Trastornos del Sueño en Personas Mayores (1ª parte)

Durante la vejez se producen cambios fisiológicos en el sueño que inducen a pensar que las alteraciones del sueño son normales y  esperables con la edad,  y que por tanto no necesitan tratamiento. Pero nada más lejos de la verdad, no se debe considerar los problemas del sueño como algo normal, sino que se debe realizar un análisis individual y determinar a qué se debe dichos trastornos y que tratamiento es el adecuado.

La prevalecía de los trastornos del sueño aumenta de forma lineal con la edad, siendo más frecuente en la mujer, en sujetos con problemas médicos o psicológicos y en aquellas personas que sé automedican. Según un estudio ( Consesus Development Conference, 1990) más de mitad de la población mayor de 65 años que viven en sus casas tienen algún trastorno del sueño y el porcentaje aumenta a 2/3 cuando se trata de mayores institucionalizados.

Por ello, los trastornos del sueño en las personas mayores tiene una gran importancia, y se destacan porque:

a)    Existe una destacable prevalencia de quejas sobre la calidad y la cantidad del sueño

b)   Se produce una relación entre los trastornos del sueño; especialmente el insomnio, con otros problemas físicos, psicológicos o sociales

c)    Los mayores presentan un consumo notable de hipnóticos que les pueden generar efectos secundarios graves e irreversibles

d)   Tienen una mayor repercusión sobre el funcionamiento diario que en otros adultos

e)    Se produce cambios en la arquitectura del sueño.

La ausencia de un sueño reparador puede tener repercusiones más graves en la funcionalidad de una persona mayor que de otro adulto. La autonomía en las actividades de la vida diaria es de gran interés para su calidad de vida; esta autonomía puede verse afectada si existen trastornos del sueño, o si su tratamiento es inadecuado. Puede ir desde lo más leve hasta los más graves como el síndrome de inmovilidad, accidentes y caídas graves, etc. Se ha demostrado que hay una relación entre el consumo de benzodiacepinas  durante mucho tiempo y las fracturas de cadera tras caídas.

1. EL SUEÑO Y SUS FASES

Es difícil definir que es el sueño, ya que supone un fenómeno muy complejo en el que se debe tener en cuantas diferentes cuestiones, como por ejemplo:

1)   Que es un estado reversible pues de la vigilia se puede pasar al sueño y de éste a la vigilia,

2)   Es un fenómeno cíclico, o sea, se alternan de forma periódica y regular en ciclos de 24 horas la vigilia y el sueño

3)   Hay una ausencia casi total de movimiento

4)   Se produce una actividad psicológica llamadas “sueños”

5)  Se producen variaciones en la actividad cerebral y en otras variables psicofisiológicas como el tono muscular, la tasa cardíaca, el ritmo respiratorio, la presión sanguínea etc.

6)  Existe un aumento del umbral para responder a los estímulos del ambiente

Según lo anteriormente mencionado podríamos definirlo como: un estado funcional, reversible y cíclico, que presenta unas manifestaciones conductuales características, tales como una relativa ausencia de motilidad y un incremento del umbral de respuesta a la estimulación externa; a nivel orgánico se produce modificaciones funcionales y cambios de actividad en el sistema nervioso, acompañado todo ello de la modificación de la actividad intelectual que supone soñar” (Buela- Casal 1990).

Los registros polisomnográficos del sueño han permitido distinguir cinco fases, que se organizan en ciclos que se repiten cuatro o cinco veces cada noche.

Fase I: Adormecimiento

El sueño comienza con un corto periodo de sueño que dura aproximadamente  entre el 5% y 10% del tiempo total de sueño y que se caracteriza por una disminución de las ondas alfas. También pueden presentarse sensaciones de impresiones corporales extrañas como ligereza o pesadez e incluso, en algunas ocasiones pueden aparecer alucinaciones. El ritmo respiratorio y la tasa cardiaca se hacen más lentos.

Fase II: Sueño ligero

Comienza a unos diez minutos después y aparecen husos de sueño, es decir agrupaciones de ondas  en formas de huso, que se hacen más frecuente. Se produce un giro lento de los ojos en sus órbitas, y aunque la persona tenga los ojos abiertos no ve. La tasa cardiaca y el ritmo respiratorio continúan disminuyendo. Se puede responder a estímulos externos como presionar una palanca  cuando se encienda una luz.

Fase III: Sueño Profundo

Comienza a los 30 minutos. En esta fase aparecen unas ondas lentas y de gran amplitud (ondas delta) .También se produce un descenso de la temperatura corporal y de la presión arterial y la respiración y la tasa cardiaca son más lentas. Es difícil despertar a la persona.

Fase IV: Sueño Muy Profundo

Comienza unos minutos después de la anterior. Se caracteriza por la presencia de ondas Theta, más lentas y de voltaje más elevado y también delta. La relajación muscular es total y es extraño que se produzcan movimientos. Si una persona se despierta en esta fase no recordará nada y presentará desorientación espacio-temporal y confusión mental

Fase V – Fase R.E.M.: Sueño paradójico

Se llama paradójico porque mientras el registro de la actividad cerebral es similar a la vigilia, el tono muscular se reduce al mínimo. Aparecen unos movimientos rápidos en los ojos de arriba a abajo y de derecha a izquierda ( Rapid Eve Movement) que duran décimas de segundos. Las funciones vitales como la respiración, la presión sanguínea, etc. es irregulares. En la mayoría de los casos es precedida por una erección del pene o excitación del clítoris. Es más difícil despertar a la persona que en las fases anteriores.

2. CAMBIOS DEL SUEÑO ASOCIADOS CON EL ENVEJECIMIENTO NORMAL

Con la edad se produce un cambio en la arquitectura del sueño, es decir, el envejecimiento tiene una serie de efectos sobre el sueño,  haciendo que tanto la calidad como la cantidad de las horas que duerme el mayor se modifique. Se producen los siguientes cambios:

–       Aumento del tiempo de latencia antes e iniciar el sueño

–       Disminución de la cantidad de sueño profundo (fase III  y IV) y aumento del sueño ligero (fase I y II)

–       Sueño fragmentado: aumenta la frecuencia y duración del micro y macro-despertares nocturnos, y del tiempo de vigilia nocturno

–       Dificultad para reiniciar el sueño tras un despertar nocturno

–       Frecuentes adormecimientos diurnos

–       Tendencia a la  somnolencia en el atardecer y al despertar precoz

–       Aumento de la frecuencia de quejas relativas al sueño

–       Menor tolerancia a los efectos nocivos de una noche de insomnio

–       Aumento del número de cambios de postura y de actividades apneicas

–       disminución del umbral para despertarse con estímulos auditivos

–       No hay evidencia de que la cantidad de sueño necesario disminuya con la edad

–       Disminución del tiempo de sueño nocturno, pero el total de horas dormidas nocturno, pero el total de horas dormidas puede ser el mismo.

–       Reducción de la amplitud y desincronización de ritmos circadianos.

Debemos destacar que aunque estas son características del sueño en las personas mayores, no se dan en todas ellas, ya que depende de cada persona, es decir, debemos tener en cuenta el rango de diferencias individuales.

3. TRASTORNOS DEL SUEÑO

3.1. Causas De Los Trastornos De Sueño En Los Mayores

Los trastornos del sueño podrían ser el resultado de una serie de factores que incluyen cambios evolutivos asociados  con el  envejecimiento, a la patología física, la medicación, el alcohol, la cafeína, la nicotina, el estrés, la ansiedad, la depresión, la inactividad, factores ambientales del sueño, malos hábitos del sueño, etc. Es decir, se necesita una valoración completa de todas estas  variables para poder realizar una intervención.

3.1.1. Alteraciones somáticas

Existen diferentes enfermedades físicas que pueden alterar  el sueño como consecuencia de la sensación de malestar. Por ejemplo, un dolor de espalda, dolor gástrico de una úlcera o cardíaco, incontinencia urinaria, asma, y arritmias. También el sentir dolor especialmente el asociado a la artritis, o padecimiento de la diabetes son causas de los trastornos del sueño más frecuentes en los mayores.

3.1.2. Psicopatologías

Los trastornos psicológicos directamente relacionados con los trastornos del sueño son la depresión y ansiedad. Se ha demostrado que existe una relación entre depresión, sueño y envejecimiento. Los pacientes mayores deprimidos muestran alteraciones en el sueño siendo algunos de estos hallazgos tendencias del envejecimiento normal: Despertar matutino precoz, despertares nocturnos repetitivos, disminución del sueño delta, etc.

Pero además de trastornos del sueño, la depresión en el mayor presenta otros síntomas como retraimiento, quejas somáticas, trastornos en la conducta alimenticia, dificultad para mantener la atención, etc. Por ello, es importante determinar si el insomnio es un síntoma de la depresión y de la ansiedad o por si el contrario es el trastorno del sueño los responsables de síntomas depresivos y ansiosos. En los casos, en los que los trastornos psicológicos acompañan a los del sueño de debería realizar una intervención por separado a cada uno de los problemas

3.1.3. Falta de actividad

Un problema importante en los mayores es la forma de vida tan inactiva. Esto es especialmente destacable en los mayores institucionalizados, en los que la falta de actividad física, la no salida al aire libre y la realización de las largas siestas durante el día,  hacen más probable la aparición de trastornos del sueño. No es extraño encontrar en mayores institucionalizados el llamado “síndrome de retraso de la fase de sueño”, que consiste en la incapacidad de dormir hasta el amanecer, por lo que el despertar ocurre a medio día o a primeras horas de la tarde. Y en contrapartida también se puede detectar el “síndrome de adelanto de la fase de sueño”, que se debe a la tendencia del mayor a irse a la cama y levantarse más temprano, de forma que puede genera a cansancio al día siguiente.

El ejercicio físico practicado en su justa medida es la mejor prevención para los trastornos del sueño (Buela-Casal, 1999) .La práctica regular de ejercicio no sólo facilita la conciliación del sueño sino que además lo hace más profundo. En las personas mayores es necesario evitar los deportes que se practican de forma irregular y que suponen mucho esfuerzo como por ejemplo el tenis, el fútbol o levantamiento de pesas,  mientras y si son aconsejables los deportes que suponen un esfuerzo moderado y continuado como la natación, pasear, nadar, etc.

Para que el ejercicio físico tenga efectos positivos sobre el sueño se debe realizar durante la mañana o por la tarde, pero nunca antes de acostarse, pues en esos caso consigue el efecto contrario. Además es importante que el ejercicio físico se vaya aumentando de forma progresiva hasta alcanzar el nivel adecuado a las características de cada persona.

3.1.4. Consumo de Alcohol, cafeína y nicotina

El alcohol consumido antes de acostarse provoca alteraciones del sueño, lo hace menos profundo y se incrementa en número de veces que se despierta por la noche. Más se acentúa toda la sintomatología negativa del alcohol en los mayores, puesto que presentan una menor tolerancia al alcohol que las personas más jóvenes, lo que supone que las toxinas permanecen en el organismo durante más tiempo.

Los efectos de la nicotina y cafeína sobre el sueño son similares. En ambos casos se produce un incremento de la presión sanguínea y estimula al sistema nervioso, por lo que tiene efectos contraproducentes para el sueño, generando un sueño más ligero y más fragmentado.  Puesto que la nicotina tiene una vida media de unas 6 horas, las personas mayores pueden continuar sufriendo sus efectos durante más tiempo, (menor tolerancia), por lo que sería aconsejable reducir o eliminar el consumo de estas sustancias por la tarde y noche.

3.1.5. Inadecuados hábitos de sueño

Un aspecto importante para la aparición y mantenimiento de los trastornos del sueño es la inadecuada higiene del sueño. Por ejemplo, el permanecer más tiempo del necesario en la cama y utilizar la cama para otras actividades diferentes como ver la TV. , Comer, jugar etc., el  acostarse y levantarse cada día a una hora diferente, dormir con una temperatura excesivamente alta, tomar chocolate antes de acostarse o cenar abundantemente, auto-medicarse, etc. Es necesario modificar todos estos hábitos si deseamos eliminar el problema.

3.1.6. Factores ambientales

Existen determinados factores ambientales como el ruido, la luz, la temperatura, el tamaño de la cama, el tipo de colchón etc. que puede influir negativamente en el sueño. Se ha demostrado que cuando hay una temperatura excesiva (por encima de los 24º) se deteriora la calidad del sueño, produciéndose una disminución de las ondas lentas y del sueño paradójico, así como un incremento de los movimientos durante el sueño. Se considera que la temperatura adecuada está entre los 18-22º. También una cama excesivamente pequeña y un colchón muy duro no facilitan el sueño.

2) Clasificación De Los Trastornos Del Sueño

Existen muchas clasificaciones del sueño que agrupan los diferentes trastornos en función de diferentes criterios: la causa, la sintomatología, su relación con otros trastornos, etc. Nosotros presentaremos la del D.S.M. IV  y la defendida por Asociación Americana de Trastornos del Sueño   ( Buela-Casal 1999).

Según la clasificación de la Asociación Americana de los trastornos del sueño se dividen en:

1) Disomnias

Incluye trastornos de iniciación y mantenimiento del sueño, los trastornos de somnolencia excesiva y los trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano.

a)    Trastornos Intrínsecos del Sueño.

Se originan en el interior del cuerpo, o sea aquellos trastornos físicos o psicológicos producidos por un trastorno primario del sueño. Se incluye la apnea del sueño y el síndrome de piernas inquietas

b)   Trastornos Extrínsecos del Sueño.

Son los trastornos generados por causas externas al propio organismo. Trastornos              provocados por unos hábitos inadecuados.

c)    trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano

Los relacionados con el tiempo total de sueño durante las 24 horas. Se incluye el   síndrome del retraso del sueño, el síndrome de adelanto del sueño, el Jet-lang, los trastornos por rotación de turnos

2) Parasomnias.

Son trastornos de la actividad y del estado de transición al sueño. Estos trastornos interrumpen el proceso de sueño pero no son trastornos primarios, ni del estado de sueño ni del de vigilia

a)    Trastornos del Despertar.

Se incluyen la confusión al despertar, el sonambulismo y los terrores nocturnos

b)   Trastornos de la Transición de vigilia-sueño

Están los calambres nocturnos  y el somniloquio

c)    Parasomnias relacionadas con el Sueño Paradójico

Son las pesadillas

3) Trastornos asociados con alteraciones médicas o psiquiátricas

4. Trastornos sobre los que no se tiene información suficiente para considerarlos trastornos del sueño

4. TRASTORNOS DEL SUEÑO MÁS FRECUENTES EN LA EDAD AVANZADA

4.1. Insomnio

El trastorno del sueño más frecuente en los mayores es el insomnio, entre un 16 y 38,4% de los mayores tienen problemas de este tipo (Mainar, 1998).El insomnio es un trastorno que aumenta con la edad y es más frecuente en las mujeres, aunque existe una tendencia a igualarse con los hombres en edades muy avanzadas.

Según el D.S.M.IV es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o falta de sueño reparador, durante al menos un mes, que provoque malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Existen diferentes tipos de insomnio: transitorio, persistente, relacionado por el consumo de drogas, etc.

Se ha encontrado relación entre el insomnio en mayores y enfermedades psiquiátricas, especialmente con la depresión, demencia y ansiedad, también con síntomas aislados como falta de atención y  concentración, fatiga diurna y desinterés.

Los factores de riesgo más importantes en los mayores para sufrir insomnio son:

1)   Inadecuada higiene del sueño

2)   Enfermedades médicas y molestias derivadas de problemas médicos

3)   Demencia

4)   Trastornos afectivos, depresión y ansiedad

5)   Consumo de medicamentos y sustancias químicas

6)   Problemas sociales

7)   Problemas ambientales y dificultades de adaptación

8)   Trastornos primarios del sueño

4.2. Síndrome de apnea del sueño

Es una interrupción de la respiración con una duración de 10 segundos o más, se considera patológico cuando se producen más de 30 apneas en 7 horas de sueño continuo o más de 5 apneas en una hora de sueño. En la persona mayor se diagnostica como patológico cuando hay más de 10 apneas en una hora de sueño.

La prevalencia de este trastorno se incrementa con la edad y es más frecuente en los hombres. Entre un  30 y un 50% de los mayores normales tienen 20 o más episodios apneicos durante la noche, siendo dichos episodios provocados por el uso de antidepresivos y alcohol.

La apnea provoca un sueño fragmentado, un mayor número de despertares durante la noche, cansancio diurno exagerado, cefaleas, náuseas matutinas, somnolencia diurna, sequedad de boca al despertar, deterioro en el funcionamiento y capacidad intelectual, depresión, ronquidos etc.

4.3. Síndrome de Piernas inquietas

Aparece en un 5% de la población anciana. Este síndrome se caracteriza por una sensación de incomodidad (hormigueo, quemazón) en las piernas durante periodos de reposo, cuando está sentado o tendido. Las sensaciones no son dolorosas y suelen  disminuir o desaparecer con el movimiento. Es frecuente que aparezcan durante las últimas horas de la tarde o de la noche y sobre todo antes de comenzar a dormir. No obstante y a pesar de la incomodidad, normalmente las personas que sufren este síndrome pueden  conseguir dormir y hacerlo durante varia horas.

4.4. Movimientos periódicos de las piernas (mioclonus nocturno)

Se produce por la aparición periódica durante el sueño de contracciones musculares en las piernas. Las contracciones se inician cuando la persona esta dormida y normalmente no suelen ser conscientes de dichos espasmos. Se producen cada 20 a 40 segundos y tienen una duración de entre 0´5 y 5 segundos.

Este trastorno está relacionado con la edad y es más frecuente en los varones, se cree que afecta a un 34% de personas mayores de 60 años. También se le asocia a otros problemas físicos como los vasculares, neurológicos y metabólicos.

Su relación con el sueño es clara, los movimientos provocan el despertar, y esto puede ocurrir durante toda la noche, por lo que al día siguiente la persona muestra somnolencia. La frecuencia de los movimientos varía de un paciente a otro.

4.5. Síndrome del retraso del sueño

Este tipo de trastornos está determinado por las modificaciones en el ritmo circadiano. Es decir, al igual que otras funciones del organismo, el sueño también sigue un ritmo biológico, en los que hay periodos más óptimos para dormir y estar despierto.  Los trastornos en el ciclo circadiano son más destacables y frecuentes en los mayores porque con el envejecimiento se pierde parte de la capacidad para adaptarse a los cambios de horario.

El síndrome de retraso del sueño se caracteriza porque el sueño se presenta más tarde con relación al horario normal de ir a la cama (según el horario estándar). De esta forma cuando el sujeto se acuesta, no está preparado fisiológicamente para dormir.  Lo que hace que se duerma más tarde y se levante también más tarde o bien reduzca el número de horas de sueño incrementa así la sensación de cansancio durante el día.

4.6. Síndrome del adelanto del sueño

Este tipo de síndrome es el opuesto al anterior. En él existe una tendencia a levantarse temprano y acostarse pronto, puesto que la somnolencia comienza a aparecer  en las últimas horas de la tarde. Si  las personas que tienen este trastorno están despiertas durante la noche se siente cada vez más cansados y somnolientes.

4.7. Somnolencia Postraumática

Se caracteriza por una gran somnolencia y por episodios de sueño diurno que aparece como resultado de una lesión en el sistema nervioso central. Esta somnolencia se está relacionada con otros síntomas como dolor de cabeza, fatiga, problemas de memoria y dificultades para concentrarse. La somnolencia es más intensa al inicio de la lesión, disminuye progresivamente con el tiempo. No obstante, es posible una leve somnolencia y quejas sobre el sueño después de más de un año de la lesión

Mas adelante publicaremos la segunda parte del artículo: Evaluación y Tratamiento.