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UN POCO DE HISTORIA…

Si hacemos un breve resumen histórico, observamos que a lo largo del tiempo, la hipnosis como procedimiento terapéutico, es una de las técnicas más antiguamente utilizada desde tiempos inmemoriales (por curanderos, chamanes, sacerdotes, etc…) para provocar cambios cognitivos, afectivos, psicofisiológicos, perceptuales y conductuales a través de la sugestión. Y esta es la clave, el punto central de todos estos cambios gira en torno a la sugestión. Todos, en una medida u otra, nos hemos “sugestionado”, es decir, nos hemos dejado llevar por “algo” que ha fomentado algún tipo de respuesta imaginativa. Por ejemplo, estamos comiendo en un restaurante un filete aparentemente normal en aspecto, sabor y olor, está bueno y nos gusta. Pero inesperadamente, en la mesa de al lado, escuchamos un comentario, alguien que come lo mismo que nosotros pero que se queja diciendo que le parece que su filete tiene un sabor raro. Seguimos comiendo pero… ya no es lo mismo. El filete, de repente parece que tiene un sabor extraño, quizá ácido. Empieza a revolvérsenos el estómago y dejamos de comer, quizá el filete está en mal estado, no nos está sentando nada bien (desde que hemos escuchado el comentario y nos hemos dejado influenciar por él) y dejamos de comer. Nos hemos sugestionado. Y es que la sugestión forma parte natural de nuestra vida mucho más de lo que creemos porque forma parte de nosotros mismos, es una característica personal el grado en el que somos capaces de sugestionarnos. En hipnosis clínica, se trata de utilizar esa capacidad de sugestionarnos que en una medida u otra podemos tener todos, con una finalidad estructurada, encaminada a obtener un objetivo adaptativo pactado con el terapeuta.
Volviendo al tema de la historia y evolución científica de la hipnosis, hemos de señalar que siempre ha sido estudiada como disciplina dela Psicologíapor prácticamente todos los “grandes padres” dela Psicología, como Charcot, Hall, James, Pavlov, Hull…En España, como curiosidad, hay que señalar, que Ramón y Cajal, en 1889 escribe un artículo breve parala Gaceta MédicaCatalana, sobre la utilidad de la sugestión hipnótica para atenuar los dolores del parto. Pero es a partir de los años 50, cuando se sistematiza y se realizan investigaciones en laboratorio, obteniendo un mayor reconocimiento de sus posibilidades terapéuticas por parte de los profesionales de la salud (médicos, odontólogos, psicólogos…).En 1958,la American MedicalAssociation reconoce la hipnosis como herramienta terapéutica adecuada para ser utilizada por médicos y psicólogos debidamente entrenados. Posteriormente, en 1962,la British MedicalAssociation recomienda su aplicación en cirugía y obstetricia y en procesos de dolor crónico. Tanto es así, que en 1973,la American PsychologicalAssociation (APA) creala División30, dedicada a la hipnosis clínica. Asimismo,la Sociedad PsicológicaBritánica presenta una definición de hipnosis elaborada por un grupo de expertos.

CONCEPTO DE HIPNOSIS

Abordaremos la concepción de la División30 de la APA, que en 2005 propone una definición consensuada y aceptada por las principales asociaciones de hipnosis de todo el mundo, señalando que:

• La hipnosis no es un tipo de terapia, como el psicoanálisis o la terapia de conducta. Por el contrario, es un procedimiento que puede utilizarse para facilitar la terapia. La hipnosis clínica sólo deberían aplicarla profesionales de la salud debidamente cualificados y acreditados que hayan recibido formación en el uso clínico de la hipnosis y que estén trabajando en áreas de su competencia profesional.
• La hipnosis supone un proceso durante el cual al sujeto se le administran sugestiones que fomentan experiencias imaginativas. Durante la hipnosis el sujeto es dirigido por el hipnotizador con el fin de responder a sugestiones que producen cambios en la experiencia subjetiva, alteraciones en la percepción (por ejemplo, una alucinación visual), sensación (por ejemplo, alivio del dolor), emoción (por ejemplo, tranquilidad), pensamiento (por ejemplo, expectativas) o conducta (por ejemplo, elevar el brazo).Las personas también pueden aprender auto-hipnosis, que sería el acto de administrarse procedimientos hipnóticos a uno mismo/a. Si el sujeto responde a las sugestiones hipnóticas, se infiere que ha sido hipnotizado.

Además, desde un punto de vista esencialmente operativo, Kihlstrom, en 1985, señaló que la hipnosis supone una relación de comunicación entre el hipnotizador e hipnotizado que pretende generar comportamientos determinados basados en cambios en la experiencia subjetiva, respuestas somáticas y ejecución motora en función de ciertas sugestiones previas.
En conclusión, la hipnosis es un estado natural de concentración focal, activa y atenta unido a un estado de relativa desconexión de la atención periférica a los estímulos ambientales irrelevantes, que permite que la persona hipnotizada utilice al máximo sus capacidades innatas para controlar la percepción, la memoria y las funciones somáticas, aumentando el autocontrol sobre su conducta, sus percepciones y su cognición.
No obstante, es importante señalar que para que una persona pueda beneficiarse de la hipnosis, es necesario evaluar previamente su capacidad para sugestionarse o sugestionabilidad y la pertinencia de usar la hipnosis según sus características personales y del problema que presenta. La hipnosis no es una técnica adecuada para absolutamente cualquier tipo de problema, ya que hay problemáticas en las que no es especialmente útil o relevante su utilización en el proceso terapéutico. Igualmente, dependiendo de la sugestionabilidad de cada persona, habrá sujetos con bajas puntuaciones en esta característica, que no podrán experimentar hipnosis o beneficiarse sustancialmente de ella, por lo que no sería útil aplicarla en la intervención. Por lo tanto, la decisión de su uso debe basarse en la evaluación y opinión de un profesional formado en la utilización y las limitaciones de la hipnosis clínica.

CONCEPCIONES ERRÓNEAS SOBRE LA HIPNOSIS

Pero cuando escuchamos la palabra hipnosis, quizá una parte de curiosidad y otra de desconfianza, se mueve en nuestro interior. Popularmente, todos creemos saber lo que es la hipnosis. Lo hemos visto mil veces en televisión, o en teatro, en algún espectáculo de magia en el que ocurren cosas increíbles y en el que la voluntad del hipnotizado parece anulada. Pues bien, eso a lo que llamamos hipnosis en ese contexto, en realidad no son más que espectáculos de entretenimiento, y nada tiene que ver con el concepto de Hipnosis Clínica al que estamos haciendo referencia. Precisamente por esto, es recomendable, que antes de utilizar la técnica, aclaremos con el paciente algunos mitos sobre la hipnosis que parecen existir en la cultura popular, con el fin de desmitificar esta técnica y disipar los miedos potenciales sobre la hipnosis. Este enfoque es similar al que un clínico utiliza para presentar a los pacientes cualquier procedimiento terapéutico. Los MITOS más extendidos sobre la hipnosis son:

• La hipnosis es un tipo de sueño e implica pérdida de conciencia. No es cierto, el individuo hipnotizado no está dormido, está despierto y alerta participando activamente en el proceso, siendo plenamente consciente y dueño de su autocontrol.
• Todos podemos ser hipnotizados lo queramos o no. La sensibilidad a la hipnosis es una característica variable entre las personas, no todos los sujetos son hipnotizables, como ya hemos señalado. La sugestionabilidad es un rasgo estable a partir de los 12 años de edad y susceptible de medición.  Uno de cada 4 adultos no es hipnotizable y 1 de cada 10 lo es altamente.
• La hipnosis es un estado alterado de conciencia del que puedo quedarme colgado. La hipnosis es un estado de plena consciencia, no es un trance ni ocurre nada intrínsecamente peligroso en la hipnosis. No es un procedimiento peligroso, de hecho la mayoría de los pacientes la encuentran relajante  ya sean más o menos sugestionables.
• Bajo hipnosis los sujetos realizan cualquier cosa que el hipnotizador les requiera y supone una pérdida del control del comportamiento. La hipnosis no es algo que se le hace a una persona, el hipnotizador no tiene ningún poder especial: el psicólogo que induce la hipnosis no le hace “algo” al paciente, es un proceso voluntario donde el paciente nunca va a decir o a hacer algo que no quiere decir o hacer. El paciente tiene  total control de sí mismo en todo momento y puede dejarse influir por las sugestiones hipnóticas hasta el límite que considere permisible. Además, uno de los objetivos del procedimiento, es que el paciente aprenda la técnica y pueda auto-hipnotizarse independientemente de la presencia del terapeuta.
• Bajo hipnosis no se puede mentir. El sujeto hipnotizado tiene control voluntario sobre su conducta y puede decir lo que estime más oportuno, de modo que si desea mentir sobre algún aspecto, lo hará. Estudios experimentales señalan que la hipnosis no es necesariamente superior a otras técnicas a la hora de aumentar el reconocimiento y el recuerdo.
• La Hipnosis ayuda a recordar épocas de nuestra vida muy tempranas. Es falso ya que la hipnosis no es más eficaz para incrementar la memoria que cualquier otra técnica, a la hora de aumentar la cantidad y precisión del recuerdo. Recuerdos previos a los dos años de edad no deben como recuerdos verdaderos, ya que nuestras neuronas no están maduras para almacenar y recuperar correctamente la información. Además, perfectamente se pueden recordar sucesos que en realidad son “falsos recuerdos”, por lo que lo recordado en hipnosis no es garante de veracidad.
• La hipnosis es un tipo de terapia (hipnoterapia), muy útil, rápida y eficaz, que no exige ningún esfuerzo por parte del paciente para cambiar de comportamiento tras su aplicación. No hay nada especialmente terapéutico en la hipnosis, es una técnica más ubicada dentro de un proceso de terapia, por sí sola, no provoca cambios en el paciente. Requiere esfuerzo, atención y colaboración activa del sujeto, no es una técnica pasiva, más bien,  es todo lo contrario.
• Con una única sesión de hipnosis es posible solucionar cualquier problema. Como hemos señalado, la hipnosis no es más que una técnica para mejorar el autocontrol que se integra en el proceso terapéutico al igual que se integra la terapia de exposición, por ejemplo. Aunque la hipnosis suele acelerar y facilitar los resultados del tratamiento, no es lo habitual que en una sola sesión de hipnosis se resuelva el problema, y menos aún sin el apoyo de otras estrategias terapéuticas.

PROBLEMAS QUE LA HIPNOSIS PUEDE AYUDARNOS A RESOLVER

En revisiones meta-analíticas, la Hipnosis Clínica se ha mostrado consistentemente como una técnica beneficiosa para pacientes con una amplia variedad de problemas físicos y psicológicos, como por ejemplo:

• Tratamiento de la ansiedad (pánico, fobias, obsesiones..) y estrés
• Tabaquismo, control de peso y trastornos de alimentación.
•  Insomnio.
• Traumas y trastorno por estrés postraumático. Trastornos disociativos
• Manejo del dolor agudo y crónico de diverso tipo
• Problemas de autoestima. Duelo y depresión
• La hipnosis puede aplicarse a problemas médicos como migrañas, cefaleas, asma, trastornos dermatológicos, colon irritable, hemofilia, náuseas y vómitos relacionados con la quimioterapia, preparación previa a la cirugía…
• Aplicaciones en odontología: manejo de la ansiedad en intervenciones dentales estresantes, reducción del uso de anestesia y analgésicos químicos, bruxismo y dolor facial crónico…
• Preparación al parto, reduciendo significativamente el dolor durante el parto, la necesidad de medicación y de anestesia química.
• La hipnosis clínica aplicada en niños parece ser eficaz en la enuresis y en la reducción de vómitos y náuseas provocadas por la quimioterapia, dolor durante la aspiración de médula, en las punciones lumbares y dolor en general.

VENTAJAS DEL USO DE LA HIPNOSIS EN TERAPIA

Para finalizar, hemos de señalar que se ha comprobado, que la aplicación de la Hipnosis como técnica adjunta a los tratamientos psicológicos cognitivo-conductuales…

• Aumenta la motivación del paciente para llevar a cabo las tareas terapéuticas
• Aumenta la eficacia y eficiencia del tratamiento
• Fomenta el autocontrol
• Ayuda a generar expectativas de auto-eficacia.

BIBLIOGRAFÍA

• American Psychological Association, Division 30: Society of Psychological Hypnosis (2005). New definition: Hypnosis. The Division 30 definition and description of hypnosis. http://www.apa.org/divisions/div30/define_hypnosis.html
• González Ordi, H. (2001). La hipnosis: mitos y realidades. Archidona (Málaga): Aljibe.
• González Ordi, H. (2006). Hipnosis clínica en Psicología clínica y de la salud. Psicología conductual, vol. 14, nº 3, 467-490.
• Grupo de trabajo Hipnosis Psicológica del Colegio Oficial de Psicólogos de la Comunidad Valenciana.Tríptico con información esencial sobre hipnosis para descargar libremente. http://www.grupohipnosiscopcv.es/wordpress/public/tripticohipnosis.pdf
• Kihlstrom, J. F. (1985). Hipnosis. Annual Review of Psychology, 36, 385-418.
• Moix, J. (2002). La hipnosis en el tratamiento del dolor. Revista de la Sociedad Española de Dolor, 9, 525-532.
• Spiegel, D. y Maldonado, J. R. (2000): Hipnosis. En R. E. Hales, S. C. Yudofsky y J. A. Talbott (dirs.), DSM-IV. Tratado de Psiquiatría. Parte 4: Tratamientos psiquiátricos (cap. 32, 1241-1271). Barcelona: Masson.

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1. Identidad de Género: Sentido personal de ser masculino o femenino.
2. El “Rol sexual”: expectación social y cultural, actitudes (estereotipos) y creencias de conducta masculina o femenina.
3. La “personalidad”: comprende todos los rasgos individuales y la predisposición.
4. La “orientación sexual” corresponde a los patrones de conductas físicas y de atracciones emocionales y eróticas hacia los demás.

 
El término “orientación sexual” se refiere al sexo (es decir masculino o femenino) hacia el que la persona se siente atraída. Existen diferentes tipos de orientación sexual:
–    Heterosexual: Las personas heterosexuales sienten una atracción romántica y física hacia miembros del sexo opuesto: los hombres heterosexuales sienten atracción por las mujeres y las mujeres heterosexuales sienten atracción por los hombres. A veces se hace referencia a los heterosexuales como “hetero”.
–    Homosexuales: Las personas homosexuales sienten una atracción romántica y física hacia personas del mismo sexo: las mujeres que sienten atracción por otras mujeres son lesbianas; a los hombres que sienten atracción por otros hombres se los suele llamar gays. (El término gay también se utiliza, en algunas ocasiones, para describir a personas homosexuales de cualquier sexo).
–   Bisexual: Las personas bisexuales sienten una atracción romántica y física hacia personas de ambos sexos.
 
A muchos jóvenes les lleva tiempo comprender quienes son y en que se están transformando, la adolescencia representa un período de tiempo para la exploración y la experimentación. De tal manera, la actividad sexual no refleja necesariamente la orientación sexual actual ni futura. Además la actividad sexual debe entenderse como una conducta, mientras que la orientación sexual es un componente de la identidad personal. Muchos adolescentes experimentan una variada muestra de conducta sexual que van incorporando a su proceso de identidad sexual, consolidándose a través de un largo período de tiempo.
No conviene interpretar el significado de las conductas sexuales en relación a la identidad sexual:
–  Muchos jóvenes homosexuales pueden tener experiencias heterosexuales.
–  Los adolescentes y jóvenes heterosexuales pueden tener experiencias homosexuales.
–  Algunos adolescentes pueden tener una autoidentificación homosexual sin
que nunca hayan tenido experiencias sexuales de ningún tipo.
 
La tendencia homosexual comienza a manifestarse en la preadolescencia (entre los 10 y los 13 años), época en que los cambios físicos, psicológicos y sociales en el niño/a, inciden especialmente en su desarrollo posterior.
El adolescente homosexual va a pasar por una serie de fases hasta que su tendencia sexual se consolida:
– En una primera fase el preadolescente se siente “diferente” al resto de los niños, y no llega a entender el porqué de ese sentimiento.
– En la siguiente fase el adolescente es plenamente consciente de su atracción por personas de su mismo sexo. Lo que suele ocurrir es que utiliza mecanismos para “ignorar” y “rechazar” sus impulsos homosexuales.
– En la tercera fase acepta su inclinación homosexual, pero la mantiene en secreto, mostrándose heterosexual con el objeto de no ser rechazado. Esta es una etapa de gran tensión y conflicto interno.
– Una última cuarta fase se da: cuando la persona revela su identidad homosexual asumiendo todas las consecuencias que de ello puedan derivarse.
El que haya un ambiente familiar favorable suele facilitar el paso por todas estas fases.
 
A pesar de que el hecho de ser homosexual tanto a nivel legal, como médico ha evolucionado mucho, dicha evolución no se ha dado de la misma forma a nivel “social”;
las principales preocupaciones que los jóvenes homosexuales presentan tienen que ver con:
–  Sentirse diferentes a sus pares (amigos o compañeros).
–  Sentirse culpables acerca de su orientación sexual.
–  Preocuparse acerca de cómo puedan responder su familia y seres queridos.
–   Ser objeto de burla y de ridículo por parte de sus iguales.
–   Preocuparse acerca del SIDA, la infección por VIH y otras enfermedades de transmisión sexual.
–   Temen la discriminación a la hora de conseguir empleos.
–    Ser rechazados y acosados por otros.
 
Por estas razones entre otras es, que el índice de suicidio en edad adolescente cuando descubren su homosexualidad en países como EE.UU., es altamente preocupante; dando pié a campañas en Internet como: “It gets better” (“las cosas mejoran”) que se ha convertido en un recurso de referencia para jóvenes que quieren contar su historia, buscar información o encontrar apoyo para soportar mejor las situaciones a las que se ven sometidos. Hay videos de Barack Obama, Anne Hathaway, Colin Farell, o el personal de Google, Apple, Facebook, o Pixar; incluso aparecen en los videos equipos de béisbol y fútbol americano, ámbitos donde la homosexualidad ha sido siempre un tema tabú.
El Consejo de Europa en 2008, explicaba en el estudio “El suicidio de niños y adolescentes en Europa: un grave problema de salud pública”, que los índices de suicidio de niños y jóvenes homosexuales es superior al de los heterosexuales; en España más concretamente, no hay datos específicos sobre el índice de suicidio en jóvenes homosexuales, el Instituto Nacional de Estadística en 2009 , informaba de que el suicidio es la primera causa de muerte entre la gente joven por encima incluso de los accidentes de tráfico, pero no hay información sobre la causa de estos suicidios.
 
Respecto a la existencia de diferentes orientaciones sexuales existen teorías de orden muy diverso: psicológicas, endocrinológicas, neuroanatómicas, genéticas…, ninguna ha sido demostrada científicamente. La mayoría de los profesionales de la salud coinciden en que la orientación sexual, sea cuál sea el motivo de su origen, no puede simplemente elegirse, ni modificarse.
 
Las  reacciones más frecuentes en los padres al enterarse de la homosexualidad de su hijo/a, tienen que ver con los siguientes aspectos:
 
-Hay padres que piensan que ellos serían mucho más felices sin enterarse de la homosexualidad de sus hijos.
– Sienten mucho resentimiento hacia el hecho de la homosexualidad, dicho sentimiento basado en la creencia de que ser homosexual es algo elegido, que es una decisión consciente.
– Sienten sentimientos de culpabilidad cuando se enteran la primera vez, se culpabilizan
de la homosexualidad del hijo/a:”que hicimos de malo nosotros”.
-Se sienten muy preocupados con cosas cómo: “si tendrán problemas para encontrar y mantener un empleo, si pueden llegar a ser atacados físicamente, si se lo deben contar a la familia, y entorno y cuál será la reacción de éstos al enterarse…”
 
 
Después de lo expuesto, la INTERVENCION TERAPEUTICA, estaría orientada a los/las adolescentes que no se sienten cómodos con su orientación sexual o que no saben cómo expresarla, beneficiándose del apoyo y de la oportunidad de clarificar sus sentimientos. La terapia también puede ayudar al adolescente a realizar el ajuste a los problemas y conflictos que le vayan surgiendo en los diferentes ámbitos: personal, escolar y familiar.
 
Con la familia el trabajo psicológico iría orientado a resolver los conflictos que se pueden crear a partir del descubrimiento de que su hijo/a es homosexual, el ayudar a que el manejo del problema en cuanto a las actuaciones que desde la familia se lleven a cabo estén orientadas a resolver la situación más que a que genere conflicto; a facilitar la comprensión, y aceptación de la homosexualidad del hijo/a por parte de todos los miembros de la familia y a favorecer la comunicación entre ellos.
 
 
Quería dedicar este artículo a Carlos-Margarita, y a David-Yolanda-Ángel, es mi forma de darles las gracias por todo lo que me han enseñado.
 
 
 
 
 
 
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¿CUÁNDO LA INESTABILIDAD DE ÁNIMO SE CONVIERTE EN UNA ENFERMEDAD?
Los seres humanos tenemos altibajos de ánimo; en un mismo día incluso podemos sentirnos eufóricos por la mañana ante la idea de iniciar nuestras vacaciones y tremendamente hundidos por la tarde al enterarnos de que algún familiar padece una enfermedad grave. La felicidad, la tristeza y la ira son emociones normales y una parte esencial de la vida diaria. Porque la tristeza y la culpa son sentimientos desagradables buscamos la manera de evitarlos y tratamos de construir una vida que nos permita experimentar más sentimientos de satisfacción y alegría. Es decir, las emociones nos permiten procurar un estado de bienestar para nosotros y las personas que nos importan porque nos ayudan a reaccionar ante los cambios que se producen a nuestro alrededor.
En contraste, las personas que sufren un Trastorno Bipolar tienen unos altibajos que suelen terminar entorpeciendo su bienestar por ser excesivamente acentuados o desproporcionados con los motivos que los desencadenan y por haber perdido la “flexibilidad“ normal del estado de ánimo en función de las circunstancias. Estos altibajos y la pérdida de las cualidades normales del estado de ánimo afectan a los pensamientos, sentimientos, salud física, comportamiento y funcionamiento.
El trastorno bipolar  no es culpa de la persona que lo padece, ni es el resultado de una personalidad “débil” o inestable, es una enfermedad médica (como lo puede ser el asma o la diabetes) que tiene un componente genético y para la que hay medicamentos específicos.

¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA CONSIDERAR A UNA PERSONA BIPOLAR?
Se considera que una persona padece un trastorno bipolar si a lo largo de su vida ha sufrido una alternancia entre períodos en los que su estado de ánimo ha sido francamente depresivo y otros (al menos uno) en los que era de euforia. Hasta aquí, todos podríamos ser diagnosticados de trastorno bipolar, por eso habrá que definir por qué estos estados llegan a ser “patológicos” o a constituir una enfermedad.
Cualquiera entendería que estos “altibajos anímicos” son un “trastorno” si por causa de ellos la persona ha tenido problemas en su trabajo, tiene dificultades para mantener a lo largo del tiempo las relaciones con otras personas u observamos variaciones muy importantes en su forma de reaccionar ante la vida y sus conductas dependiendo de si está eufórico o depresivo. Es decir, que las emociones no son compatibles con su búsqueda de bienestar sino que se ha convertido en cierto modo en “ un esclavo de su estado de ánimo”.
Los períodos en los que predomina claramente un estado de ánimo se llaman fases. Así, cuando lo que prima es la tristeza se habla de una fase depresiva y cuando lo hace la euforia o exaltación del ánimo se dice que la persona está en fase maníaca.
La alternancia de fases suele producirse con periodos intermedios de relativa normalidad del estado de ánimo, aunque no es infrecuente que el cambio de un estado a otro se produzca sin dar tiempo a esta normalización, en cuyo caso se habla de un “viraje” (p.ej., cuando de una temporada de ánimo exaltado y euforia se pasa en unos días a una fase depresiva).
Así, muchas personas describen gráficamente su problema de ánimo comparándolo con una montaña rusa y los científicos que estudian la enfermedad hacen gráficos en los que reflejan las “subidas” y “bajadas” del estado de ánimo como “picos” y “valles” que se alternan con “mesetas” de estabilidad.

¿QUÉ CAUSA EL TRASTORNO BIPOLAR?
No hay una causa única del trastorno bipolar, pero las últimas investigaciones sugieren que es un problema heredado relacionado con la falta de estabilidad en la transmisión de impulso nervioso en el cerebro. Este problema bioquímico hace a las personas con trastorno bipolar más vulnerables a la tensión emocional y física. Ante circunstancias como un contratiempo de la vida, el consumo de drogas, la falta de sueño u otra estimulación excesiva, los mecanismos del cerebro no trabajan adecuadamente para restaurar el funcionamiento normal.
El trastorno bipolar tiende a repetirse en algunas familias en las que varios miembros padecen el mismo problema. Sin embargo, si usted padece trastorno bipolar y su pareja no, sólo existe una probabilidad de un 1 a un 7 % de que su hijo lo desarrolle.
Esta teoría de una doble causa de la enfermedad: la vulnerabilidad innata (congénita) más un estímulo ambiental, es similar a las teorías propuestas para muchas enfermedades médicas. En las enfermedades del corazón, por ejemplo, una persona podría heredar la tendencia a tener la tensión alta que hace que se reduzca gradualmente el suministro de oxígeno al corazón (vulnerabilidad biológica). Aún así, hará falta un esfuerzo físico importante o una tensión emocional (estímulo ambiental) para que la persona llegue a desarrollar un dolor en el pecho o tener un ataque al corazón si el suministro de oxígeno baja demasiado. Al igual que los pacientes que han tenido un infarto deben cuidar su estilo de vida y tomar medicación, el tratamiento para el trastorno bipolar se centra en tomar los medicamentos adecuados y cambiar el estilo de vida para reducir el riesgo de altibajos (actuar sobre los estímulos ambientales permite prevenir la aparición de descompensaciones del ánimo).

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE DIAGNOSTICAR Y TRATAR EL TRASTORNO BIPOLAR TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE?
Las personas con trastorno bipolar visitan de media a tres o cuatro médicos y pasan más de ocho años antes de ser diagnosticados y tratados correctamente.
Un diagnóstico y tratamiento tempranos pueden ayudar a evitar algunas complicaciones:

• suicidio: el riesgo es más alto en los años iniciales de la enfermedad ;
• abuso de alcohol/ otras sustancias: más del 50 % de las personas con trastorno bipolar abusan del alcohol u otras drogas durante la enfermedad ;
• problemas matrimoniales y de trabajo: el tratamiento mejora las perspectivas para un matrimonio estable y un trabajo productivo ;
• dificultades del tratamiento: hay evidencias que indican que cuantos más episodios de altibajos tenga una persona, más difícil será tratar los episodios posteriores, que pueden ocurrir con más frecuencia ;
• tratamiento incorrecto, impropio o parcial: una persona diagnosticada por error de depresión a secas en lugar de trastorno bipolar puede recibir antidepresivos sin medicamentos que protejan contra el viraje a fase maniaca. Los antidepresivos pueden ocasionar episodios maníacos y hacer que la evolución de la enfermedad sea peor.

 
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DEL TRASTORNO BIPOLAR?
 
Para entender los síntomas propios de esta enfermedad basta recordar la influencia que los estados ánimo tienen en:
–nuestra sensación de energía y nuestro impulso a hacer cosas (cuando estamos desanimados todo nos cuesta trabajo y nos sentimos abatidos, sin energía, se afectan también nuestros movimientos no es raro que por la postura y la forma de caminar de alguien a veces podamos deducir su estado de ánimo);
–el pensamiento y los recuerdos (la forma en que interpretamos la realidad según estemos en una temporada de desánimo o de euforia puede variar enormemente “vemos la botella medio vacía o medio llena”). Además, cuando estamos tristes nos vienen a la memoria con más facilidad los recuerdos negativos que los positivos y viceversa cuando estamos animosos;
-nuestra actividad: como consecuencia de la alteración del pensamiento y del grado de activación, todas nuestras actividades, desde las más instintivas (como dormir o comer) a las más complejas (las que podamos realizar en nuestro trabajo) se ven afectadas.
Así, según la fase en qué fase esté la enfermedad se producirán unos síntomas u otros.
Durante el proceso del trastorno bipolar pueden aparecer distintos tipos de fases:
1.- Manía (episodio maníaco): la manía frecuentemente comienza con un sentimiento agradable de mayor energía, creatividad y mejora de las habilidades sociales. Las claves son la exaltación y aceleración del pensamiento, la actividad e incluso el lenguaje que llevan a la aparición en un episodio maníaco de los siguientes síntomas que deben durar al menos una semana:
* la persona se siente extraordinariamente eufórica con una sensación de bienestar que a veces se acompaña de irritabilidad ;
* tiene menos necesidad de dormir, pero no se siente cansado, tiene mucha energía;
*habla tan rápidamente que otros no pueden seguir su conversación ;
* tiene pensamientos acelerados y sin control (igual que el lenguaje) ;
*se distrae fácilmente, salta de un tema a otro y de una actividad a otra sin parar;
* tiene un sentimiento de plenitud que le llega a creer en ideas exageradas acerca de su poder, grandeza o importancia ;
* hace cosas temerarias sin pensar en las consecuencias negativas: gastar demasiado dinero, actividad sexual impropia, correr riesgos físicos…
En casos muy severos, puede tener alucinaciones (oir o ver cosas que no están ahí) o ilusiones (creer firmemente en cosas que no son verdaderas).
La persona que se encuentra en una fase de manía típicamente no entiende que tenga ningún problema e incluso reacciona con enfado cuando se le señala lo inadecuado de su comportamiento. La causa es que este estado resulta muy agradable para el enfermo (algunas personas tienen la sensación de estar “mejor que nunca” o “en el mejor momento de sus vidas”) y en ese momento no es capaz de ver las desventajas o los riesgos que implica su estado (con frecuencia se producen despilfarro, pérdida del empleo, rupturas de pareja…).
2.- Hipomanía (episodio hipomaniaco): la hipomanía es una forma más leve que la manía, con síntomas parecidos, pero menos graves, siendo el deterioro también menor. Durante los episodios hipomaniacos, la persona se siente mejor y es más productiva. Estas sensaciones hacen que las personas a veces abandonen la medicación para buscar este estado. Sin embargo, con demasiada frecuencia hay que pagar un precio muy alto, ya que puede acabar en manía o depresión.
3.- Depresión: los síntomas siguientes están presentes al menos durante dos semanas:
*se siente triste, decaído, melancólico o pierde interés por las cosas que le gustaban;
*tiene problemas para dormir o se despierta demasiado temprano (más raramente duerme demasiado);
*pérdida de apetito (menos frecuentemente aumenta el apetito);
*problemas para concentrarse o tomar decisiones;
*siente que todo va muy lento o se siente nervioso;
*se siente inútil o culpable o tiene baja autoestima;
*le falta energía, está como cansado durante todo el día;
*puede, incluso, tener ganas de morir o quitarse la vida.
4.- Episodio mixto. Quizás los episodios más debilitantes sean los que incluyen síntomas de manía y depresión al mismo tiempo. Se siente irritable, como en la manía, a la par que triste.
5.-Estabilidad clínica. La mayor parte de las personas que padecen esta enfermedad disfrutan de períodos en los que, incluso sin tratamiento farmacológico, se encuentran bien y nadie podría detectarles ningún problema psíquico en absoluto (ni siquiera un profesional). El objetivo del tratamiento es alagar y añadir solidez a estas fases de estabilidad.

¿CÓMO EVOLUCIONA LA ENFERMEDAD?
Varía bastante de unas personas a otras. Algunas tienen igual número de episodios maníacos y depresivos, otras no. La media es tener alrededor de cuatro episodios (entre maníacos y depresivos) durante los primeros diez años de la enfermedad. Los hombres suelen empezar con un episodio maníaco y las mujeres con uno depresivo.
Las personas sin tratamiento tienen peor evolución, con más episodios y, en general, que revisten mayor gravedad.
En algunas personas influye mucho la estación del año: manía en verano y depresión en invierno (patrón estacional).
La duración de cada episodio es muy variable, días, semanas o meses. Las depresiones suelen durar más que las manías/hipomanías (hasta 6 meses).
Algunas personas se recuperan totalmente después de cada episodio y otras continúan teniendo síntomas más leves durante un tiempo. Con un tratamiento eficaz y controlado por un psiquiatra la recuperación suele ser mejor

TRATAMIENTO
Lamentablemente, como hemos ido viendo, la causa del trastorno bipolar es sumamente compleja y hasta ahora no se ha encontrado la “pastilla mágica” que cure por completo y erradique el problema de raíz.
Esta enfermedad se acerca más al modelo de la hipertensión o la diabetes, enfermedades crónicas que no tienen un tratamiento curativo, con las que hay que aprender a convivir día a día, llevando una vida sana y un tratamiento regular. Como en esos casos, cuando la enfermedad está bien controlada hay pocas complicaciones y apenas interfiere en la vida normal de las personas que la padecen, aunque obliga a seguir un tratamiento de por vida (a nadie se le ocurriría al notarse bien con la insulina, dejar de ponérsela todos los días “para ver si ya no la necesita” y lo mismo ocurre con la medicación que controla la tensión arterial).
Otro inconveniente de la medicación es el de que necesita un tiempo para comenzar a hacer efecto (en general entre una y dos semanas) y también constancia en las tomas.
Sin embargo, podemos afirmar con optimismo que el trastorno bipolar es una de las enfermedades para las que contamos con mayor arsenal terapéutico (en continua evolución gracias a la investigación) y cuya correcta utilización permite reducir mucho las limitaciones e inconvenientes propias de la enfermedad.
Existen tres tipos o grupos fundamentales de tratamientos farmacológicos: estabilizadores del humor, antipsicóticos y antidepresivos; cada uno de ellos con un papel diferente y en distintos momentos de la enfermedad.
El tratamiento farmacológico del trastorno bipolar no es algo estable, puesto que no todos los fármacos son útiles en todas las distintas fases,  hay que ir modificando la pauta en función de las distintas circunstancias (como lo haría un buen cocinero, a veces hay que ir mezclando los distintos ingredientes).
Por tanto, es muy importante que entre médico y paciente se establezca un diálogo. Poco a poco uno va conociendo mejor los síntomas de la enfermedad y aprende a identificar las pequeñas manifestaciones tempranas que anuncian una descompensación, así como los efectos indeseables de uno u otro medicamento; describir con detalle los síntomas, así como los posibles efectos secundarios de la medicación abrirá una puerta a la negociación.
Un consejo: si no tiene buena comunicación con su médico, CAMBIE DE MÉDICO.
 
EL INSUSTITUIBLE PAPEL DEL PACIENTE EN EL AUTOCUIDADO:

No todo es medicarse.
Además de un control médico de calidad, el paciente tiene en su mano marcar la diferencia en la evolución del problema aprendiendo a cuidarse.
Que a uno le diagnostiquen una “enfermedad crónica” es un golpe difícil de aceptar; ya sea “tener azúcar”, colesterol…. o un trastorno bipolar, supone un gran esfuerzo de concienciación y adaptación. A todos nos cuesta seguir una dieta durante mucho tiempo, renunciar a tomarnos unas copas o tener que tomar una pastilla diariamente.
Es todavía más duro si la causa por la que debemos hacer estos sacrificios no es bajar el colesterol, sino una enfermedad “mental”.
Pero como todas las enfermedades citadas, el trastorno bipolar es una carrera de fondo, en la que el esfuerzo paso a paso se ve recompensado a la larga. Algunas claves indiscutibles del éxito son:

1. Hábitos de vida saludables.
La base de la enfermedad es, como decíamos, una sensibilidad especial del “termostato del ánimo” de nuestro organismo, con tendencia a descontrolarse hacia estados extremos y descontrolados, de euforia o depresión. Así, si hay estímulos que a todos nos alteran el ánimo, como la falta importante de sueño o algunos tóxicos, éstos pueden desencadenar crisis afectivas importantes en personas cuyo ánimo es más vulnerable o sensible de lo normal.
Por eso se recomienda especialmente y de forma general: REGULARIDAD, en todos los aspectos, pero sobre todo, en los hábitos de sueño. Dormir menos de siete horas supone un riesgo de sufrir una fase maniaca o hipomaníaca. Y dormir más de diez aumenta las posibilidades de desencadenar un episodio depresivo. Duerma, por tanto, de 6 a 8 horas al día, evitando excepciones.
Evite situaciones de estrés. Procúrese un espacio para si mismo, rebaje la tensión mediante ejercicio físico moderado o actividades gratificantes y aprenda a relativizar los problemas.
No se someta a dietas excesivas. Aumentan la irritabilidad y la ansiedad y provocan cambios metabólicos y hormonales que pueden desestabilizar el ánimo. Tenga cuidado con las “pastillas adelgazantes” suelen contener derivados anfetamínicos que pueden provocar un viraje maniaco.
Mantenga un patrón regular de actividad. No se exija demasiado a sí mismo. Intente reducir la tensión en el trabajo. Para una buena productividad a largo plazo, lo mejor es evitar las recaídas y para ello hay que mantener día a día una actividad constante evitando periodos de sobre-exigencia en los que se produzca un estrés importante.
Evite el consumo de excitantes, como el café, sobre todo por la tarde-noche. Cuanto menos alteremos el patrón de sueño, mejor.

2. Evitar el consumo de Tóxicos
Si por tener un trastorno bipolar somos especialmente sensibles al estrés, los cambios de luz o las horas de sueño, no digamos al uso de drogas. El consumo, aunque sea una vez, de determinadas sustancias como la cocaína, anfetaminas, o drogas de diseño, además de las consecuencias generales que tendría para cualquier persona, puede resultar suficiente para causar la descompensación, complicar el curso de la enfermedad o desencadenar la aparición de síntomas psicóticos.
El alcohol o el cannabis (hachís o marihuana) también pueden contribuir a las descompensaciones.
No es extraño que las personas con este problema utilicen, a veces sin ser plenamente conscientes de ello, el alcohol y otras sustancias como una especie de “medicación” que en el momento les ayuda a calmar síntomas ansiosos o depresivos. Sin embargo, diversos estudios demuestran que cuando al trastorno bipolar se añade el consumo de estas sustancias el pronóstico empeora radicalmente.
 
3. Autoobservación
Es una de las herramientas más eficaces para prevenir recaídas.
Se ha visto que la mayoría de los pacientes recaen siguiendo “su propio patrón”. Esto quiere decir que la secuencia en la que aparecen las alteraciones del pensamiento, el ritmo de sueño o el comportamiento cuando se produce una descompensación varía bastante de unos enfermos a otros pero es muy estable para un mismo paciente. Por eso es tan importante conocerse a uno mismo, observar o recordar cuáles fueron los primeros cambios que se produjeron antes de recaer. Fíjese, por ejemplo, en cuántas horas duerme; la disminución de las horas de sueño con la sensación de que “sobra energía y no necesita dormir” suele ser un síntoma típico que avisa de la aparición de una fase maníaca. Esté atento también a encontrarse más irritable, tolerar peor a sus compañeros y familiares. Ojo a tener muchas ganas de hablar y estar más bromista.
Puede ser útil registrar estas sensaciones en una especie de diario o agenda y puntuar su intensidad de uno a diez.

4. Escuche a las personas de confianza.
A veces las cosas se ven más claras desde fuera que desde dentro; especialmente en el caso de los síntomas de euforia, tan difíciles de identificar para la persona que los sufre, pero no los “sufre”. Por eso es importante aprender a escuchar los comentarios de los que nos rodean. A veces no es fácil; creemos que están excesivamente sensibilizados o que tienden a protegernos demasiado, nos suena todo a crítica o nos sentimos realmente bien y no pensamos que eso sea parte de una enfermedad.

5. Consulte a su médico.
Más de un tercio de los pacientes han dejado el tratamiento dos o más veces sin consultar con su médico. Teniendo en cuenta que el abandono de la medicación es, según muchos estudios, la causa más frecuente de recaída y todos los médicos insisten hasta la saciedad en este punto; parecería por la frecuencia de los abandonos que uno tiene que recaer y pasarlo mal, para descubrirlo por uno mismo. Generalmente cuantos más años transcurran desde el diagnóstico más aprenden las personas de su experiencia y disminuye el número de recaídas y de ingresos debidos al abandono de medicación.

Así como otros especialistas disponen de analíticas y pruebas de imagen para averiguar el estado de sus pacientes; el psiquiatra tiene como única herramienta la información que le proporciona el propio paciente. Por eso es fundamental tener un diálogo claro y sincero con el especialista. Por ejemplo, confesar que no se ha seguido correctamente el tratamiento o que se han hecho “excesos” en la vida diaria puede evitar que su psiquiatra cambie el tratamiento pensando que no está siendo eficaz y descarte un medicamento que podía irle bien.
Describir con detalle las variaciones que se producen entre una y otra visita. Aunque parezcan “tonterías” como el aumento del deseo sexual, o el gusto por los tonos vivos de la ropa, pueden ofrecer información valiosa a la hora de regular la medicación.
Hablar claramente de los efectos molestos de la medicación antes de dejar de tomar por iniciativa propia la medicación y, si hace falta, insistir.

¿QUÉ HACER ANTE UNA RECAÍDA?:
Ante el inicio de una fase de EUFORIA:

1. Aumente el número de horas de sueño en lo posible (mínimo 8 horas).
2. Limite el número de actividades: cancele compromisos y situaciones estresantes. Dedique un máximo de 6 horas al día a estar activo. Acuda al médico si necesita baja laboral.
3. No intente vencer la euforia “por agotamiento”. En su estado no se cansará, sino que empeorará cada vez más la situación hasta hacerse incontrolable.
4. No se deje engañar por la sensación de felicidad y omnipotencia; recuerde que puede tener consecuencias muy negativas y ser el paso previo a la depresión
5. Evite los estimulantes: café, té, bebidas energéticas, el deporte excesivo, el alcohol y las drogas (excitantes o relajantes).
6. Posponga decisiones económicas y consulte con personas de confianza. No se deje llevar por el impulso (puede arrepentirse cuando no tenga solución).
7. Comente sus “grandes ideas y planes geniales” con otras personas (que le parezcan sensatas y conozcan su enfermedad) y tome en cuenta su opinión.
8. CONSULTE CON SU PSIQUIATRA

Ante el inicio de una DEPRESIÓN:

1. Comunique a un familiar o persona de confianza que está comenzando a encontrarse mal en cuanto lleve una semana más bajo de ánimo, más adelante puede no tener energía para hacerlo ni para reaccionar (pedir una cita con el médico…)
2. Duerma un máximo de ocho horas si su tendencia es dormir demasiado y asegúrese de dormir ocho horas en el caso de que aparezca el insomnio.
3. ¡No se automedique!
4. No tome decisiones importantes, su capacidad de juicio está sesgada por su estado de ánimo.
5. Intente aumentar el número de actividades y hacer ejercicio físico ligero, aunque no le apetezca.
6. No se sienta culpable por estar así. Usted no controla los síntomas de su depresión, al igual que no podría bajar el colesterol concentrándose en ello.
7. En la medida que sea capaz, someta a crítica y no dé excesivo valor a sus ideas de inferioridad, pesimismo y desesperanza: son parte de la enfermedad, no corresponden a la realidad.
8. CONSULTE A SU PSIQUIATRA

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Guía para los padres con Trastorno Bipolar y las familias y/o cuidadores

La entrada El Trastorno Bipolar: Conceptos básicos para la esperanza se publicó primero en Gabinete de Psicólogos en Madrid. Psicólogos y Psiquiatras.

La depresión ha comenzado a ser un problema creciente en las sociedades desarrollados ya que, además de producir infelicidad severa a muchas personas (se estiman que 100 millones en el mundo la padecen) supone una fuente de preocupación y pérdidas desde un punto de vista social y comunitario. Pero lo más  preocupante, es que esta tasa de crecimiento ascendente afecta también al mundo de los niños. Dos de cada cien niños y cinco de cada cien adolescentes padecen depresión (Kashani y Schmid, 1995, Del Barrio 2000 ). Este hecho es tan difícil de entender y aceptar que durante mucho tiempo se ha negado la existencia de la depresión en los niños y sólo se admitía su comienzo en la adolescencia.
Se creía que los niños eran seres carentes de preocupaciones puesto que no tienen responsabilidades. Este razonamiento podría ser cierto pero desgraciadamente no lo es. El niño está lleno de preocupaciones, incluso más que un adulto, puesto que su desarrollo cognitivo no le permite encontrar explicaciones racionales a gran parte de las cosas que le ocurren, además de preocuparse no sólo por los problemas reales, sino también por los imaginarios. Esto puede  generarle un sentimiento de inseguridad y conducir a emociones negativas y por lo tanto a la depresión.
Desde la perspectiva científica, durante mucho tiempo, los expertos negaron la existencia de la depresión infantil por razones teóricas. No obstante, ya en los años cuarenta, aparecen las primeras descripciones de  la Depresión Infantil. Dos psicoanalistas (Spitz y Wolf, 1946) observaron cómo algunos niños pequeños separados de las madres por ingreso en instituciones presentaban un importante cambio en su comportamiento : lloro, desinterés, apatía, descenso del apetito, retraimiento y estancamiento en el desarrollo físico. Se le denominó Síndrome de Hospitalismo.
Por otro lado, Bowlby (1958) encontró un fenómeno similar que presentaban niños que ya habían establecido un vínculo de apego con la madre y  habían sido separados de ella. Posteriormente,  estudios de Wiggins y Winder (1961) y Seligman (1966) encontraron también un factor de depresión en el análisis de los datos procedentes de sociogramas aplicados en aulas.
Pero a pesar de todas estas aportaciones, no es hasta los años setenta , cuando este trastorno es reconocido formalmente y comienzan a realizar estudios sistemáticos del mismo. Es en esta década, cuando desde la psicología; y no sólo la psiquiatría, que hasta ese momento acaparaba el estudio de la depresión infantil; y más concretamente desde perspectiva cognitiva,(Teoría de la indefensión aprendida, Seligman, 1975)  aparecen nuevas formas de entender la depresión en niños.
Así,  comienzan  a surgir numerosas investigaciones que han hecho posible que actualmente tengamos una idea más clara sobre qué es la depresión infantil, su prevalencia y los métodos para su evaluación y tratamiento.

1.2. CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN INFANTIL

Las características de la depresión pueden aparecer prácticamente a cualquier edad. Aunque la depresión de un niño y la de un adolescente constituyen el mismo trastorno, los cambios biológicos, psicológicos y sociales que ocurren con la edad explican que la depresión presente ligeras variaciones en función de la etapas del desarrollo infantil.
En general, durante la infancia predominan las reacciones psico-fisiológicas y motoras como irritabilidad, rabietas, llanto o problemas de control de esfínteres, mientras que en la adolescencia adquieren relevancia respuestas cognitivas como el desagrado por la propia imagen corporal, ideas catastrofistas o visión pesimista del futuro. Es decir, en las edades tempranas los niños muestran más síntomas de carácter exteriorizado (Weiss, 1992) mientras que en la adolescencia los síntomas tanto cognitivos como afectivos son interiorizados y se presentan con mayor intensidad.(Del Barrio, 1997, Servera, 2002)
En la depresión infantil los niños y adolescentes pueden sentirse más irritados que tristes.

DEPRESIÓN ENTRE LOS 3 Y SEIS AÑOS: DEPRESIÓN AFECTIVA

• tristeza
• llanto
• desamparo
• desesperanza
• retraimiento
• separación
• problemas relacionados con la crianza
• sueños, juegos y fantasías:
  • fracaso
  • dolor
  • muerte
  • sueños negadores

DEPRESIÓN ENTRE LOS 7 Y 12 AÑOS: AUTOESTIMA NEGATIVA Y DEPRESIÓN DE CULPA

• autoestima disminuida
• baja valoración de uno mismo
• ideas equivocadas
• importancia y necesidad de ser valorado, admitido
• miedo a ser explotado, recha­zado
• ideas anticipadas de fraca­so y desgracia
• depresión de culpa

más de 10 años

• después de pérdida, catástro­fe, hecho aver­sivo continuado…

• CUIDADO SUICIDIO

  • culpabilidad excesiva
  • autoestima punitiva
  • pensamientos pasivos-activos destruc­ción
  • siempre disculpándose
  • queriendo agradar
  • si reciben refuerzo se sienten peor

DEPRESIÓN EN LA ADOLESCENCIA: AGRESIVIDAD

El humor del adolescente depresivo no tiene nada que ver con el humor depresivo en adultos.

• Agresividad
• Rabia, ira
• oposicionismo
• irritables
• enfrentamiento
• dureza emocional
• ganas de dañar
• ningún sentimiento de culpa
• prefieren fastidiarse con tal de dañar
• dificultades escolares
• ideas de muerte : suya de los demás
• baja autoestima
• negación total de sus dificultades
• buena proimagen

EN GENERAL

• En general de 6 años a 10 años
  • más ansiedad.
• de 11-15
  • agres­iva
  • auto-agresiva

LISTA DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS

DEFICITS

• participación social mínima.
• Sentado, sólo, cama, no interactúa, no actividades con otros.
• Incapacidad hacer tareas cotidiana­s, lentitud.
• Bajo rendimiento escolar.
• Dificultad obtener placer con actividades que antes sí (juegos…).
• Enlentecimiento motor.
• Descuido limpieza, aseo,…
• Ausencia respuesta. Alegria.
• Evita pocas conductas de enfren­tamiento.
• quejas .  Somáticas.
  • Incapacidad.
  • Dificultades.
  • Dependencia de los otros.
  • Expresión de sentimientos:
    • Culpa.

EXCESOS

• Preocupaci­ón.
• Gritos, lloros, lamentos.
• Conducta suicida:
  • expresión.
  • Intentos.
• sensible.
• Irritable
• agresivo (11 a 15 años).

FISIOLOGICOS

• dolor de cabeza.
• dolor intestinal.
• Sueño
  • intranquilo.
  • pesadillas.
  • insomnio.
• Fatiga, cansancio.
• Peso, apetito.
• Ansiedad (-11 años).

RESPUESTAS COGNITIVAS

• baja auto evaluación
• sentimientos
  • incapacidad
  • desamparo
  • impotencia
  • fracaso
  • expectativas negativas
  • autoculpabilidad – autocrítica
  • procesamiento información
  • errores triada cognitiva
  • difícil concentración.
  • lugar de control

1.3 CLASIFICACION DE LA DEPRESIÓN INFANTIL

Existen diversas clases de depresión en la infancia dependiendo de los criterios de clasificación utilizados.
Según la naturaleza se considera primaria si se trata del trastorno principal que tiene el niño,  o secundaria, cuando es consecuencia de ciertas enfermedades como pueden ser hipotiroidismo o problemas de drogadicción.
Según se desarrolle la perturbación podrá ser unipolar o bipolar, el primer caso se caracteriza por ser de curso regular y de pronóstico no grave si se realiza una adecuada intervención. En la bipolar se presentan dos extremos contrapuestos: depresión y manía alternándose sucesivamente en el tiempo, el joven pasa de fases de encontrarse hundido a sentirse totalmente eufórico. La historia familiar tiene una influencia importante, con frecuencia aparecen casos en la misma familia, se denomina también depresión psicótica y el pronóstico es peor.
El criterio de severidad diferencia entre depresión mayor y distimia,  esta última se caracteriza por estados de ánimo depresivos persistentes pero es menos grave que la primera en la que se producen los síntomas de forma más intensa.
Las causas que la originan las diferencian en endógenas producidas por alguna alteración bioquímica, y exógenas si el desencadenantes es algún acontecimiento psicosocial negativo. Algunos autores identifican la depresión exógena con la distimia y la endógena con la depresión mayor.
La frecuencia de la aparición puede distinguir entre aguda o crónica. La aguda aparece con episodios aislados y relacionados con estresores psicosociales graves mientras que la crónica consiste en episodios recurrentes en un entorno positivo en ausencia de acumulación de factores de riesgo.
Según el criterio evolutivo se diferencia entre depresión sensoriomotriz (1-3),- preescolar(4-5), escolar(6-12) y adolescente(12-18). En cada una de ellas los desencadenantes y las frecuencias de síntomas es diferente. En el primer período los síntomas son fundamentalmente de carácter motor. En la adolescencia son más parecidos a los del adulto, y los problemas de enamoramiento, rendimiento, e identificación y autonomía son los desencadenantes fundamentales.
Según la claridad de diagnóstico diferenciamos en pura o enmascarada que también se llama mixta, la más característica de la niñez, depresión acompañada de ansiedad.
En los niños es más común encontrar trastornos unipolares, distímicos, exógenos y mixtos, aunque en menor medida se dan también los demás. (De Barrio, 1997)

1.4 CAUSAS DE LA DEPRESIÓN: FACTORES DE RIESGO

En la psicopatología infantil se han aislado diferentes factores de riesgo que nos  permiten detectar y conocer las posibles «causas» de la depresión infantil. Lo que está claro,  es que la depresión infantil es el resultado de la interacción de factores ambientales y personales.

1.4.1 FACTORES AMBIENTALES

Relaciones Familiares

Los factores de riesgo familiares pueden ser de tipo biológico como una enfermedad de los padres,  de tipo psicológico como la muerte de un ser querido, y de tipo social como la falta de recursos económicos. Las relaciones familiares son muy importantes para el desarrollo emocional del niño. Por ello, la existencia de problemas dentro del seno familiar es uno de los predictores más potente del trastorno depresivo . Las condiciones familiares inadecuadas pueden ser de muy diferente naturaleza:

1. Relaciones padre-madre

   Las malas relaciones de los padres entre sí o entre los padres e hijos correlacionan con casi todas las perturbaciones infantiles: trastornos de conducta, consumo de drogas, etc. (Prange, 1992). La depresión no es una excepción, aunque en este caso, la divergencia entre los padres con respecto a las pautas de crianza y estilos educativos adquiere una especial importancia (Puig-Antich, 1985).

2. Divorcio

   No es la ruptura en sí, sino las consecuencias negativas del divorcio (cambios de domicilio, pérdidas afectivas, descenso del nivel económico) lo que verdaderamente afecta a los niños. Entre todos los factores negativos sobresale la mala calidad de las relaciones paternas antes y después del divorcio.
   Parece ser que los niños más pequeños se ven más afectados que los adolescentes y que las niñas son más vulnerable que los niños. (Rodgers, 1994)

3. Problemas psíquicos de los padres

   Cuanto más grave es el trastorno mental de los padres ( esquizofrenia, alcoholismo, conductas delincuentes, etc.) mayor es el riesgo que corre el niño, ya que la dinámica de la vida familiar se ve gravemente afectada. Pero sin duda alguna, el problema psicológico a tener más en cuenta es la Depresión y especialmente la depresión en la madre. Todos los estudios nos demuestran  la estrecha relación entre la depresión materna y la aparición de síntomas depresivos en los hijos (Field, 1990, Mummen, 1996,Barcia 2000). Los efectos de la depresión materna actúa sobre los niños desde edades muy tempranas y es importante la duración y el padecimiento de depresiones unipolares para evaluar la probabilidad de aparición de depresión en los hijos.

4. Relaciones padres-hijos

   La muerte de uno de los padres, la negligencia en cuidado básicos como la alimentación, higiene o educación y los malos tratos son desencadenantes posibles de la depresión en la infancia.
   La depresión concretamente se produce más habitualmente en las familias con normas muy rígidas y con distanciamiento afectivo (Greenberger y Chen,1996) y en aquellas sobreprotectoras, con un excesivo control familiar y altamente permisivas. (Del Barrio, Moreno y Roa, 1994). En el primer caso, genera tristeza, resentimiento y conductas especialmente agresivas en los niños (Mackinnon, 1996),  mientras que en el segundo es la baja tolerancia a la frustración una de las variables importantes.

5. Relaciones entre hermanos

   Las desavenencias entre hermanos influye en el estado de ánimo, aunque en menor medida que los problemas relacionados con los padres.

1.4.2 FACTORES PERSONALES

A. Vulnerabilidad biológica

La tasa de depresión es mayor en los hijos de padres con este trastorno o con otros problemas como alcoholismo. La observación de antecedentes familiares sugiere la hipótesis de la transmisión genética, aunque no se ha encontrado un marcador específico de depresión infantil. Sin embargo, es difícil separar la supuesta predisposición de las influencias tempranas. Una madre deprimida presta menos cuidados y atenciones al bebé, habla y juega menos con su hijo y sus interacciones son más negativas y estresantes.

B. Vulnerabilidad piscológica

Los factores de riesgo psicológicos se refieren a episodios anteriores, repertorios básicos de conducta, comorbilidad y personalidad.

• Personalidad

  Hay abundantes estudios que relacionan la estructura de la personalidad adulta con la depresión, especialmente en el contexto de la teoría de Eysenck. En este sentido, se ha observado que la sintomatología depresiva es más frecuente en sujetos que tienden a la introversión y a la inestabilidad emocional ( Fisher, 1993). A esta misma conclusión llegaron los autores de un estudio realizado con niños españoles, en el que encontraron una clara relación entre neuroticismo y depresión y no entre extraversión y depresión. (Del Barrio et al., 1997)

• Estilo cognitivo

  Existe una correlación entre las cogniciones negativas, estilo atribucional negativo, falta de control, deficientes resolución de problemas y depresión. Con frecuencia, los niños aprenden de sus padres estilos cognitivos desajustados.
  Es característico en ellos creer que los acontecimientos positivos se deben a factores externos mientras que los negativos ocurren a causa de factores internos (Seligman et al.,1984). Lógicamente este estilo atribucional negativo les conduce a la desesperanza, a  la indefensión y por tanto a un estado de ánimo disfórico.

• Baja autoestima

  Normalmente la autoestima de los niños, como la de los adultos, se genera a partir del juicio de los otros. La opinión que tenemos de nosotros mismos se basa en gran medida en lo que hemos oído o en lo que creemos que los otros piensan o dicen de nosotros. Por esta razón, los juicios que los adultos, principalmente los padres, tienen de los niños resultan esenciales para la constitución de la autoestima. Las excesivas críticas paternas, las expectativas desajustadas, la existencia de los hermanos con más dotes, los fracasos en la escuela, los engaños amorosos o la insatisfacción respecto al propio cuerpo pueden desencadenar el descontento del niño consigo mismo.

• Sociabilidad

  El desarrollo social del niño promueve su adaptación y su ajuste emocional. Las dificultades en esta área, como déficit en habilidades sociales, niveles elevados de ansiedad ante las personas del sexo opuesto durante la adolescencia y conducta antisocial, contribuyen a la aparición de la depresión. La incompetencia social es  una de las características de los sujetos deprimidos. Por este motivo la buena interacción con los compañeros se ha convertido en uno de los indicadores de la normalidad infantil. No obstante algunos autores sugieren que es el apoyo familiar y no el de los compañeros el que está negativamente correlacionado con la depresión en la adolescencia (Barrera y Garrison-Jones, 1992).

1.5 EVALUACIÓN

La evaluación de la depresión en los niños tiene unas características especiales ya que los niños no distinguen con facilidad entre los distintos estados de ánimo y emociones, tales como ira, rabia, tristeza, etc., incluso en ocasiones pueden llegar a confundir emociones y estado físico. Por debajo de los 7 años, es difícil que un niño lea con buena compresión, por lo que las técnicas de evaluación no pueden ser cuestionarios, sino otras como la observación de la conducta real, la obtención de información a través de entrevistas,  cuestionarios y escalas con adultos o tests con apoyo pictórico con el niño.
Sin embargo, a partir del momento en el niño adquiera compresión lectora, el auto-informe puede utilizarse.

1.5.1 TECNICAS DE EVALUACIÓN

A. Observación de la conducta

Aunque el sentimiento de tristeza solo puede experimentarlo el niño, las manifestaciones de tristeza, expresión facial apenada, llanto, comentarios derrotistas, lo ven y escuchan las personas que conviven a su alrededor. La observación requiere por tanto enseñar al niño y a los adultos a fijarse en el comportamiento depresivo y sus circunstancias como a registrar los datos observados.
La observación es muy útil porque permite deducir conclusiones en orden  y planificar cambios de conducta.

• Observación realizada por el niño (auto-observación y auto-registro)

Se utilizan diferentes tipos de auto-registros:

1. Auto-registro básico.

   Es auto-registro dividido en tres apartados: conducta del niño, acontecimientos inmediatamente antes, hechos que ocurren inmediatamente después. Este auto-registro se suele utilizar al principio de la evaluación.

2. Auto-registro de actividades

   El bajo nivel de actividades característico de la depresión acentúa la sensación de inutilidad y desgana, que a su vez incrementa la pasividad. Las actividades agradables realizadas por el niño y el grado de placer experimentado durante su realización son variables que tenemos que evaluar para conocer la magnitud del trastorno depresivo.

3. Auto-registro de pensamientos

   Nos permite conocer los pensamientos automáticos o irracionales del adolescente. Una modalidad efectiva con esta población es que lo rellene rebobinando la película de los hechos hacia atrás.

4. Autorregistros narrativos

   Son especialmente eficaces en aquellos chicos acostumbrados a escribir, puesto que se les pide que a través de un díario personal, agenda, grabación, ect. expresen sin restricciones sus vivencias. También son muy prácticos en aquellos chavales que tienen un fuerte bloqueo emocional y son incapaces de expresar algún sentimiento. En estos casos realizamos una gaceta personal utilizando recortes de titulares de periódicos, revistas, etc. que reflejen su estado de ánimo y problemas.

Entrevista

En la práctica profesional la toma de contacto con los padres y el niño suele realizarse a través de una primera entrevista. La entrevista además de proporcionarnos gran cantidad de información, sobre las características, causas y consecuencias del trastorno, nos posibilita el establecimientode una relación reforzante del técnico con el niño y los padres.

Tests que pueden ser realizados por el niño

Existen varios especialmente recomendables publicados en castellano:

1. Inventario de Depresión Infantil (CDI) de Kovacs y Beck   (1977)
2. Escala de Depresión infantil (CDS) de Lang y Tisher  (1978)
3. La Escala de Evaluación de la Depresión (EED) de Del Barrio et al.,(1993)
4. Reactivos de la Escala de Nowicki-Stricklan de locus de control para niños
5. Tes de las Cinco Escalas de Autoestima de Pope et al.,(1998)
6. Cuestionario de Estilo Atribucional Infantil (CASQ) de Seligman et al., (1984)

Tests que pueden ser contestados por adultos

1. Listado de Conductas para Niños (CBCL) de Achenbach (1978)
2. Escala de Sintomatología Depresiva para Maestro(ESDM) de Doménech et. al.,(1985)
3. Inventario de Depresión por Nominación de los Compañeros (PIND) de LezKowitz  et. al., (1980)

1.6 TRATAMIENTO

En líneas generales, la terapia empleada para el tratamiento de la depresión infantil son similares a la utilizadas con los adultos, aunque las estrategias a seguir han de adaptarse a la edad, motivaciones e intereses del niño.  Ha de tenerse en cuenta la capacidad restringida de los niños para razonar y para manejar conceptos abstractos.
El tratamiento cognitivo-conductual de la depresión pretende conseguir en el niño tres cambios terapéuticos fundamentales:

• que el niño aprenda a valorar sus sentimientos,
• que sustituya sus comportamientos generadores de emociones negativas por conductas más adecuadas,
• que modifique sus pensamientos distorsionados y sus patrones erróneos de razonar.

Por ello, las técnicas principales consistieran en programas de educación emocional, programas de actividades agradables, reestructuración cognitiva y  programas de entrenamiento en habilidades sociales. Además de técnicas como la relajación y Resolución de problemas.

1.6.1  PROGRAMAS DE EDUCACIÓN EMOCIONAL

Los niños con depresión se quejan de que se sienten tristes o están malhumorados todo el día y por todo. Esta afirmación es exagerada y, por tanto, falsa. Por ello, tenemos que enseñar al niño que :

1. existen distintas emociones, unas positivas como la alegría y otras desagradables como la ansiedad.
2. existen diferentes situaciones que provocan diferentes emociones
3. La intensidad de la emoción varía dependiendo de la situación

Para conseguir estos objetivos, se necesita, por una parte identificar las emociones y las situaciones desencadenantes, y por otro, evaluar la intensidad de la respuesta emocional.
Para realizar un buen programa de entrenamiento que permita al niño identificar las emociones es importante:

1. Adaptar los ejercicios al nivel del desarrollo infantil
2. Seguir la estrategía del embudo
3. Personalizar el procedimiento
4. Seleccionar acontecimientos de la vida del niño
5. Flexibilizar la duración del tratamiento
6. Ponerse en el lugar del niño
7. Fomentar la colaboración de lo adultos

Por otro lado, para medir las emociones utilizamos  el «sistema métrico emocional» (Méndez,1998) que son escalas de medida subjetivas (termómetros emocionales) que ayudan al niño a aprender a tasar la intensidad de sus sentimientos.

1. Termómetros emocionales numéricos
2. Termómetros emocionales gráficos
3. Termómetros emocionales materiales
4. Termómetros emocionales motores

1.6.2  PROGRAMAS DE ACTIVIDADES AGRADABLES

Para realizar un programa de estas características con los niños, hay que tener en cuenta su edad, los recursos económicos de la familia y sus tiempo disponible, las ofertas del entorno social y escolar y las oportunidades aprovechables en el grupo de compañeros y amigos que constituyen el mundo social del niño. Además debemos utilizar como fuente de información al niño, los padres, compañeros y maestros.
También podemos usar escalas de refuerzos que pueden ser cumplimentadas por cada uno de los sujetos de los que proporcionan información sobre el niño deprimido o registros de conducta en donde se anotan las actividades recomendadas y aquellas que efectivamente el niño lleva a cabo.

1.6.3  PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Como ya hemos visto, los problemas de socialización están directamente relacionados con la depresión, por ello el incremento de las habilidades sociales en los niños es una estrategia fundamental para tratar este trastorno.
Las habilidades sociales hacen referencia a un repertorio de conductas verbales y no verbales por medio de las cuales los niños-as influyen en las respuestas de otros individuos (padres, hermanos, iguales, profesores, etc.) en el contexto interpersonal. Este repertorio actúa como un mecanismo a través de los cuales los niños inciden en su medio ambiente obteniendo, suprimiendo o evitando consecuencias deseadas y no deseadas en la esfera social.

1.6.4  REESTRUCTURACION COGNITIVA

El uso de esta técnica tiene como principal función cambiar la idea negativa que el sujeto deprimido tiene de sí mismo y del mundo, y puede considerarse como una combinación de la teoría cognitiva de Beck (1976), la terapia recional emotiva de Ellis (1962) y el entrenamiento en auto-instrucciones de Meichenbaum (1997).
Se ha comprobado que tanto los adultos como los niños deprimidos tienen una tendencia a atender selectivamente a los acontencimientos negativos  y de ese modo contemplan el entorno desde una perspectiva deseperanzada. Presentan distorsiones o errores cognitivos como la sobregeneralización, maximinización y minimización, predicción negativa, etc.) Por ello, la terapia cognitiva intentará  ayudar al sujeto a identificar  y cambiar las ideas erróneas, de forma que el niño sea capaz de resolver los problemas que considera imposible de solucionar.
AUTORA  Isabel Carrasco Cabeza
Departamento de Asistencia Psicológica en la Infancia

1.7   BIBLIOGRAFIA

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• Barcia Salorio, Demetrio: Tratado de psiquiatría Madrid: Arán, 2000.
• Blackman y Silberman: Como modificar la conducta infantil. E. Kapeslusz, 1973.
• Bonet Camañes, T: Problemas psicológicos en la Infancia” Programas de Intervención. Promolibro .Publicaciones Cinteco.
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1.     Introducción

Todos los estudios sobre el suicidio demuestran que las personas mayores tienen la tasa más alta de suicidio y la más baja de intentos. Existiendo una tendencia ascendente en los últimos diez años que  hace que muchos autores se planteen el suicidio en la edad avanzada como una nueva epidemia que es necesario controlar y prevenir.
Sin embargo, y a pesar de la gravedad del asunto, el suicidio en el anciano normalmente ha sido considerado como algo «lógico o justificable», sin tener en cuenta que en muchas ocasiones es tan o más evitable que en  las personas más  jóvenes.
Pero, no sólo es preocupante la tasa de suicidios consumados entre los mayores sino que además es frecuente encontrar el llamado «suicidio silencioso»  o «síndrome de deslizamiento» (Carbonell 1985) en el que la persona rechaza los alimentos y los cuidados médicos, haciendo que se abandone hasta dejarse morir. El suicido silencioso es tan letal como el activo, la intención de morir es la misma, lo que cambia es el medio.
En España, los ancianos realizan sólo 1 de cada 20 intentos leves, frente a 1 de cada 7 intentos graves y 1 de cada 3 ó 4 suicidios consumados (Nieto y cols. 1992). Esto nos permite afirmar que las personas mayores tienen propósitos más firmes de morir y utilizan medios más letales.
Una característica de la conducta suicida en el mayor es que el 86% de los casos que se suicidan no reciben tratamiento psiquiátrico (Catell- Jolley 95). Es decir, que los mayores no comunican sus intenciones de suicidarse,  apenas  verbalizan sus sentimientos de desesperanza y no buscan ayuda para mejorar su malestar. Evidentemente, esto dificulta muchísimo la posibilidad de prevenirlo.

2.  Factores de riesgo de la conducta suicida en la vejez

Hay una serie de factores de riesgo, es decir de condiciones de orden personal o circunstancial que pueden dar indicios sobre la posibilidad de que se dé una conducta suicida en un individuo, Sin embargo, y si queremos ser realista, es difícil por no decir en muchos casos imposible, predecir el suicidio. No obstante, para poder hacer un diagnóstico precoz y prevenir el suicido en los mayores, los clínicos y profesionales de la salud deben conocer y saber evaluar todos estos factores.
2.1.- Edad Avanzada
En los países industrializados, las tasas de suicidios consumado se incrementan con la edad, siendo las personas mayores de 65 años, edad «oficial» de la jubilación y por tanto de  consideración de «anciano» la que mayor número de suicidios presenta.
En España, las tasas de suicidio publicadas por el I.N.E. sobre un estudio de 1993 confirman este dato. La franja de edad  comprendida entre  60 años y más, es la que mayor tasa de suicidios consumados presenta con respecto a los otros grupos de edad.
2.2.- Sexo Masculino
Cerca el 80% de los suicidios son efectuados por hombres. Por cada suicidio femenino se producen tres o cuatro en varones. Sin embargo, son las mujeres las que presentan un mayor riego de intentos de suicidio, siendo tres veces superior a la de los hombres (Kaplan, SadocK, Grebb 1994).
No existe ninguna teoría que explique de forma satisfactoria esta diferencia, aunque hay autores como Miller (1979) que defienden que en las sociedades industrializadas la jubilación y el deterioro físico son vividos de forma más negativa y destructiva por el hombre que por la mujer.
2.3.- Antecedentes Familiares Suicidas
La existencia de suicidios de personas cercanas o en el núcleo familiar aumenta el riesgo de suicidio. Este riesgo parece ser el resultado de heredar un trastorno psicológico, especialmente afectivo y sobre todo puede ser el producto de un aprendizaje familiar en el que se aprenden unos modelos determinados: el riesgo de suicidio aumenta por el antecedente familiar de «suicidio positivo»,  es decir, utilizan el suicidio como  una forma adecuada para resolver los problemas.
2.4.- Viudedad reciente o Pérdida de un ser querido
La muerte de  familiares, personas muy cercanas y sobre todo de la pareja puede funcionar como precipitante de la conducta suicida. Las circunstancias que rodean la muerte de la persona y el tipo de relación que se guarda con ella va a determinar cómo se experimente el proceso de duelo. Si el duelo se complica surgiendo una depresión mayor aumenta el riesgo de suicidio.
El riesgo de suicidio en los viudos es 3´3 veces mayor que el de los casados. Mientras que en la viudas no se encuentra una puntuación significativa frente a las casadas. Esto hace que el grupo de viudos ancianos sea  un objetivo principal en la prevención del suicidio, sobre todo el primer año de viudedad.
2.5.- Vivir solo
Estudios de Catell y Jolley (1995) demostraron que el 49% de los mayores que se suicidaron vivían solos. Barraclough (1971) defendió que la variable social que mejor correlaciona con la conducta suicida era vivir solo. No obstante, muchos mayores viven solos y no se suicidan. Esto es porque además de vivir solos parecen determinantes las condiciones de vida del mayor y la protección social que tiene.
En nuestro país, el número de ancianos que viven solos es todavía inferior al resto de los países europeos, pero el número se va incrementando notablemente en los últimos años con la incorporación de la mujer al ámbito laboral, que hasta ahora era la  encargada del cuidado del mayor.
Se ha demostrado que uno de los síntomas que se mantiene durante más tiempo después de la pérdida de la pareja es el sentimiento de soledad que unido al vivir solo hace más posible la conducta suicida.
2.6.- No estar casado
Las personas solteras, separadas y viudas se suicidan más que las casadas. Entre las personas casadas existe una mayor incidencia entre las que no tienen hijos (Maris, 1992). Pero la variable estado civil no explica por sí sola el aumento o no del suicidio sino que está relacionada con otras como la edad, el aislamiento social y el sexo. (Sarró y de la Cruz  1991)
2.7.- Estar aislado socialmente
Ya Durkheim (1976), en el siglo pasado habló de la relación entre suicidio e integración social, a menor integración mayor riesgo de suicidio. Cuando hablamos de falta de integración o aislamiento social nos referimos a la falta de  relación con otras personas. Se ha comprobado que la falta de amigos, la poca relación con familiares, una vida en soledad, etc. es frecuente en los sujetos que se suicidan. Los mayores son el grupo de edad que presenta un mayor riesgo de  desvinculación social dada la falta de recursos económicos y sociales y el padecimiento continuado de enfermedades somáticas que les limitan en sus funciones diarias.
2.8.- Cambio de casa reciente
El abandonar o cambiar de casa es un factor de estrés para las personas mayores. Este cambio se produce normalmente para vivir con familiares, principalmente con los hijos o para ingresar en una residencia. Los miedos y fantasías que se producen antes de cambiar de residencia se han presentado como una variable que puede generar una conducta suicida. Por ello, antes de tomar la decisión de cambiar de casa al mayor hay que valorarlo con calma y sobre todo hacer partícipe de la decisión al interesado, así como prestar una especial atención a las modificaciones del comportamiento del anciano antes y después del  cambio.
2.9.- Deseos expresos de hacerse daño y Amenazas de suicidio
Uno de los más importantes indicadores de riesgo de suicido es la existencia de ideas y amenazas suicidas. Un error muy habitual  respecto al suicidio que comenten muchos  familiares, amigos e incluso profesionales, es la creencia de que la persona que habla de suicidio no lo realizará nunca. La realidad, es todo lo contrario, la mayoría  comunican de alguna forma su intención de morir a las personas que le rodean, y casi un 70% visitan a su médico semanas antes de suicidarse. Precisamente, una diferencia que remarca la gravedad del suicidio en los mayores es, como ya hemos indicado, que comunican menos su intención y apenas un 14% reciben asistencia psiquiátrica (Catell y Jolley 1995).
En muchos casos la visita no programada a un servicio médico e incluso psiquiátrico puede significar el intento de pedir ayuda de una forma desesperada.
2.10.- Los intentos previos
La existencia de intentos previos aumenta el riesgo de suicidio en el futuro. Alrededor de un tercio de las personas que consumaron el suicidio lo habían intentado antes (Freemann y Reinecke, 1995).  En muchos casos, estos intentos son una forma de conseguir ayuda, de ser tenidos en cuenta, más que un intento real de terminar con su vida. No obstante, siempre hay que prestarles atención puesto que muchas de estas personas terminan muriendo.
En relación con el tema, habría que señalar que en la población mayor el suicidio se consigue con mayor frecuencia en un primer y único intento, lo que hace imposible detectar y prevenir a partir de un intento la conducta suicida. Con lo que sí podrían trabajar es con la ideación que estuvo antes del intento.
Se cree que las tentativas disminuyen con la edad porque la persona utiliza métodos más letales,  es más vulnerable físicamente a las auto-agresiones, comunica menos su intenciones suicidas y sobre todo porque vive el suicidio como una alternativa final frente a las situaciones de pérdida vital. Ven el suicidio como la única solución.
2.11.- Quejas persistentes de insomnio y síntomas físicos sin causa orgánica
Quejas continuas de insomnio, pérdida de peso, anhedonía  y especialmente, ideas  hipocondriacas son síntomas frecuentes en los mayores suicidas. De  Alarcón (1964)  encontró un riesgo de suicido tres veces mayor en los mayores deprimidos que tenían trastornos hipocondriacos de los que no lo tenían.
2.12.- Enfermedad crónica. Enfermedad terminal con dolor no tratable
Sufrir una enfermedad crónica y más si supone incapacidad para el mayor es un factor de riesgo para el suicidio. Alrededor el 65% de los mayores que se suicidan padecen alguna enfermedad somática (Catell y Jolley, 1995)
2.13.- Alcoholismo
En la población general, el alcoholismo es el segundo factor de riesgo en importancia  para conducta suicida. El alcoholismo puede facilitar el suicidio o puede convertirse en una forma de conducta suicida crónica. Independientemente de que exista dependencia,  el consumo de alcohol incrementa el riesgo de suicidio. Se han encontrado que entre el 20-64%  de los suicidas tienen alcohol en la sangre.
En los mayores, sobre todo en los hombres, el consumo de alcohol  es un problema importante, las razones que suelen explicar este consumo son la situación personal: problemas en el estado de ánimo, soledad, su estado de salud, dolor y escasez de recursos económicos.
2.14.- Cogniciones depresivas como culpa, indefensión, etc.
Al igual que la ideación suicida, las ideas de culpa,  de incapacidad personal, merecimiento de la situación de malestar, de retraimiento social son características de la conducta suicida en el mayor.

3. Indicadores que anteceden al intento de suicidio en el mayor

Aunque el suicidio en las personas mayores puede parecer un acto impulsivo, normalmente está  premeditado y planificado. Aún así, es muy difícil prevenir el momento concreto en el que se va a realizar. Los familiares suelen comentar que el sujeto no se mostraba de forma diferente el día del intento, ni tenía comentarios sobre su futuro o estado de ánimo distinto a los habituales. La situación final que lo desencadena puede ser un acontecimiento nimio visto desde fuera, pero que para el mayor tiene una gran importancia: un comentario de desaprobación, no ser capaz de realizar cualquier tarea, etc.
En realidad, su forma de reaccionar es un indicio de su grado de desesperación. Es decir, un acontecimiento adverso por insignificante que sea, en una persona con claras y continuas ideas suicidas puede actuar como la «última gota que rebosa el vaso».
Sin embargo, existen unos indicadores previos a la conducta suicida que pueden ayudarnos a preverla. Los más importantes son los siguientes:
3.1.- Interés sobre la muerte o el suicidio
Suele aparecer un interés especial sobre estos temas. Posiblemente porque la persona está recogiendo información sobre la forma o método más eficaz para conseguir su objetivo. Por ejemplo,  facilidad de conseguir asistencia médica urgente en el caso de que exista un intento, etc.
3.2.- Hablar sobre el suicidio
El hablar frecuentemente sobre el deseo de  morirse o desear matarse da indicaciones sobre un posible intento. Es habitual que diga directamente o indirectamente que quieren morir. Utilizan expresiones como: «ya no puedo más», «No estoy dispuesto a seguir así más tiempo», «Todo es inútil, no tengo ya solución»….
3.3.- Despedidas extrañas
Las conductas de despedidas de familiares y amigos es una evidente manifestación de un posible intento. (Shneidman, 1993). Las despedidas pueden ser verbales; habla sin venir a cuento como si fuese a marcharse de viaje: «cuidad de mis cosas» «os quiero mucho» «me imagino que no os volveré a ver», «Os agradezco lo habéis hecho por mi»  etc. también pueden llamar por teléfono a antiguos amigos que hace años que no ve o escribir cartas de despedida, notas,  etc.
3.4.- Realización o cambio de testamento
Suelen hacer reparticiones de sus bienes, reorganización de las cuestiones financieras y realización o cambio del testamento. Es como un intento de dejar  todo en orden antes de su muerte.
3.5.- Conductas «sospechosas»
Entre las conductas «sospechosas» o inusuales en el comportamiento diario de la persona antes del intento están: la acumulación de medicamentos,  el interés en conocer cuáles son las dosis letales de dichos medicamentos, la reducción del contacto con las personas que le cuidan, los intentos de quedarse solo para comprobar si dispone del tiempo suficiente para poner en práctica su plan, la realización de una salida sin justificar a la farmacia o droguería o  visitar al médico sin cita previa.
3.6.- Posible mejoría o recuperaciones espontáneas
Hacemos referencia a la aparente  calma e incluso en muchos casos «euforia» y «alegría» que a veces presentan los suicidas los días anteriores a su muerte.  La persona presenta una aparente tranquilidad después de unos días de agitación y nerviosismo. Es habitual que los familiares comenten que el hecho les sorprendió, porque  en los días anteriores al suicidio lo veían mejor, más alegre e incluso eso les hizo estar menos pendiente. Esta engañosa tranquilidad se debe a que el individuo ya ha tomado una drástica solución.
Normalmente las personas con riesgo de cometer suicidio antes de realizarlo presentan una importante incertidumbre entre matarse o no, esta duda les genera un notable estado de ansiedad, por lo que se le ve nerviosos  e inquietos. Este estado de nerviosismo  desaparece cuando ya han tomado la decisión.

4. Suicidio y trastornos psicológicos

Diferentes trastornos psicológicos han sido identificados como los responsables de la conducta suicida en el mayor. La enfermedad mental es el factor de riesgo más importante de suicidio, especialmente la depresión, la esquizofrenia y el alcoholismo.
4.1. Depresión
De todos los trastornos mentales es la depresión la que está vinculada fuertemente con el suicidio y especialmente en los mayores,  ya que, entre el 60 y 90% de los mayores que intentan suicidarse tiene síntomas depresivos. De hecho, está considerada como la primera causa de riesgo. En general, los pacientes con depresión tienen cuatro veces más probabilidad de suicidarse que los que sufren cualquier otro trastorno psicológico, suicidándose  entre un 15-20% de las personas que sufren depresión.
En las personas de edad avanzada, los síntomas depresivos se caracterizan porque no suelen tener gran intensidad, lo que hace más difícil observarlos. Además, en muchos casos el episodio depresivo que le lleva al suicidio puede ser el primero que ha padecido la persona y no suele presentarse con síntomas psicóticos. Todo esto, hace relativamente difícil realizar un diagnóstico precoz que nos permita prevenir el intento.
Normalmente, es el año siguiente a la aparición de los síntomas, el que tiene más riesgo de suicidio.
Aunque en general, los mayores suelen presentar unos síntomas depresivos similares a los de resto de la población adulta, sí se ha encontrado algunas diferencias como: un mayor número de quejas somáticas, mayor presencia de síntomas hipocondriacos, menor humor deprimido, desesperanza, insomnio, mayor cronificación, menor frecuencia de sentimientos de culpa, mayor número de quejas de memoria más relacionadas con la depresión que con falta de memoria, y una mayor  vulnerabilidad a ser criticados, etc. ( Andrés y Bas 1999)
4.2. Esquizofrenia
El trastorno esquizofrénico por su mal pronóstico, por un continuado desgaste de los recursos personales, familiares y sociales que rodean a la persona que lo padece, por su cronicidad y sobre todo por la dificultad de encontrar tratamientos adecuados y eficaces, se ha presentado como una enfermedad mental directamente relacionada con el suicidio. Entre el 10 y el 15% de los suicidas son esquizofrénicos.
Entre los factores de riesgo de esta población aparecen la presencia de un síndrome depresivo, existencia de síntomas psicóticos negativos, recaídas frecuentes, gravedad de la descomposición psíquica y una medicación inadecuada.
Aunque tradicionalmente se ha dado mucha importancia a la aparición de alucinaciones auditivas que «ordenaban» el acto suicida y a las ideas delirantes paranoides de contenido persecutorio, los estudios más exhaustivos han demostrado que solo un 5 % de los suicidios esquizofrénicos presentan esta  sintomatología (Roy, 1982).  Es más bien la existencia de situaciones negativas y el aislamiento social lo que induce al suicidio.
Según Nyman y Jonsson (1986) en este grupo de riesgo hay dos tipos de suicidas: los tempranos, que son conscientes y realistas de la incapacitación que supone esta enfermedad y después de la aparición de los síntomas agudos se suicidan, y los tardíos, con un grave deterioro, principalmente en el ámbito social, que suele intentarlo tras alguna situación aversiva como pérdida de familiares, de su casa, etc.
4.3. Alcoholismo
El abuso de alcohol y sobre todo el alcoholismo es un problema de salud grave en la población mayor y  uno de los factores de riesgo de suicidio más importante. Se  ha encontrado que el 25% de los mayores que intentaron suicidarse habían consumido alcohol (Catell, 1988).
Independiente de ser consumidor compulsivo o no, la persona de edad avanzada que abusa del alcohol suele tener problemas depresivos. Y es, precisamente, esta combinación  entre alcohol y depresión la responsable de muchos actos autolíticos. Los síntomas depresivos pueden ser la causa de un trastorno depresivo subyacente o también los efectos del consumo de alcohol. Es importante, realizar un buen diagnóstico diferencial para realizar un adecuado tratamiento.

5. – Suicidio y enfermedades físicas

Existe una fuerte correlación entre las enfermedades somáticas y el suicidio. La enfermedad física supone un riesgo en la aparición de conductas autolíticas tanto por sí misma; ya sea por las características de la propia enfermedad, o  por el consumo de fármacos que son potenciadores de generar un estado depresivo y por tanto un mayor riesgo suicida;  como por la aparición de los trastornos depresivos,  que aparecen sobre todo, en  enfermedades crónicas, dolorosas o terminales.
En general, las enfermedades que supongan una alteración de la imagen corporal, una restricción funcional, que cursen con dolor crónico, que provoquen un miedo intenso, que presenten cualquier tipo de dependencia, y que interfieren notablemente en la visión, movilidad, habla y audición, incrementan la sensación de aislamiento y soledad en la persona por lo que aumentan el riego suicida.
Esta relación tiene un interés especial si hablamos de personas mayores, puesto que  son ellas las que poseen mayor número de problemas físicos. No obstante, esta asociación está determinada por otras variables como el sexo. La conducta suicida en enfermos físicos es más frecuente en hombres y aumenta con la edad.
No se han encontrado datos que determinen con exactitud cuáles son las enfermedades físicas que predisponen al suicidio, aunque sí se  ha observado que las enfermedades del sistema nervioso central, las neoplasias malignas, (se han encontrado 20 veces más frecuentes en suicidas que en la población general. Sainsbury ,1977) las alteraciones reumatológicas  y  las gastrointestinales son las que aparecen asociadas con mayor frecuencia.
5.1.- Enfermedades Neurológicas
5.1.1.- Parkinson
Entre el 40 -50 % de las personas que sufren esta enfermedad padecen un trastorno depresivo. Este trastorno afectivo se caracteriza en este tipo de pacientes por una mayor ansiedad y una menor auto-recriminación que en las personas con depresión primaria sobre todo en los que  presentan alteraciones en la marcha y bradicinéticas, más en los que presenta temblores. Es importante indicar que algunos medicamentos para el Parkinson pueden facilitar la aparición de síntomas depresivos.
5.1.2.- Demencia
Aunque como se sabe, en muchos casos, no es fácil realizar un diagnóstico diferencial entre demencia y depresión y no está clara la influencia de la demencia en comportamiento suicida, sí parece existir una posibilidad de suicidio en los primeros estadios de la enfermedad, disminuyendo progresivamente el riesgo a medida que avanza la demencia. E incluso  se ha llegado a demostrar que el déficit colinérgico que sufren las personas con Alzheimer puede protegerla de padecer una depresión grave y por tanto de suicidarse.
5.2.-Enfermedades reumatoides
Principalmente la artritis reumatoide, que se caracteriza por dolor crónico, que como ya hemos señalado es uno de los factores de riego más significativo en la conducta autolítica.  Si este dolor crónico va unido una incapacidad grave, progresiva y con deformaciones, se puede llegar a producir una alteración de la imagen corporal que influye directamente en la autoestima y en un mayor aislamiento social.
5.3.- Cáncer
La tasa de suicidios entre los pacientes con cáncer es 20 veces superior al resto de la población., siendo los hombres los que tienen más riesgo. Se ha encontrado que entre el 30 y 40% sufren depresión, por ello, y al igual en otras enfermedades físicas, la identificación y el tratamiento inmediato de la depresión son claves para reducir el suicidio. Normalmente el método más utilizado es la ingesta de analgésicos y sedantes y se realiza en la propia casa.
Parece ser, que es el cáncer oral, de faringe y del pulmón (asociado al consumo excesivo de tabaco y alcohol) y las neoplasias genitales, digestivas y mamarias son los directamente relacionados con el suicidio. No obstante, existen algunos factores de riesgo concretos en esta enfermedad que hace más probable la conducta autolítica. Estos son: tener la enfermedad avanzada, un menor tiempo de diagnóstico, (mas peligroso el primer año) no controlar bien el dolor, sufrir problemas físicos, amputación de algún miembro, pérdida de la movilidad, visión o el oído, incontinencia urinaria o incapacidad para comer o tragar.
5.4.- Enfermedades gastrointestinales
Dentro de las enfermedades gastrointestinales la úlcera péptica es la más encontrada en los suicidas. Este trastorno está relacionado con la prevalencia de alcoholismo. También, aunque en menor medida, la cirrosis hepática y la enfermedad de Crohn son enfermedades gastrointestinales relacionadas con el suicidio.
5.5. Enfermedades cardiovasculares
Entre el 10 y 15% de los casos de suicidios han presentado patologías cardiovasculares como el infarto de miocardio y la hipertensión arterial. Si previamente al padecimiento, los sujetos sufrían trastornos depresivos el riesgo de suicidio se incrementa significativamente. Un problema añadido  a este tipo de enfermedades es que el tratamiento se realiza con fármacos que provocan síntomas depresivos y conductas suicidas. Por lo que sería necesario buscar otro tipo de tratamiento médico, especialmente en las personas que tienen antecedentes depresivos.
6. Prevención de la conducta suicida en los mayores
En España, los programas de prevención del suicidio  en personas mayores son escasos, por no decir casi inexistentes.  Todavía,  no se  le ha dado la importancia que tiene.  Sin embargo, es muy posible que en los próximos años la tasa de suicidios en ancianos sea tan significativa como para buscar soluciones urgentes.
Para prevenir el suicido en el mayor la intervención no debe ser solo clínica, sino que debe incluirse dentro de una política sanitaria y social que mejore la calidad de vida de estas personas. Si tenemos en cuenta que el suicidio en la vejez es provocado generalmente por un trastorno depresivo y perfectamente tratable, una medida para prevenir este grave problema sería entrenar a los profesionales de la salud, especialmente a los médicos generales,  a detectar y diagnosticar este problema psicológico, para así  enviar a los pacientes al profesional de salud mental y tratar la depresión. Más aún, cuando se ha demostrado que un porcentaje altísimo de los mayores que se suicidan visitan a su médico semanas o días antes de realizar la intentona.
Por otro lado, una mejora de la asistencia  social y médica (ayuda a domicilio, tele-ayuda, tele-chequeo, atención telefónica durante la 24 horas del día)) a este grupo de población, donde como hemos visto en muchos casos viven solos, y por tanto no comunican sus problemas psicológicos,  puede  permitir un mayor contacto y acercamiento para solicitar ayuda  y prevenir así la conducta suicida. De Leo y cols (1995) demostraron que a través de la aplicación de estos procedimientos durante cuatro años, la tasa de suicidio  era siete veces más baja que en la población de mayores en general.
Con respecto a este tema, existen programas de prevención, desarrollados principalmente en los países nórdicos y anglosajones, que están dando muy buenos resultados. Por ejemplo,  el  «Programa Geriátrico Domiciliario», en el que se visita y se telefonea (por personal especializado) a los ancianos que están más aislados socialmente.  O el más novedoso, que consiste en poner en práctica un programa con la ayuda de negocios y organizaciones cuyos trabajadores están en contacto directo y  frecuente con los mayores; principalmente con los mayores que viven solos. Pueden ser empleados de bancos, conductores de ambulancias, cobradores del gas, carteros etc. que son formados y entrenados en detectar cualquier señal o síntoma que pueda indicar que el anciano necesita ayuda y derivarlo entonces a los servicios especializados.
Es decir,  que para prevenir el suicidio  en los mayores es necesario poner  en prácticas medidas que prevengan la depresión. Medidas que deberían controlar los factores de riesgo o situaciones estresantes características de esta época de la vida, como son los: (Jorm, 1995)

• Factores relacionados con la salud. La detección precoz y tratamiento adecuado de las enfermedades médicas podría disminuir la depresión asociada a las enfermedades

• Factores relacionados con aspectos sociales. La realización de programas de apoyo, con actividades gratificantes como viajes, juegos, visitas culturales, pertenecía a una asociación, realizar deporte etc. facilitan el desarrollo de las relaciones sociales y el incremento de las actividades placenteras lo que permite prevenir del trastorno depresivo. En este sentido, los programas de ayuda a domicilio, también nos permite reducir la aparición de la sintomatología depresiva, ya que por un lado da una mayor independencia al mayor (puede seguir viviendo en su casa a pesar de sus limitaciones) al ser ayudados a realizar las tareas domésticas y autocuidado y a la vez supone una disminución de la soledad y un contacto social.

• Factores relacionados con la preparación profesional. La formación de los profesionales para que realicen programas de mejora en la calidad de vida (programas de entrenamiento en memoria, preparación para la jubilación, programas de actividades de la vida diaria, etc.) y para que sean capaces de detectar inicios de los problemas psicológicos, especialmente el depresivo, evitaría la complicación y cronificación de este tipo de trastornos.

• Aspectos relacionados con factores personales. Hace referencia a las características individuales de los mayores que le hacen más vulnerables la aparición de un problema depresivo. Por ejemplo, la existencia de episodios previos de depresión generados principalmente por un estilo cognitivo negativo del mayor. Esta forma de interpreta y ver la vida puede ser detectada e intentar modificarla a través de las técnicas cognitivas-conductuales. Para ello se necesitan especialistas que sepan realizarlo.

Resumiendo,  una intervención idónea de las enfermedades físicas, una adecuación del nuevo rol social y laboral del mayor que le haga sentir útil y con reconocimiento social, una buena implantación de redes sociales que le permitan superar la pérdida de los seres queridos y un tratamiento adecuado del alcoholismo, depresión, etc. por psicólogos especialistas, son los mejores métodos preventivos de la conducta suicida en el mayor.
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