alcohol o sustancias, antecedentes psiquiátricos y neurológicos, nivel educativo, escolarización y demencia o síndrome de Down en familiares.
• Historia Farmacológica. En el anciano es frecuente la polifarmacia, por tanto debe realizarse una recogida exhaustiva de los medicamentos incluyendo dosis y fecha del inicio de los mismos, e identificar si cronológicamente corresponde con el inicio de los síntomas cognitivos.
• Manifestaciones Clínicas. Forma de comienzo: aguda o gradual, síntoma inicial, curso progresivo, fluctuante, escalonado y sintomatología actual. Se debe recoger datos específicos sobre memoria (recuerdo inmediato y diferido), orientación, lenguaje (denominación, compresión, repetición, fluidez y contenido), praxias (constructivas y manuales), gnosias, programación, razonamiento y abstracción.
• Exploración Física General  para descartar signos de enfermedades con impacto en función cognitiva, y neurológica buscando reflejos de liberación frontal y sobre todo, alteraciones en la marcha.

9. TRATAMIENTO

Las recomendaciones de los expertos se centran fundamentalmente en dos puntos clave: detección precoz de los primeros síntomas, y ejercitar la memoria y la función intelectual. Además, mantener una dieta equilibrada, baja en grasas, protege frente al deterioro cognitivo, además, la vitamina E ejerce un efecto protector. El ejercicio de la memoria y de la actividad intelectual no tiene por qué ir parejo al nivel de educación o cultural de la persona.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Por el momento no existe ningún tratamiento que revierta el proceso de degeneración que comporta esta enfermedad. Sin embargo, sí se dispone de algunos fármacos que pueden retrasar, en determinadas etapas de la enfermedad, la progresión de la patología.
Se utilizan los anticolinesterásicos o inhibidores de la acetilcolinesterasa, fármacos que elevan los niveles de acetilcolina en el cerebro. Tacrina, donepezilo y rivastigmina son los fármacos indicados en las primeras etapas de la enfermedad. Con estos medicamentos se mejoran las fases iniciales y moderadas de la patología, retrasando el deterioro de la memoria y la atención. Este tipo de tratamiento se combina con otro sintomático, que se administra, a medida que el paciente va denotando diversos síntomas que acompañan al mal de Alzheimer, tales como la depresión, estados de agitación, alteraciones del sueño, o complicaciones más tardías del tipo incontinencia de esfínteres, etc.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Técnicas de Estimulación Cognitiva

• Orientación la realidad

  Con ella se pretende superar los problemas surgidos de la memoria episódica a corto y medio plazo así como superar la orientación temporal y espacial del sujeto.

• Terapia de Reminiscencia

  Se trataría de potenciar el recuerdo de los enfermos. Suele ser una actividad muy placentera para ellos pues precisamente toca la memoria a largo plazo, que es la mejor conservada.
  Hay que tener en cuenta algunos aspectos a la hora de realizarlo:
  Es importante conocer la vida de la persona para evitar algunos temas que puedan ser conflictivos y  utilizar objetos reales para realizar la estimulación: canciones, fotos, etc.

• Terapia de Validación

  Su objetivo no es orientar al enfermo en la realidad, sino respetar su realidad, que puede encontrarse en el tiempo presente o no. La validación acepta las creencias del enfermo sin contradecirlas.

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El rechazo de la “sexualidad geriátrica” parece formar parte de un estereotipo cultural muy difundido y que pretende que las personas de edad son consideradas feas, débiles, desgraciadas e impotentes”. A ello contribuyen en gran medida los medios de comunicación de masas, especialmente el cine y la publicidad que presentan exclusivamente como objeto de deseo a personas jóvenes, bellas y perfectas.

Los adultos que quieren resultar atractivos deben intentar aparentar menos edad de la que tienen, deben estar en permanente estado de rejuvenecimiento. “lo viejo se ha convertido en sinónimo de lo feo, caduco e inservible, un mundo bien distante de lo que representa la juventud con su belleza, su dinamismo y su competitividad. (…) Vivimos una época en la que impera la estética de la imagen como reclamo de buen gusto. Es sorprendente comprobar que avanzamos hacia una sociedad en la que disimular la edad que se tiene es una de las mayores preocupaciones.

Con estos valores nos socializamos por lo que ya desde la infancia consideramos que los mayores son personas sin atractivo y sin la capacidad física y energía necesarias para llevar a cabo actividades sexuales. Sin embargo, mantener vigente la sexualidad es posible y sano, e implica afecto, compañía, ganas de vivir, contacto físico, buenas relaciones con los demás, autoafirmación. Negarse, a partir de una determinada edad, a la riqueza sensitiva y emocional de las relaciones sexuales, es aceptar un prejuicio social que ensalza la juventud y que niega a los mayores la posibilidad de goce.

MITOS Y ESTEREOTIPOS SOBRE LA SEXUALIDAD EN EL MAYOR
Hoy por hoy, existen muchos prejuicios, mitos y tabúes sobre la sexualidad de los mayores, incluso compartidos por profesionales que tratan con ancianos. Es común asociar conceptos negativos y resulta difícil expresar una idea positiva sobre la sexualidad en la vejez.
Los mitos pasan de generación en generación por vía oral y así son recordados y aprendidos con mayor facilidad lo que garantiza su cohesión y asegura su supervivencia. La base de estos mitos populares es que siguen desexualizando al mayor.

Debemos erradicar de los jóvenes y no tan jóvenes los mitos y las falacias que dominan actualmente nuestras mentes. Persisten muchos miedos y equivocaciones y tampoco las actuales generaciones españolas han recibido una correcta educación sexual. Se sigue confundiendo la capacidad sexual en términos cuantitativos y de rendimiento y no en calidad y desarrollo de expresión de la persona sexuada.

Algunos de los esteriotipos más frecuentes son:

• La menopausia es el fin de la sexualidad

La menopausia no tiene por qué llevar asociada una disminución en la satisfacción sexual, ya que las consecuencias asociadas a la disminución en la producción de estrógeno que conlleva una serie de trastornos  pueden ser compensadas mediante un tratamiento apropiado. Si se produce una disminución real en la satisfacción sexual de las mujeres tras la menopausia esto se deberá con mayor frecuencia a las expectativas de poder mantenerlas que a los efectos físicos de la menopausia sobre el organismo. De hecho, algunas mujeres creen que disminuye su potencial de feminidad y de seducción.
Actualmente, se puede afirmar que la etapa menopáusica no debe ser motivo de preocupaciones para la mayoría de las mujeres, ya  que el deseo sexual no cesa y pueden seguir creciendo. Las relaciones sexuales pueden seguir siendo las mismas, y en ocasiones  mejores porque la mujer está liberada del miedo a un posible embarazo no deseado.

• El mito de la “Viuda alegre”

En muchas ocasiones una mujer mayor se considera “decente” si deja la sexualidad y no se interesa por el sexo cuando vive sola o ha enviudado. Sólo las mujeres frívolas se entregan a los placeres que ofrece la sexualidad a estas edades, cuando ya no se puede tener hijos, que era lo único que para muchos dignificaba el acto sexual. En las mujeres que envejecen, la falta de interés sexual es más bien una actitud defensiva contra las falsas creencias, que un efecto fisiológico.

• El mito del “Viejo Verde”

Los mayores ponen en duda la continuidad de sus relaciones sexuales porque la sociedad condena estas prácticas mediante chistes “Viejo verde con jovencita”, “Cada cosa a su edad”… Todo ello les obliga a ocultar esta dimensión tan importante de su personalidad por miedo al ridículo, al escándalo o al “que dirán” y también para no sentirse culpables de sus deseos.

La sociedad es muy cruel cuando clasifica a un anciano como “viejo verde” sólo porque mira con cierto deseo a una chica joven o le dice cualquier palabra provocativa.

• La emisión de esperma debilita y acelera la llegada de la vejez

Aunque esta creencia estuvo bastante extendida durante los siglos anteriores, ahora sabemos que es falsa. La emisión del esperma puede compararse con la pérdida de saliva cuando se escupe, y no produce efecto fisiológico alguno sobre ningún aspecto del funcionamiento humano.

• En la vejez se pierde el interés por el sexo

Es falso que a partir de los 50 años se pierda progresivamente el interés por el sexo. La actividad sexual suele mantenerse estable y satisfactoria en quien la venía manteniendo antes, aunque pueda disminuir algo la frecuencia del coito, una de sus manifestaciones. La capacidad de mantener durante muchos años más la actividad sexualidad depende sólo de dos factores: la salud física y mental, y la existencia de una pareja activa e interesada también en el sexo.

• La sexualidad se va agotando con el paso de los años

El potencial sexual es más vivo y vital cuanto más se ejercita. La regularidad de las relaciones sexuales constituye el mejor medio de conservar la potencia sexual hasta una edad avanzada. Se recomienda a los hombres y mujeres que prosigan regularmente la actividad sexual del tipo que sea porque es una de las mejores maneras de mantener viva esa dimensión en el ser humano. Cuanto más rica ha sido la sexualidad en las edades anteriores, mayores probabilidades hay de que la sexualidad adulta sea vivida hasta la edad avanzada.

•  La única forma satisfactoria y aceptable de mantener relaciones sexuales es por medio del coito, culminando en el orgasmo 

El coito forma parte del sexo, pero no tiene por qué ser el centro de toda actividad sexual. El anciano puede cubrir sus necesidades emocionales; tocar y ser tocado, abrazar y ser abrazado… por actividades sexuales que no siempre conducen al coito. La persona mayor debe encontrar los medios para satisfacer su necesidad sexual.

Hacer del orgasmo una meta es tan incorrecto como hacer del coito el centro. La sexualidad es placentera con orgasmo y sin él. La preocupación por lograrlo como algo imprescindible crea grandes tensiones.

•  Lo ideal es una sexualidad fogosa y apasionada

Uno de los estereotipos es la monotonía y el aburrimiento, sea porque ya se ha descubierto todo, sea porque se ha  perdido la fogosidad de antaño. No es la edad lo que genera monotonía o desinterés sexual, sino el permanecer atados, entre otras cosas, a un único clima erótico, negándonos, en consecuencia, la posibilidad de acceder a un placer igualmente intenso, en un clima de calma y serenidad.

• Se acepta que los hombres mayores busquen a mujeres más jóvenes como pareja sexual, pero resulta ridículo que mujeres mayores tengan relaciones sexuales con hombres más jóvenes

Socialmente es compartido el estereotipo de que las mujeres mayores no son ni sexualmente activas ni atractivas físicamente para los demás; por eso, los hombres suelen escoger para sus relaciones sexuales esporádicas o como pareja estable a mujeres jóvenes o con aspecto joven. Esto se debe a que la mujer ha sido considerada un objeto sexual pasivo para satisfacer las necesidades del hombre, y a que al envejecer, como la mujer se presupone que no tiene deseos sexuales, el hombre busca alguien nuevo y más joven.

La sociedad espera que la mujer tenga una imagen atractiva y joven para resultar deseable sexualmente a alguien. Estos estereotipos sobre la sexualidad femenina hacen que sea difícil que las mujeres mayores acepten plenamente su sexualidad.

• El único motivo que mueve a los ancianos a interesarse sexualmente por otra persona es el deseo de no estar solos

 La sexualidad tiene muchas ventajas para las personas mayores, ya que les permite expresar pasión, afecto, admiración, lealtad y otras emociones positivas, muy necesarias para esta etapa de la vida. Pero esto no significa que la sexualidad se limite a cubrir la necesidad de no estar solos, ya que implica otros muchos aspectos de la personalidad humana, necesidades, sentimientos, deseos, expectativas, etc.

• Los ancianos no se masturban. Y los que lo hacen son unos desviados

 La masturbación en la vejez se vive con más angustia y culpabilidad que en otras etapas de la vida, ya que además de la retahíla de prejuicios sociales al respecto, los mayores se sienten tremendamente ridículos y avergonzados por realizar una actividad sexual que consideran “infantil”.

La masturbación, en sí misma, no sólo nunca es mala o perjudicial, sino que existe una relación “inversamente proporcional” entre la existencia de disfunciones sexuales y el conocimiento aceptado del placer sexual que uno mismo se puede proporcionar.
 

• Las personas mayores son tan frágiles físicamente que la actividad sexual podría dañar su salud

Algunos de los mitos sexuales de nuestra cultura están motivados por el miedo a la muerte y a la enfermedad. El estereotipo plantea que si eres viejo, estás acabado y todo exceso te conducirá a la muerte. La vida sexual es un exceso, por lo tanto, es perjudicial para la salud a ciertas edades.

Muchos hombres y mujeres mayores creen que la actividad sexual puede perjudicar su salud. Ésta, es una de las ideas que más abundan en el grupo de personas mayores cuando piensan en la vivencia de la sexualidad.

La sexualidad fortalece la salud física y psíquica junto con un deporte equilibrado y una comida sana. Además, es curativa y alivia dolores provocados por otras dolencias. Los ancianos sexualmente activos, consumen menos sedantes, antidepresivos y medicamentos. Los estudiosos afirman que las relaciones sexuales alargan la vida, la hacen más agradable y al mismo tiempo fortalecen el yo y la autoestima de uno mismo.

• Los mayores que sufren enfermedades dejan de tener actividad sexual

La sexualidad como estamos viendo parece estar relacionada con la juventud, la belleza y la salud; pensamos que si falta alguna de estas cosas la relación sexual no se llevará a cabo. Podemos pensar que la presencia de alguna enfermedad puede dificultar la práctica sexual. Es cierto que determinadas enfermedades pueden limitarnos en posturas y comportamientos de la relación sexual. Pero esto no tiene necesariamente que ser así, ya que se pueden buscar nuevas posturas, actividades y momentos del día en los que el dolor disminuya y nos sintamos más cómodos en la relación sexual.

•  Los ancianos no tienen necesidades, deseos ni intereses

Los mayores tienen deseos y necesidades sexuales al igual que los jóvenes y los adultos. Son seres sexuales en todas las etapas de su vida y seguirán siéndolo hasta la muerte. Aunque haya cambios, las personas mayores desean la intimidad y las caricias eróticas. Las personas mayores se desean como en años anteriores y ese deseo se transforma en expresión sexual de forma muy variada y rica.

La necesidad y la satisfacción sexual no desaparecen cuando envejecemos; lo que sucede es que a veces hay que reprimir los sentimientos de deseo porque no son aceptados por el mundo que nos rodea.

• El anciano no puede atraer a nadie por el hecho de ser anciano

El mundo consumista ha identificado la sexualidad con la belleza física. Esta falsa creencia fomenta en la persona longeva la idea equivocada de que el deseo sexual desaparece con la edad y hace del proceso de envejecimiento una etapa llena de ansiedades, angustias y malestares, produciendo como consecuencia el abandono de las formas de expresión sexual o todo tipo de disfunciones.

El miedo a no ser atractivos y deseados les hace incapaces de mantener relaciones sexuales completas y satisfactorias. Algunos adoptan una actitud casi obsesiva hacia la actividad sexual en un intento desesperado por demostrarse a sí mismos, que siguen siendo atractivos físicamente como en los años jóvenes de su vida.

La importancia del cuidado personal y del atractivo corporal como estimulantes del acto sexual no deben confundirse con la idea de que para gustar a la pareja es necesario contar con los atributos físicos de un joven, por lo tanto, no debe obsesionarnos hasta el punto de sentirnos culpables y asexuados si no se consigue el modelo de belleza que los medios de comunicación nos venden.

• La mayoría de los homosexuales mayores terminan solos y aislados

Los problemas que plantean los hombres homosexuales vienen dados más por el hecho de envejecer en sí que por la propia homosexualidad. Sin embargo, en algunos aspectos los homosexuales de más edad, poseen un bienestar psicológico mayor que los jóvenes; en realidad les preocupa menos manifestar su homosexualidad, poseen un autoconcepto más estable y se adaptan mejor a su situación social.

Además, muchos homosexuales tienen relaciones duraderas y solamente (como en los heterosexuales) para los que no han sabido crearse este tipo de relación habrá más posibilidad de que existan sentimientos de soledad y tristeza. También podrá darse entre los homosexuales que han perdido su pareja, ya que les puede resultar más difícil encontrar una nueva pareja estable, porque pueden sentirse aislados socialmente. En cualquier caso, se da más en gays que en lesbianas porque ellos valoran más el atractivo juvenil y tienen una menor esperanza de vida, y ellas están mejor aceptadas por las jóvenes de su círculo social y se preocupan menos por el envejecimiento físico.

LEER TAMBIÉN LA SEGUNDA PARTE SOBRE SEXUALIDAD EN PERSONAS MAYORES

La entrada LA SEXUALIDAD EN LAS PERSONAS MAYORES: MITOS Y ESTERIOTIPOS (1º parte) se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino localizada justo debajo de la vejiga y delante del recto. Su tamaño es como el de una nuez y rodea una parte de la uretra. Tiene 2 funciones:
 
1)    Elabora un líquido que forma parte del semen.
2)    Oclusión de la uretra durante la erección.
 
Dicha glándula va aumentando su tamaño según el varón se va haciendo mayor, lo que no constituye, a priori, ningún tipo de problemática. . Un aumento de tamaño  desmesurado e irregular suele ser indicativo de la existencia del cáncer. De ahí que cada vez se recomiende que  el hombre haga un seguimiento periódico del estado de la próstata sobre todo a partir de los 45-50 años.
La aparición del cáncer de próstata se detecta a partir de un aumento de las índices PSA de una analítica normal y  mediante la exploración rectal que realiza el urólogo.

 

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA EN ESPAÑA.

 
El cáncer de próstata es el tercer tumor más frecuente en varones españoles y la tercera causa de muerte por cáncer. Su incidencia aumenta con la edad. Un 90% de casos se diagnostican en mayores de 65 años. La etiología es poco conocida relacionándose con exposiciones ambientales, estilos de vida, antecedentes familiares y factores genéticos. En el año 2002 la tasa de mortalidad (situada entre las más bajas de Europa) fue de 21,5 casos por 100.000 habitantes. La tendencia de mortalidad ha ido en aumento hasta 1998, año en el que empieza a disminuir en relación con mejoras en el diagnóstico y tratamiento. La  tasa de incidencia de 45,33 por 100.000 habitantes, también se encontraba   entre las más bajas de Europa.
La  incidencia anual de cáncer de próstata ha aumentado en todos los registros españoles debido a mejoras en el tratamiento de los mismos, pero también, al desarrollo de las pruebas diagnósticas, que han condicionado una mejor supervivencia desde principios de los 90 (86% al año del diagnóstico y 65,5% a los cinco años) comparable a la de otros países de nuestro entorno. Es necesario ampliar el sistema de registro de cáncer para conocer su  incidencia y  prevalencia, evaluar la supervivencia y la eficacia de los programas de detección precoz y mejorar en el conocimiento de los factores de riesgo.
 
Los tratamientos que se han mostrado más eficaces en el tratamiento del cáncer  son:
– Prostatectomía. Operación quirúrgica que estirpa total o parcialmente la próstata en la que ha  aparecido el cáncer.
– Radioterapia. Para controlar el crecimiento o desarrollo del cáncer
– Tratamiento hormonal paliativo. Estos tratamientos farmacológicos  pretenden paliar las consecuencias que producen los anteriores y que básicamente se centran en la consecución y mantenimiento de la erección.
 
 

¿Cuáles son las  consecuencias más frecuentes de la existencia del cáncer de próstata en los varones?

¿Cuáles son las consecuencias más frecuentes de la existencia del cancer de próstata en varones?
En su vida habitual:
 

• Necesidad de orinar frecuentemente.
• Dificultad para comenzar la micción o detenerla.
• Incapacidad para orinar.
• Interrupción del flujo de orina o débil.
• Micción dolorosa.

 
En su vida sexual de manera esporádica y gradual:
 

• Cuando un hombre está excitado sexualmente fluye más sangre por los vasos sanguíneos del pene lo que produce un alargamiento al tiempo que una mayor dureza en el pene (erección). El crecimiento gradual de la próstata y la aparición del cáncer pueden afectar a algunos nervios que tiene relación con la mecánica de la erección por lo que pueden aparecer dificultades en la consecución o mantenimiento de la misma.
• Algunos tratamientos para el cáncer pueden afectar al mecanismo de la erección
• La eyaculación puede producir sensaciones molestas e incluso dolorosas.
• El deseo sexual se ve afectado. Al tener dificultades con la erección, al sentirse inseguros en cuanto a su ejecución sexual el hombre puede perder deseo o interés por las relaciones sexuales (que de alguna manera ya no surgen tan espontáneamente como anteriormente)-

• En algunos momentos del tratamiento puede aparecer algo de sangre en el semen o en la orina
• Es importante tener en cuanta que en todos los casos se pueden mantener relaciones sexuales.

¿Cuándo interviene el Psicólogo?

 
La intervención del Psicólogo clínico se plantea principalmente en dos momentos fundamentales:
 

1. Al conocer la noticia de la existencia del cáncer
2. Posterior al tratamiento médico-quirúrgico  que se haya realizado.

 
1. En un primer momento. Al conocer la noticia
 
El impacto ante la aparición del cáncer de próstata gira en torno a las siguientes emociones:
Miedo, incertidumbre ante la palabra “cáncer”. La persona se enfrenta a una enfermedad que, aunque  actualmente ha dejado de ser sinónimo de muerte, sigue teniendo una connotación de gravedad, de dificultad de curación, de intranquilidad por un futuro de incertidumbre en el que se tiene que empezar a “ocupar” de su estado de salud mediante la realización de  controles periódicos, y la comprobación de sus resultados.
Vejez, dada la incidencia en la población de más de 60 años, son muchos los varones que han estado desarrollando sus actividades del día a día de manera absolutamente normal, sintiéndose en plena forma, sin ser consciente del paso de los años. Pues bien, al  recibir la noticia de manera tan inesperada se enfrentan a la realidad de los años que tienen.  Es frecuente que ante dicho impacto,  empiecen  a  hacerse unos planteamientos un tanto fatalistas sobre el futuro, el tipo de vida que van a poder llevar, la sensación de que la vida o lo bueno se acaba, en definitiva de “perdida de calidad de vida”
 Impotencia, para muchas personas le enfermedad es sinónimo de “dejar de funcionar sexualmente”, “ya se ha acabado mi vida sexual”, “ no son tan varón y vigoroso como antes”. Dependiendo del valor y la importancia que la sexualidad activa tenga para el hombre (y su pareja) la decepción y el desasosiego van a tener más o menos relevancia. Sentimientos de infravaloración personal y pérdida de autoestima son muy frecuentes.
La mayor parte de los hombres tienen dificultades para ahondar en estos sentimientos ya que se sienten muy vulnerables en relación a si mismos e incluso a su propia hombría. Es importante recibir el apoyo suficiente.
 

¿En qué aspectos se centra la intervención psicológica en este momento?

• Entrenamiento en estrategias de enfrentamiento ante  la enfermedad como tal.
• Información sobre los aspectos más generales de la enfermedad (en colaboración con el urólogo)
• Estrategias para en manejo de la ansiedad y el estrés ante la enfermedad, ante las pruebas, ante la información que se va recogiendo, etc.
• Proceso de toma de decisión en lo referente  a la  comunicación tanto a la pareja como al entorno familiar o social. Entrenamiento en comunicación para poderlo abordar.
• Terapia de pareja si fuera necesario ya que  la colaboración y apoyo de la pareja van a ser elementos muy importantes en todo el proceso de la enfermedad. La enfermedad también repercute en la pareja que puede ver amenazada su estabilidad emocional y de pareja.
• Evaluar y modificar las creencias erróneas y expectativas que aparecen en relación al cáncer, en relación al impacto en el funcionamiento sexual y a los cambios de vida en general.

1. Posterior al tratamiento médico-quirúrgico que se haya realizado, incluso al mismo tiempo que se está realizando la recuperación física,  la intervención psicológica resulta muy importante.

Los elementos fundamentales que dicha intervención debe cubrir son:
 
A) El seguimiento del control medico que se haya establecido. Es muy frecuente que una vez comprobada la desaparición de cualquier rastro del cáncer, la persona se relaje y vaya dejando de seguir las prescripciones facultativas. Por ejemplo, es nuestra experiencia que los ejercicios pélvicos para el control de la micción  se dejen de practicar demasiado pronto, el varón se olvida con mucha frecuencia de llevarlos a cabo.
Además se trabajan  hábitos de salud saludables como dejar de fumar, controlar la ingesta de alcohol, hacer algún tipo de ejercicio físico, tratar de disminuir el nivel de estrés y fatiga, llevar una dieta sana y equilibrada, etc.
 
B) El tiempo que va a tardar en recuperar la consecución de la erección depende de:

• El tipo de intervención quirúrgica realizada.
• Si anteriormente a la intervención se lograban erecciones.
• El tiempo que el hombre tarde en iniciar de nuevo sus relaciones sexuales
• La edad del varón.
• Tipo de tratamiento posterior a la cirugía

 
C) Información sobre los cambios que se van a producir en el funcionamiento físico-sexual:
– Dificultad en lograr y/o mantener una erección. El tratamiento médico que se realiza en estos casos consiste en prescribir fármacos específicos que trabajan directamente sobre la consecución dela erección. Losdos fármacos más conocidos son Viagra y Cialis.
La repercusión en el estado de ánimo tanto en el hombre como en la pareja por necesitar utilizar dicha medicación es muy importante. El apoyo, la información y guía psicológica determinan un  mejor y más personalizado uso dela medicación. Ademásse van haciendo frente a las dificultades que vayan surgiendo.
Además de los tratamientos de tipo farmacológico existen otros que se viven como más invasivos que son:
Inyecciones en el pene

• Anillos peneanos y bombas de vacío
• Implantes peneanos. Prótesis rígidas o semirrígidas

 
La necesidad de acompañar estas intervenciones con una asesoramiento psicológico es fundamental. El apoyo y el asesoramiento específico reducen
Hay que tener en cuenta cómo era el funcionamiento sexual del hombre antes de la cirugía  ya que si  tenia dificultades  con la erección previas, esas no van a mejorar después de haberla realizado.
– Desaparición dela eyaculación. Elorgasmo sí que se produce, pero la producción de semen se ve interrumpida ya que muy probablemente se haya  eliminado la glándula que colaboraba en su producción. El hombre por lo tanto, va  a lograr las sensaciones placenteras del orgasmo pero serán “orgasmos secos”
. Consecución del orgasmo sin lograr una erección completa. La importancia de aprender nuevas formas de estimulación placentera es fundamental en este momento
 
D) El papel de la pareja. Las repercusiones que esta enfermedad tiene para la pareja se manifiestan en:
 

• La preocupación por la enfermedad en si misma: miedo ante la posible reaparición del cáncer, ansiedad ante los controles médicos que van  a seguir, posibles cambios en el estilo de vida, etc.
• La inseguridad a la hora de hablar del tema, tanto en relación efecto  que le pueda producir al otro como a los propios miedos o inseguridades que se siente frente al tema.
• Los cambios en el estado de ánimo que normalmente dificultan la comunicación
• El miedo al futuro por las secuelas que la enfermedad va a traer a la relación sexual y de pareja.
• Al sentirse el hombre algo más inhibido frente a la interacción sexual, l a mujer siente que pierde atractivo físico, incluso disminuye su apetencia sexual ya que se siente menos deseada por su pareja.

 
E) La relación sexual. Los temas que se trabajan tienen como finalidad que el varón y su pareja mantengan unas relaciones sexuales satisfactorias para lo cual tienen que  haber hecho frente a las diferentes dificultades surgidas a raíz de surgir le enfermedad y haber superado el tratamiento físico necesario. Entre otros estacamos los siguientes:
 

• La comunicación sobre lo que están viviendo y sintiendo, sin reproches, ni quejas, sino con la finalidad de enfrentarse juntos a la nueva situación.

• Aprender a darse un  tiempo. No intentar forzar ningún tipo de relación íntima si no se está preparado o no se siente con el ánimo suficiente. Irse conociendo física y sexualmente de nuevo. Es muy importante poderlo compartir con la pareja.

• Se hace necesario ampliar el repertorio de comportamiento sexual ya que las cosas no van a ser como antes. La pareja necesita un marco nuevo en el que relacionarse en el que los juegos, las caricias íntimas, las pautas de excitación se puedan realizar con la mayor complicidad posible.

• La importancia de dejarse llevar sin estar pendientes de si se produce un funcionamiento adecuado o no.

• Los ritmos también se ven afectados. Antes la interacción seguía una secuencia basada en sus propias vivencias ahora las sensaciones, incluso la propia interacción es diferente. Es importante volver a ajustarse mutuamente el uno al otro.

• Minimizar el impacto  de las dificultades. Abordar el desánimo y la frustración cuando las cosas no salen como se desearía, buscando un final agradable, de comprensión y centrados en la satisfacción.

 
Este programa de intervención se adapta a las necesidades de cada caso ya que nuestro modelo de intervención se centra en la evaluación específica y concreta de cada persona y cada pareja.
Nosotros venimos trabajando este tema en colaboración con algunos urólogos tanto cirujanos, como médicos especializados en la materia con muy buenos resultados.
La recuperación tanto física del cáncer que depende de factores como la detención temprana y la supervisión médica adecuada, como la emocional y sexual que supervisada por un psicólogo especialista resulta muy positiva en la mayoría de los casos que mantienen un muy buen nivel de calidad de vida y satisfacción sexual.
Le realización de sesiones o grupos de información pensamos que son útiles para hacer llegar la información adecuada a este colectivo, pero es nuestra experiencia clínica que las personas prefieren abordar la recuperación de este problema en un contexto más personalizado y personal.
 
 
 
 
 
 

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ALTERACIONES COGNITIVAS:
Los diferentes problemas a nivel cognitivo que podemos encontrarnos pueden estar relacionados con las siguientes áreas:
Atención: Incapacidad para la detección, focalización y mantenimiento del nivel de vigilacia; distractibilidad; disminución de la capacidad y velocidad de procesamiento de la información; problemas para prestar atención de manera simultánea o sucesiva a los estímulos. Es importante evaluar atención sostenida, selectiva, dividida, alternante, velocidad de procesamiento y control mental. Las dificultades de atención están relacionadas con lesiones del lóbulo frontal.

Especial interés merece un síndrome que actualmente se considera un problema de atención y que por ese motivo describo en este apartado. Se trata del Síndrome de negligencia que implica la incapacidad de un paciente para atender, orientarse, representar o responder a los estímulos situados en el hemicampo contralateral al lado de la lesión cerebral en ausencia de déficit sensorial o motor que pueda explicarlo (Heilman et al.,  1993). Ignoran de forma selectiva todo lo que sucede sobre el lado afectado (actualmente se considera un problema de atención, por eso la importancia de hablar y estimular al paciente desde el lado afectado, intentando que tome conciencia de que existe ese hemicampo). Al tratarse de un síndrome que aparece especialmente en lesiones parietales derechas, se habla del Síndrome de heminegligencia izquierda.
Este sería un ejemplo de cómo una persona con heminegligencia copia unos dibujos. Vemos cómo este paciente se olvida por completo de la parte izquierda del dibujo.
Un 25% de los pacientes con ictus agudos presentan negligencia y supone un factor de mal pronóstico en cuanto a la recuperación funcional. Algunas pautas de intervención para trabajar con estos pacientes serían, según lo propuesto por Mark, 2002:

1. Entrenamiento intensivo dirigido a la exploración sistemática del lado izquierdo por parte del paciente (a la hora de dirigirnos al paciente, debemos hacerlo por el lado afecto para estimular y que tome conciencia de ese lado).
2. Estimulación-orientación sensitiva y motora hacia el lado izquierdo (utilizar estrategias que mejoren la búsqueda visual en el espacio).
3. Bloquear la información que llega al ojo derecho, uso de primas.
4. Estimulación vestibular.
5. Estimulación eléctrica transcutánea.
6. Fármacos

En muchos casos hay que realizar modificaciones ambientales en el domicilio para facilitar el contacto con el entorno. Las técnicas de compensación son importantes.
Cualquier intervención terapéutica debe tener en cuenta tres conceptos básicos sobre los que poder trabajar las habilidades atencionales:

1. Estímulos ambientales (iluminación, mobiliario, temperatura, ruidos…). Una vez el ambiente esté controlado y la persona pueda centrarse únicamente en la tarea, podemos ir introduciendo poco a poco y bajo control, estímulos distractores (empezando por los más irrelevantes para la persona) hasta conseguir un ambiente normalizado.
2. Complejidad de la tarea: debemos ser capaces de graduar la tarea en función de los objetivos propuestos y del tipo y severidad de los déficits de cada paciente. Es importante mantener a la persona activada, asegurándonos de un nivel correcto de estimulación y aproximación cognitiva.
3. Aproximación cognitiva: es importante graduar la presentación de estímulos, de tal manera que al principio se usen objetos que puedan ser manipulados por la persona para, gradualmente, ir presentando estímulos no tangibles como las instrucciones verbales (aumentar la abstracción de la tarea).

No podemos olvidar:

• Establecer períodos de descanso durante la actividad.
• Reducir la cantidad de información que ofrecemos a la persona así como la velocidad con que se presenta dicha información (simplificar instrucciones).
• Proporcionar ayudas verbales para facilitar la focalización en la tarea.
• Permitir el tiempo necesario para que finalice la actividad, para evitar la ansiedad y frustración que supone la presión del tiempo.
• Entrenar al paciente a preguntar y comentar sobre la tarea para mantener el interés y la atención.
• Variar las actividades para mantener el interés.
• Entrenar al paciente para que identifique los signos de fatiga y pueda actuar para reducirla.
• Graduar el nivel de dificultad de las tareas para que el resultado no esté condicionado por la fatiga (las más sencillas para el final).
• El uso de técnicas conductuales (sistemas de fichas, feedback, etc) también son de ayuda a la hora de intervenir sobre los problemas de atención.

Memoria: Incapacidad o dificultad para el registro, mantenimiento, consolidación, recuerdo y/o recuperación de la información. Dificultades para el aprendizaje y adquisición de nueva información. Debemos valorar la capacidad de aprendizaje y memoria, la memoria visual y la auditiva-verbal (para poder trabajar posteriormente las estrategias más eficaces para la personas).
Los diferentes procedimientos que se pueden utilizar para trabajar los problemas de memoria hacen referencia a:

1. Ayudas externas (agendas, alarmas, calendarios, planos, diarios, etiquetas, etc): en muchas ocasiones evitan los problemas que afectan al funcionamiento diario. Tenemos aquellas ayudas encaminadas a la adaptación del entorno, las que nos facilitan un acceso a la información almacenada previamente y aquellas ayudas que facilitan el almacenamiento o consultar de la información (agendas).
2. Estrategias mnemotécnicas: que favorezcan la asociación y organización de los elementos, y el procesamiento más profundo de la información. Pueden ser:
   • Verbales o visuales. Es importante estudiar bien la zona lesionada (sobre todo en aquellos ACV localizados) ya que el hemisferio derecho tiene más implicación en el procesamiento de imágenes visuales y el izquierdo predomina en el procesamiento verbal; de tal manera que utilizaremos aquellas estrategias que activen el hemisferio no dañado por el ACV.
   • Procesamiento superficial o profundo: existiendo amplia evidencia que indica que las estrategias más eficaces son las que favorecen la organización del material.
3. Utilización de los sistemas de memoria preservados: para tratar de compensar, en parte, las consecuencias de los déficits de memoria de los pacientes.

No podemos olvidar:

• Reducir la cantidad de información que hay que recordar.
• Presentar el material de una forma lógica y estructurada.
• Reducir el intervalo de demora entre la presentación y el recuerdo.
• Crear una rutina diaria que englobe las principales actividades del día.

Lenguaje: alteraciones adquiridas que pueden afectar a toda la capacidad lingüística o a áreas concretas (denominación, repetición, comprensión, etc). Son características las afasias (Wernicke, Broca, Nominal, Transcortical, de Conducción). Se conoce también la alexia, agrafía y acalculia. El 34% de los pacientes que padecen un ictus presentan una afasia en la fase aguda y al cabo de un año, dos tercios de estos pacientes mantienen algún defecto del lenguaje. Afasia y depresión están muy relacionados (tres meses y un año después del ictus, el 70% y el 62% de los afásicos cumplen criterios de depresión).
Es importante explorar estas áreas: Habla espontánea, denominación, compresión auditiva, repetición, lectura, escritura. El profesional especializado en estas alteraciones es el logopeda.
Algunas pautas que podemos tener en cuenta cuando trabajamos con una persona con problemas de comunicación/lenguaje son:

• Simplificar el lenguaje a través del uso de oraciones cortas y sin complicaciones.
• Incluirla en las conversaciones y estimularle para que hable o se comunique a través de cualquier medio (pictogrmas, gestos, etc), dándole el tiempo necesario para hacerlo.
• Prestar atención a los elementos comunicativos no verbales.
• Mirar a la cara del paciente y hacer que mire a quien habla
• Centrar la atención del paciente en lo que se va a hablar

Praxias: Se produce una incapacidad para realizar movimientos aprendidos, secuenciados y coordinados dirigidos a un fin que no puede ser explicada por alteraciones elementales sensitivas o motoras. El déficit puede implicar planificación, secuenciación o ejecución del movimiento. Incapacidad en la captación, estructuración y manejo del espacio (apraxias ideacionales, ideomotoras, visuoconstructivas y del vestido). La intervención iría encaminada a que los pacientes vuelvan a automatizar los pasos a seguir al realizar las tareas; es importante empezar por actividades sencillas, descomponerlas e ir reforzando mediante la repetición hasta que la persona los vaya integrando de nuevo.

Percepción: a pesar de que hay una gran variedad de déficit, los más significativos y comunes son:

• Alteración de la imagen corporal: dificultades para percibir la localización y la relación de las partes del cuerpo; dichas alteraciones afectan al movimiento voluntario y ejecución de la tarea  ya que suponen la falta de conciencia de una parte del cuerpo (anosognosia).
• Déficits espaciales: incapacidad para manejar conceptos como arriba, abajo, detrás, etc.En muchos casos hay que realizar modificaciones ambientales en el domicilio para facilitar el contacto con el entorno. Las técnicas de compensación son importantes.
• Agnosia que supone la incapacidad de identificación, reconocimiento e integración de la información que no dependen de alteraciones elementales perceptivas. Dependiendo de la modalidad la agnosia puede ser sensorial (agnosia visual, ceguera cortical, agnosia auditiva, amusias, sordera cortical, agnosia digital), espacial (de la propia persona y del entorno) y de los símbolos abstractos (habla, escritura, lectura). Uno de los déficits visuales más comunes es la hemianopsia (incapacidad de ver parte de su campo visual mientras dirige la mirada directamente hacia delante).

Funciones Ejecutivas: la alteración de las FFEE da lugar a la aparición de varios trastornos que suponen la incapacidad para llevar a cabo tareas de planificación, control, inhibición o flexibilización de la conducta; alteración en la capacidad para identificar las dificultades, cambiar el punto de vista y ser capaces de controlar y evaluar su propia conducta o establecer metas realistas (falta de conciencia de los déficits); problemas de orientación, secuenciación temporal y control del movimiento. Las FFEE intervienen también en lo que más adelante describiremos como síndromes frontales que implican una alteración del comportamiento social, abandono en el cuidado personal, falta de autocrítica, indiferencia al entorno y al refuerzo, alteración de la personalidad, falta de control emocional.
La intervención en funciones ejecutivas va encaminada a la realización de actividades en las que la persona tenga oportunidades para que inicie, planifique y consiga un objetivo. Hay que tener en cuenta que en muchos casos la persona no es consciente de sus limitaciones.
–         Intentar que la persona afectada vaya afrontando de forma progresiva sus dificultades, comenzando por las que para él son más evidentes; mostrarle los problemas que presenta en las actividades sin presionarle.
–         Permitir que realice actividades/situaciones aunque estemos seguros de que no va a poder realizarlas con éxito (siempre que no resulten peligrosas) para que vaya siendo consciente de las limitaciones.
–         Dar un feedback de los resultados de las pruebas/informes que se realicen.
–         En muchos casos funciona la inclusión en grupos de ayuda con otras personas afectadas pero en diferentes niveles de recuperación y por tanto de conciencia de enfermedad y limitaciones.
Demencia: la aparición de un ACV en un momento determinado tiene también como consecuencia en algunos de los casos, la aparición de demencia vascular/multiinfarto. Se calcula que el 25-50% de los ACV desarrolla una demencia por infartos múltiples, infartos extensos o infarto único estratégico. El deterioro suele ser escalonado, con presencia de signos y síntomas neurológicos focales, posible recuperación parcial y agravamiento tras un nuevo ACV. Otra enfermedad relacionada con factores vasculares y que conlleva la aparición de demencia es la enfermedad de Binswanger, siendo la causa más frecuente la aparición de hipertensión arterial de larga evolución.

ALTERACIONES EMOCIONALES Y CONDUCTUALES:
Depresión: la depresión post ictus es muy común y no siempre es tratada., interfiriendo en la rehabilitación, en las capacidades cognitivas, en la integración social y en la familia. La incidencia de depresión más alta es al mes de evolución (22-37%). El riesgo es mayor si la persona es mujer, tiene historia de depresión o patología psiquiátrica previa, aislamiento social, deficiencia funcional y deficiencia cognitiva. Puede manifestarse por sentimientos de tristeza o aislamiento, llanto, irritabilidad, trastornos del sueño e indiferencia hacia la terapia; el paciente tiende a rehusar toda actividad. Es importante mantener una vía de comunicación y permitirle expresar cómo se siente.
Ansiedad: segundo trastorno afectivo más frecuente en estos pacientes. Frecuentemente se encuentra asociada a la depresión. La aparición de ansiedad es de mal pronóstico por su curso crónico, con persistencia hasta en el 74% de los casos a los dos años del ictus. Suele estar relacionada con el cambio o amenaza en el estado de salud, los patrones de interacción, cambio de rol, etc.
En ambos casos el tratamiento farmacológico así como el psicológico son fundamentales. No podemos olvidar trabajar en estos casos:
– Baja autoestima situacional relacionada con el deterioro funcional y el cambio de rol social (expresiones de desesperanza, inutilidad y verbalizaciones negativas de uno mismo):
– Aumentar el afrontamiento: valorar el impacto de la situación vital del paciente, valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad (conciencia de enfermedad), manejar los sentimientos de impotencia alentando actitudes de esperanza realista, favorecer un dominio gradual de la situación, contacto con otras personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con éxito, facilitar las manifestación de sentimientos, miedos, etc.
– Potenciar la autoestima: identificar virtudes, mostrar confianza en la capacidad del paciente, ayudar a establecer objetivos realistas y reexaminar las percepciones negativas que tenga de sí mismo.
– Disminución de la ansiedad: establecer las expectativas del paciente, proporcionar información objetiva sobre el tratamiento y pronóstico, entrenar en el uso de técnicas de relajación, determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
Apatía: pérdida de interés, ausencia de reacciones emocionales, falta de iniciativa física y disminución en las respuestas motoras
Labilidad emocional: Si el ictus se ha sufrido en varias zonas del cerebro, se pueden tener problemas de control emocional (de pronto pueden echarse a reír a carcajadas y momentos después llorar desconsoladamente). Se presenta en el 11 al 34% de las personas con ACV.  Estas expresiones, pueden reflejar exageradamente los sentimientos reales del paciente en algunos momentos, pero en otros, son por completo ajenas a cómo se siente realmente y a la situación que están viviendo en ese momento.
En este apartado toman importancia los síndromes frontales que pueden aparecer como consecuencia de un ictus y suponen una alteración en la regulación de la conducta y emoción. Destacamos:
– Síndrome orbitofrontal: presencia de síntomas relacionados con la desinhibición conductual (impulsividad, conducta social –falta de empatía-, conducta sexual inapropiada, falta de autocontrol, irritabilidad, labilidad emocional hiperoralidad). Relacionado con problemas de memoria
– Síndrome prefrontal dorsolateral: caracterizado por la presencia de trastornos de las funciones ejecutivas, alteración de la programación motora, irritabilidad y apatía, bradipsiquia, perseveraciones, inhibición conductual, falta de aseo o abandono personal.
– Síndrome mesiofrontal: caracterizado por la apatía, falta de motivación y voluntad. Existe pérdida de espontaneidad o iniciativa, reducción de la fluencia verbal y de la conducta motora.
Vemos así que todas las secuelas neuropsicológicas y emocionales se merecen, al igual que las secuelas físicas, una buena evaluación neuropsicológica y la elaboración de un programa de intervención, sin olvidar el papel fundamental que juegan los familiares y/o cuidadores a los que sin duda, también hay que prestarles un apoyo psicológico en muchos casos para ayudarles a comprender y manejar todas estas alteraciones.
Normalmente, los pacientes una vez que reciben el alta del hospital, continúan su rehabilitación en centros sociosanitarios – de convalecencia o incluso en el propio domicilio; sin embargo, estos apoyos suelen tardar un tiempo hasta que se consiguen y/o tienen una duración determinada, propiciando una interrupción en el tratamiento rehabilitador que puede ser perjudicial para el afectado (no podemos olvidar que el riesgo de un nuevo ictus durante el primer año es del 12-14% y del 20-25% durante los cinco primeros años).

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¿Qué ocurre cuando tenemos un Ictus?

La estructura clave es el cerebro, ya que es el órgano que controla que todo nuestro cuerpo funcione correctamente. Como dije más arriba, el Ictus o accidente cerebrovascular (A.C.V.) agudo implica una lesión vascular focal, y consecuentemente una alteración del funcionamiento de las neuronas y la aparición de los síntomas. Esta lesión puede deberse a:

• Un fallo en el riego sanguíneo, por obstrucción de las arterias, produciéndose los accidentes isquémicos(Suponen el 80-85% de los casos). Cuando el defecto de perfusión es breve o incompleto se pueden producir síntomas reversibles (Accidente Isquémico Transitorio), sin embargo, cuando la falta de riego es profunda y prolongada, se produce el infarto cerebral de la zona afectada. Hay cuatro tipos de ictus isquémicos:
  • Trombótico: debido a la ateroesclerosis (formación de placas de ateroma por acumulación de colesterol). Los factores de riesgo que veremos más abajo favorecen el desarrollo de estas placas.
  • Embólico: formación de trombos lejos del cerebro que arrastrados por la sangre alcanzan los vasos del cerebro ocluyéndolos. Los más frecuentes son los cardioembólicos.
  • Lacunar: son de pequeño tamaño y suponen la oclusión de arterias muy pequeñas dentro del cerebro.
  • Otras causas: un pequeño porcentaje se debe a otras causas menos frecuentes.
• O una rotura vascular, produciéndose los accidentes hemorrágicos (alrededor del 15-20%).

¿Cuáles son los síntomas producidos por el Ictus?

Según la Sociedad Española de Neurología hay síntomas que alertan y pueden ayudar a identificarlo favoreciendo así un tratamiento precoz de sus consecuencias. La presentación brusca, repentina de la combinación de alguno de los siguientes síntomas pueden indicar la presencia de ictus:

• Dolor de cabeza repentino muy intenso, no habitual, y que aparece sin motivo aparente.
• Pérdida de fuerza o parálisis de los músculos de la cara, de un brazo o una pierna de un lado del cuerpo.
• Pérdida de sensibilidad, acorchamiento u hormigueo en un lado del cuerpo o de la cara.
• Alteración repentina del habla, dificultad para expresarse, lenguaje que nos cuesta articular y ser entendido por quien nos escucha.
• Pérdida parcial o total de la visión en uno o ambos ojos.
• Inestabilidad, desequilibrio e incapacidad para caminar.
• Confusión repentina.

Causas y factores de riesgo

Los factores de riesgo son aquellos que predisponen a una persona a padecer un ictus. Algunos de ellos se pueden modificar, pero otros no.

• Los factores susceptibles de modificación son aquellos en los que las personas tenemos poder para controlar, cambiar y/o modificar en nuestro día a día como: presión arterial elevada, enfermedades cardíacas, diabetes, colesterol elevado, obesidad y dieta inadecuada, sedentarismo y consumo excesivo de alcohol y tabaco entre otros. Como vemos, podemos encuadrarlos en lo que implica  “un estilo de vida saludable”.
• Otro factor de riesgo que no es posible modificar y que sin duda es el más relevante dentro de este grupo es la edad. Hay estudios que indican que dos tercios de los ictus suceden en las personas mayores de 65 años (Biller y Love 2000). Aunque es cierto que cada vez es más frecuente la aparición de ictus en personas jóvenes.

Consecuencias de los accidentes cerebrovasculares (A.C.V.)

Los factores que determinan la gravedad de un A.C.V. y de sus secuelas son:   zona del encéfalo afectada, extensión de la zona isquémica o infartada, rapidez con la que se logra restablecer el riego sanguíneo en las zonas lesionadas y la capacidad de las zonas intactas del cerebro de suplir o compensar las funciones de las zonas lesionadas.
Las secuelas que pueden aparecer son variadas:

• Déficits motores o falta de movilidad: es las más conocida y afecta a la mitad del cuerpo, cara, brazo o pierna implicando una parálisis (hemiplejia) o pérdida de fuerza/movimiento (hemiparesia), produciendo dificultad para caminar, alteraciones en el equilibrio y coordinación de los movimientos, espasticidad y repercutiendo en las actividades de la vida diaria.
• Alteraciones de la sensibilidad: pueden existir un aumento en la intensidad de las sensaciones (hiperestesia), hasta un hormigueo, acorchamiento y disminución de la sensibilidad (hipoestesia). Alteraciones en la percepción de la temperatura, del tacto, del dolor, de la posición de las extremidades.
• Alteraciones de la percepción: pueden aparecer trastornos visuales que afecten a la mitad del campo visual (falta de visión –hemianopsia- o ceguera).
• Dolor: Producido por una alteración en un área del cerebro, que se traduce por una mezcla de sensaciones desagradables de picor, hormigueo, ardor, más frecuentes en la cara y extremidades, y que empeora con el movimiento y el frío.
• Alteraciones de la comunicación: aparecen alteraciones tanto de la expresión como de la comprensión del lenguaje; aquí incluiríamos las afasias (motoras, sensitivas, nominales, etc.), disartria e incluso el mutismo.
• Alteraciones en la deglución: Dificultades para tragar líquidos y /o sólidos.
• Alteraciones  neuropsicológicas: problemas de memoria, razonamiento, concentración, reconocimiento del propio cuerpo, etc. Existen datos que indican que alrededor del 55% de los pacientes que sufren un ictus presentan alteraciones en al menos un dominio cognitivo tres meses después del suceso (Madureira et al. 2001): Un 27% presentan déficits cognitivos diferentes a la amnesia, un 7% tienen un déficit de memoria aislado, un 9% combinan problemas de memoria y otros déficits cognitivos y un 6% cumplen criterios de demencia.
• Alteraciones emocionales: es habitual que los pacientes vivan este suceso como una experiencia traumática, apareciendo alteraciones emocionales y de la conducta como pueden ser: ansiedad, depresión, episodios de agresividad cambios bruscos en el estado de ánimo, labilidad emocional. Apareciendo también, en muchas ocasiones una falta de motivación y colaboración en la rehabilitación.

Las alteraciones de las funciones mentales, tanto cognitivas como afectivas, son unas de las manifestaciones de los accidentes cerebrovasculares más comunes y a la vez menos reconocidas. El apoyo psicológico en estos pacientes es fundamental para lograr una completa y buena rehabilitación.
Viendo todo lo expuesto anteriormente es evidente que el ictus marca un antes y un después en la vida del paciente y de su familia,  ya que tienen que hacer frente a ciertas circunstancias como:

• Secuelas físicas, cognitivas, psicológicas y sociales
• Adaptación a una nueva situación
• Limitaciones evidentes cuando regresa a su domicilio.

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¿Qué es la discapacidad intelectual?

La discapacidad intelectual es una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas tanto en el funcionamiento intelectual como en la conducta adaptativa, expresada en habilidades adaptativas conceptuales, sociales y prácticas.
Esta discapacidad se origina antes de los 18 años». (Luckasson y cols., 2002)
Las causas de la discapacidad intelectual son múltiples por lo que se trata de un grupo de personas muy heterogéneo.

¿Cúal es  la reacción emocional de los padres ante el diagnóstico?

Los padres pasan por diferentes fases desde que les comunican el diagnóstico de su hijo hasta que lo aceptan. Han sido numerosos los autores que apuntan a esta idea,  Seligman y Darling (1979) señalan las siguientes :

• Fase de Shock: Se produce en el momento de recibir la noticia.. No se puede evitar, pero puede ser más leve si la familia ya sospechaba algún problema.

• Fase de Negación: Los padres siguen funcionando como si no existiera el problema. Cuestionan el diagnóstico y a los profesionales, piensan que es un error. Esta fase ayuda al proceso de adaptación de los padres siempre que no se estanquen en ella.

• Fase de Reacción: los padres viven una serie de emociones aparentemente desajustadas pero necesarias para su posterior adaptación. Frecuentemente aparecen enfado, rabia, agresividad, culpa y/o depresión (estado propio de la elaboración del duelo y necesario para la aceptación).

• Fase de Aceptación y Reorganización: La mayoría de los padres alcanzan la calma emocional que les permite una visión realista de su hijo, se centran en qué hacer, en cómo ayudarle y reorganizan el contexto familiar.

La aceptación de la discapacidad es el punto de partida de un largo camino en el que el objetivo es lograr la mejor calidad de vida de la persona con discapacidad.
Aceptar la discapacidad supone comprender que mi hijo es diferente y que por tanto no logrará aquellas metas que me había planteado para él cuando pensé en “mi hijo ideal”, sin embargo, podrá tener una vida completa y ser feliz.
Es muy importante crear expectativas  ajustadas a la realidad que se presenta  y no perder la esperanza en el futuro para evitar estados emocionales negativos tales como ira, frustración, depresión, etc, a los se puede llegar por esperar cosas que no sucederán.
Será  importante ir revisando y ajustando estas expectativas periódicamente dado que cada caso es único, fruto de un proceso que está en constante evolución.

¿Con qué dificultades nos podemos encontrar?

En ocasiones los padres adoptan actitudes de sobreprotección por temor a que su hijo sufra, sin darse cuenta de que en realidad le están “desprotegiendo”, ya que no le están permitiendo enfrentarse a situaciones novedosas y a la incertidumbre y frustración que generan, lo que es necesario en para un adecuado desarrollo emocional.
Este modo de actuar puede derivar  en que la persona con discapacidad, cuando se encuentre en contextos diferentes al familiar, tenga serias dificultades para desenvolverse sin ayuda, y su umbral de tolerancia a la frustración  sea excesivamente bajo.
En otras ocasiones los padres se resisten a ver  las dificultades de su hijo y les “lanzan” a hacer cosas para las que en realidad no están preparados. La persona con discapacidad percibe un alto nivel de exigencia y puede tener bloqueos, sufrir alopecia, insomnio, etc síntomas en ocasiones de un trastorno mayor (depresión, ansiedad, etc.).
Establecer el equilibrio adecuado entre protección y autonomía es una labor complicada que en muchas ocasiones requiere el asesoramiento de un profesional.
No hay que olvidar que la personas con discapacidad intelectual tienen un mayor riesgo de desarrollar otros problemas de salud mental. Actualmente un 30 % de personas con discapacidad intelectual sufren algún trastorno mental frente al 14% de hombres y el 25% de mujeres que desarrollan problemas de salud mental en la población general.
En ocasiones se asumen como propios de la discapacidad ciertos comportamientos que nada tienen que ver con ella y que con un trabajo terapéutico adecuado se reducirían de manera notoria.  como por ejemplo fobias, enuresis, problemas de conducta, etc.
Es frecuente también que otros miembros de la familia necesiten un apoyo psicológico puntual para superar algunas situaciones en las que se han producido “atascos”:

• En los hermanos: No aceptación de la discapacidad, celos excesivos hacia el hermano con discapacidad, exceso de timidez, duelo por la pérdida del “hermano sin discapacidad”, etc.
• En los padres: Conflicto en la pareja por incompatibilidad de estilos de crianza, excesivo temor a la autonomía del hijo con discapacidad, etc.
• En los abuelos: depresión por el nacimiento de su nieto, conflicto por la pérdida de rol (los abuelos no saben como actuar, en ocasiones se apartan), etc.

En todos los casos el hecho de recibir el apoyo psicológico que necesitan favorecerá  el bienestar  emocional de la persona en particular y de la familia en general, lo que incidirá directamente en la mejora de la calidad de vida de la persona con discapacidad intelectual.

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