1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La enfermedad de Alzheimer (EA) se caracteriza clínicamente por ser una enfermedad heterogénea, es decir, la sintomatología es variada y puede afectar al paciente de distintas formas, pudiendo clasificar las manifestaciones en dos grandes grupos: cognitivas y conductuales. Los síntomas cognitivos suelen estar siempre presentes desde el principio del trastorno y progresan de forma continuada, a diferencia de los conductuales que su curso es temporal, pudiendo aparecer en diferentes momentos de la enfermedad.
Se suele presentar en edades tardías, generalmente en mayores de 65 años y el comienzo de los síntomas es lento e insidioso, siendo difícil diferenciarlos de los cambios esperables con el envejecimiento. El síntoma inicial suele ser la pérdida de memoria episódica y semántica, siendo de mayor valor predictivo la amnesia referida por el acompañante, que las quejas subjetivas del enfermo. La mayoría de los pacientes en estadios precoces no son conscientes de sus deficiencias e incluso las minimizan o niegan. En algunas ocasiones, la pérdida de memoria no es el síntoma de presentación, sino la alteración en el comportamiento, agnosias visuales, alteraciones en el lenguaje o apraxia.

2. CAUSAS

Se han determinado diversos factores biológicos que interactúan con diferentes mecanismos tanto genéticos como ambientales y que producen lesiones que provocan una degeneración progresiva de las células nerviosas.

3. SÍNTOMAS COGNITIVOS

• Alteración De La Memoria

  Constituye el núcleo central del trastorno y afecta fundamentalmente a la atención y a la capacidad de aprender y retener lo aprendido, bien por falta de almacenamiento o consolidación de la nueva información.
  Se diferencia del déficit de menoría ligada al envejecimiento, en que ésta, se altera la atención, el procesamiento y el uso de estrategias eficaces para recordar.En las primeras fases se afecta la menoría episódica y de evocación, olvidando hechos o conversaciones recientes y repitiendo constantemente las mismas ideas o preguntas. La memoria remota está provisionalmente conservada.

• Afectación De La Capacidad De Orientación

  La desorientación temporal ocurre en fases tempranas. Posteriormente el paciente presenta episodios de desorientación espacial, al inicio se pierde en lugares inhabituales y luego en conocidos. En fases finales la desorientación es total, llegando incluso a no reconocer a los familiares.

• Modificación Del Lenguaje

  La alteración del lenguaje inicial característica es la disnomia o dificultad para encontrar las palabras, es decir recordar el nombre de objetos de uso común. Por tanto, lo primero que se altera es lo semántico, de hecho los tests de fluidez verbal semántica son patológicos, y posterior lo sintáctico, afectándose la lectura y escritura en etapas tardías. El paciente presenta empobrecimiento del lenguaje y dificultad progresiva para la compresión del mismo, con facilidad para perder el «hilo» conversacional. En etapas avanzadas se altera el aspecto fonológico, con perífrasis y parafasias, caracterizándose el estadio severo por la emisión de alguna palabra de forma ocasional, con mutismo final.

• Otras Funciones Cognitivas

  La alteración viso espacial es relativamente precoz. En estadios leves suelen presentar dificultad en la capacidad de planificación y apraxia constructiva. Asimismo en la evolución presenta apraxias ideo motora  y agnosias, con dificultad para el reconocimiento de las caras conocidas y agnosognosia del déficit.

4. SINTOMATOLOGÍA CONDUCTUAL Y  PSICOLÓGICA

• Ideas Delirantes

  Las principales ideas delirantes se manifiestan como: alguien roba cosas, el domicilio no es propio, el cónyuge es un impostor, abandono e infidelidad.

• Alucinaciones

  Las de tipo visual son más frecuentes apareciendo hasta en el 30% de los pacientes. La alucinación más típica es ver dentro del domicilio a personas que en realidad no están presentes. Las alucinaciones pueden ser molestas pero en ocasiones no originan malestar al sujeto, motivo por el que no deben ser tratadas.

• Errores De Identificación

  Errores su propia identificación, por ejemplo no se reconoce en el espejo, errores en identificar a otras personas, pensar que hay personas ajenas en su casa, errores en identificar acondecimientos de tv identificación del propio yo del paciente.

• Estado de Ánimo Depresivo

  Entre el 40-50% presentan un ánimo depresivo, mientras que el 10-20% síndrome depresivo. A medida que avanzala demencia, el diagnóstico de depresión se hace más difícil por las mayores dificultades en el lenguaje y en la comunicación, apatía, pérdida de peso y trastornos del sueño que aparecen como parte de la propia demencia.

• Falta de interés por las cosas

  Hay una falta de interés por las actividades de la vida diaria y del cuidado personal, disminución en la expresión facial, en las inflexiones verbales, en la capacidad de respuesta emocional, en la iniciativa y en el número de contactos sociales.

• Síntomas de Ansiedad

  Los pacientes con demencia y ansiedad presentarán preocupaciones frecuentes sobre el futuro, su situación financiera y su salud. Un síntoma característico es el temor a quedarse solo en casa, de hecho puede considerarse una fobia. Se pueden desarrollar otras fobias como miedo a los viajes, a la gente o a ciertas actividades como el baño y el aseo personal.

• Deambulación errática

  Es uno de los síntomas más preocupantes por la gran sobrecarga que va a originar en el cuidador. La frecuencia de su existencia varía entre 3- 53% de los pacientes. Existen varios tipos de deambulación errática: caminar sin rumbo fijo, actividad excesiva, caminar de noche, intentos de escaparse de casa, etc.

• Estado de Agitación

  Entendemos por agitación la actividad verbal, motora o vocal inadecuada.

• Síntomas de agresividad

  Se pueden presentar como súbitos estallidos de cólera, agresividad en forma de gritos y lenguaje malsonante, amenazas de agresividad física o directamente agresividad.

• Otras Conductas  Frecuentes

  También podemos encontrar otras manifestaciones como: desinhibición sexual, conducta autodestructiva, impulsividad, llanto, etc.

5. PREVALENCIA

Según un estudio realizado por Lobo y sus colaboradores, la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en España se estima en un estudio realizado por Lobo y sus colaboradores, la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer en España se estima en un 4,3% de la población mayor de 65 años, con un porcentaje de mujeres del 3,9% y de varones del 4,3%.

6. FACTORES DE RIESGO

La edad es el factor de riesgo más importante para desarrollar el alzheimer (duplicándose cada 5 años hasta los 85) y también la historia familiar de esta enfermedad.

7. DIFERENTES TIPOS DE ALZHEIMER

Existen diferentes tipos de clasificaciones atendiendo a distintos criterios. Nosotros utilizaremos los planteados por el Instituto Nacional de Enfermedades neurológicas y los de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-R).
Según este se distingue entre: demencia posible, probable y definitiva.

Alzheimer POSIBLE

• En base a un síndrome de demencia en ausencia de otras alteraciones neurológicas, psiquiátricas o sistémicas suficientes para causarlo y en presencia de variaciones en el inicio, presentación y curso clínico
• En presencia de otra alteración cerebral o sistémica suficiente para causar demencia, pero no es considerada la causa.
• En investigación puede usarse cuando se identifica con un déficit cognitivo severo gradualmente progresivo en ausencia de otra causa identificable.

Alzheimer PROBABLE

1. Criterio clínico de  Enfermedad

   • Demencia establecida por examen clínico y documentada mediante el Tes Mini mental (Folstein) o similares y confirmado por prueba neurológicas.
   • Déficit en dos o más áreas cognitivas
   • Empeoramiento progresivo de memoria y otras funciones cognitivas
   • Ausencia de alteraciones de conciencia
   • Inicio entre 40 y 90 años
   • Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que por ellas mismas pudieran explicar los déficits en memoria y cognitivos

2.  El diagnóstico de Enfermedad

   • Deterioro progresivo de funciones cognitivas específicas como lenguaje (afasia), habilidades motoras (Apraxia), y percepción (agnosia)
   • Deterioro de actividades en la vida cotidiana y patrones alterados de conducta
   • Historia familiar de alteraciones similares
   • Resultado de laboratorio: punción lumbar, EEG normal o no específico, evidencia atrofiada cortical en la TC con progresión documentada por observación serial.

3. Otras características clínicas, tras la exclusión de otras causas de demencia

   • Meseta en el curso de la enfermedad
   • Síntomas asociados de depresión, insomnio incontinencia,, ilusiones, alucinaciones,  catastróficos verbales, emocionales o físicos, alteraciones sexuales, pérdida de peso y signos neurológicos motores en pacientes avanzados
   • Ataques epilépticos en estadios avanzados
   • TC normal para la edad

4. Rasgos que hacen improbable el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer

   • Inicio repentino
   • Signos neurológicos focales en un curso no avanzado com pérdida sensorial
   • Ataques epilépticos, accidentes vasculares cerebrales o alteraciones de la marcha al inicio de la enfermedad.

Alzheimer DEFINITIVO

• Se cumple los criterios para la enfermedad de Alzeheimer probable
• Evidencia histopatológica de biopsia o autopsia

Se estima que un enfermo de alzheimer tiene un promedio de 10 a 12 años de vida después del diagnóstico.

8. EVALUACIÓN

El primer paso del psicólogo clínico es completar una historia clínica dirigida a valorar las diferentes funciones cognitivas, funcionales y de conducta.
En la historia clínica deben recogerse los siguientes datos:

• Antecedentes personales, familiares y sociales, factores de riesgo cardiovascular, abuso de alcohol o sustancias, antecedentes psiquiátricos y neurológicos, nivel educativo, escolarización y demencia o síndrome de Down en familiares.
• Historia Farmacológica. En el anciano es frecuente la polifarmacia, por tanto debe realizarse una recogida exhaustiva de los medicamentos incluyendo dosis y fecha del inicio de los mismos, e identificar si cronológicamente corresponde con el inicio de los síntomas cognitivos.
• Manifestaciones Clínicas. Forma de comienzo: aguda o gradual, síntoma inicial, curso progresivo, fluctuante, escalonado y sintomatología actual. Se debe recoger datos específicos sobre memoria (recuerdo inmediato y diferido), orientación, lenguaje (denominación, compresión, repetición, fluidez y contenido), praxias (constructivas y manuales), gnosias, programación, razonamiento y abstracción.
• Exploración Física General  para descartar signos de enfermedades con impacto en función cognitiva, y neurológica buscando reflejos de liberación frontal y sobre todo, alteraciones en la marcha.

9. TRATAMIENTO

Las recomendaciones de los expertos se centran fundamentalmente en dos puntos clave: detección precoz de los primeros síntomas, y ejercitar la memoria y la función intelectual. Además, mantener una dieta equilibrada, baja en grasas, protege frente al deterioro cognitivo, además, la vitamina E ejerce un efecto protector. El ejercicio de la memoria y de la actividad intelectual no tiene por qué ir parejo al nivel de educación o cultural de la persona.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Por el momento no existe ningún tratamiento que revierta el proceso de degeneración que comporta esta enfermedad. Sin embargo, sí se dispone de algunos fármacos que pueden retrasar, en determinadas etapas de la enfermedad, la progresión de la patología.
Se utilizan los anticolinesterásicos o inhibidores de la acetilcolinesterasa, fármacos que elevan los niveles de acetilcolina en el cerebro. Tacrina, donepezilo y rivastigmina son los fármacos indicados en las primeras etapas de la enfermedad. Con estos medicamentos se mejoran las fases iniciales y moderadas de la patología, retrasando el deterioro de la memoria y la atención. Este tipo de tratamiento se combina con otro sintomático, que se administra, a medida que el paciente va denotando diversos síntomas que acompañan al mal de Alzheimer, tales como la depresión, estados de agitación, alteraciones del sueño, o complicaciones más tardías del tipo incontinencia de esfínteres, etc.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Técnicas de Estimulación Cognitiva

• Orientación la realidad

  Con ella se pretende superar los problemas surgidos de la memoria episódica a corto y medio plazo así como superar la orientación temporal y espacial del sujeto.

• Terapia de Reminiscencia

  Se trataría de potenciar el recuerdo de los enfermos. Suele ser una actividad muy placentera para ellos pues precisamente toca la memoria a largo plazo, que es la mejor conservada.
  Hay que tener en cuenta algunos aspectos a la hora de realizarlo:
  Es importante conocer la vida de la persona para evitar algunos temas que puedan ser conflictivos y  utilizar objetos reales para realizar la estimulación: canciones, fotos, etc.

• Terapia de Validación

  Su objetivo no es orientar al enfermo en la realidad, sino respetar su realidad, que puede encontrarse en el tiempo presente o no. La validación acepta las creencias del enfermo sin contradecirlas.

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La próstata es una glándula del aparato reproductor masculino localizada justo debajo de la vejiga y delante del recto. Su tamaño es como el de una nuez y rodea una parte de la uretra. Tiene 2 funciones:
 
1)    Elabora un líquido que forma parte del semen.
2)    Oclusión de la uretra durante la erección.
 
Dicha glándula va aumentando su tamaño según el varón se va haciendo mayor, lo que no constituye, a priori, ningún tipo de problemática. . Un aumento de tamaño  desmesurado e irregular suele ser indicativo de la existencia del cáncer. De ahí que cada vez se recomiende que  el hombre haga un seguimiento periódico del estado de la próstata sobre todo a partir de los 45-50 años.
La aparición del cáncer de próstata se detecta a partir de un aumento de las índices PSA de una analítica normal y  mediante la exploración rectal que realiza el urólogo.

 

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA EN ESPAÑA.

 
El cáncer de próstata es el tercer tumor más frecuente en varones españoles y la tercera causa de muerte por cáncer. Su incidencia aumenta con la edad. Un 90% de casos se diagnostican en mayores de 65 años. La etiología es poco conocida relacionándose con exposiciones ambientales, estilos de vida, antecedentes familiares y factores genéticos. En el año 2002 la tasa de mortalidad (situada entre las más bajas de Europa) fue de 21,5 casos por 100.000 habitantes. La tendencia de mortalidad ha ido en aumento hasta 1998, año en el que empieza a disminuir en relación con mejoras en el diagnóstico y tratamiento. La  tasa de incidencia de 45,33 por 100.000 habitantes, también se encontraba   entre las más bajas de Europa.
La  incidencia anual de cáncer de próstata ha aumentado en todos los registros españoles debido a mejoras en el tratamiento de los mismos, pero también, al desarrollo de las pruebas diagnósticas, que han condicionado una mejor supervivencia desde principios de los 90 (86% al año del diagnóstico y 65,5% a los cinco años) comparable a la de otros países de nuestro entorno. Es necesario ampliar el sistema de registro de cáncer para conocer su  incidencia y  prevalencia, evaluar la supervivencia y la eficacia de los programas de detección precoz y mejorar en el conocimiento de los factores de riesgo.
 
Los tratamientos que se han mostrado más eficaces en el tratamiento del cáncer  son:
– Prostatectomía. Operación quirúrgica que estirpa total o parcialmente la próstata en la que ha  aparecido el cáncer.
– Radioterapia. Para controlar el crecimiento o desarrollo del cáncer
– Tratamiento hormonal paliativo. Estos tratamientos farmacológicos  pretenden paliar las consecuencias que producen los anteriores y que básicamente se centran en la consecución y mantenimiento de la erección.
 
 

¿Cuáles son las  consecuencias más frecuentes de la existencia del cáncer de próstata en los varones?

¿Cuáles son las consecuencias más frecuentes de la existencia del cancer de próstata en varones?
En su vida habitual:
 

• Necesidad de orinar frecuentemente.
• Dificultad para comenzar la micción o detenerla.
• Incapacidad para orinar.
• Interrupción del flujo de orina o débil.
• Micción dolorosa.

 
En su vida sexual de manera esporádica y gradual:
 

• Cuando un hombre está excitado sexualmente fluye más sangre por los vasos sanguíneos del pene lo que produce un alargamiento al tiempo que una mayor dureza en el pene (erección). El crecimiento gradual de la próstata y la aparición del cáncer pueden afectar a algunos nervios que tiene relación con la mecánica de la erección por lo que pueden aparecer dificultades en la consecución o mantenimiento de la misma.
• Algunos tratamientos para el cáncer pueden afectar al mecanismo de la erección
• La eyaculación puede producir sensaciones molestas e incluso dolorosas.
• El deseo sexual se ve afectado. Al tener dificultades con la erección, al sentirse inseguros en cuanto a su ejecución sexual el hombre puede perder deseo o interés por las relaciones sexuales (que de alguna manera ya no surgen tan espontáneamente como anteriormente)-

• En algunos momentos del tratamiento puede aparecer algo de sangre en el semen o en la orina
• Es importante tener en cuanta que en todos los casos se pueden mantener relaciones sexuales.

¿Cuándo interviene el Psicólogo?

 
La intervención del Psicólogo clínico se plantea principalmente en dos momentos fundamentales:
 

1. Al conocer la noticia de la existencia del cáncer
2. Posterior al tratamiento médico-quirúrgico  que se haya realizado.

 
1. En un primer momento. Al conocer la noticia
 
El impacto ante la aparición del cáncer de próstata gira en torno a las siguientes emociones:
Miedo, incertidumbre ante la palabra “cáncer”. La persona se enfrenta a una enfermedad que, aunque  actualmente ha dejado de ser sinónimo de muerte, sigue teniendo una connotación de gravedad, de dificultad de curación, de intranquilidad por un futuro de incertidumbre en el que se tiene que empezar a “ocupar” de su estado de salud mediante la realización de  controles periódicos, y la comprobación de sus resultados.
Vejez, dada la incidencia en la población de más de 60 años, son muchos los varones que han estado desarrollando sus actividades del día a día de manera absolutamente normal, sintiéndose en plena forma, sin ser consciente del paso de los años. Pues bien, al  recibir la noticia de manera tan inesperada se enfrentan a la realidad de los años que tienen.  Es frecuente que ante dicho impacto,  empiecen  a  hacerse unos planteamientos un tanto fatalistas sobre el futuro, el tipo de vida que van a poder llevar, la sensación de que la vida o lo bueno se acaba, en definitiva de “perdida de calidad de vida”
 Impotencia, para muchas personas le enfermedad es sinónimo de “dejar de funcionar sexualmente”, “ya se ha acabado mi vida sexual”, “ no son tan varón y vigoroso como antes”. Dependiendo del valor y la importancia que la sexualidad activa tenga para el hombre (y su pareja) la decepción y el desasosiego van a tener más o menos relevancia. Sentimientos de infravaloración personal y pérdida de autoestima son muy frecuentes.
La mayor parte de los hombres tienen dificultades para ahondar en estos sentimientos ya que se sienten muy vulnerables en relación a si mismos e incluso a su propia hombría. Es importante recibir el apoyo suficiente.
 

¿En qué aspectos se centra la intervención psicológica en este momento?

• Entrenamiento en estrategias de enfrentamiento ante  la enfermedad como tal.
• Información sobre los aspectos más generales de la enfermedad (en colaboración con el urólogo)
• Estrategias para en manejo de la ansiedad y el estrés ante la enfermedad, ante las pruebas, ante la información que se va recogiendo, etc.
• Proceso de toma de decisión en lo referente  a la  comunicación tanto a la pareja como al entorno familiar o social. Entrenamiento en comunicación para poderlo abordar.
• Terapia de pareja si fuera necesario ya que  la colaboración y apoyo de la pareja van a ser elementos muy importantes en todo el proceso de la enfermedad. La enfermedad también repercute en la pareja que puede ver amenazada su estabilidad emocional y de pareja.
• Evaluar y modificar las creencias erróneas y expectativas que aparecen en relación al cáncer, en relación al impacto en el funcionamiento sexual y a los cambios de vida en general.

1. Posterior al tratamiento médico-quirúrgico que se haya realizado, incluso al mismo tiempo que se está realizando la recuperación física,  la intervención psicológica resulta muy importante.

Los elementos fundamentales que dicha intervención debe cubrir son:
 
A) El seguimiento del control medico que se haya establecido. Es muy frecuente que una vez comprobada la desaparición de cualquier rastro del cáncer, la persona se relaje y vaya dejando de seguir las prescripciones facultativas. Por ejemplo, es nuestra experiencia que los ejercicios pélvicos para el control de la micción  se dejen de practicar demasiado pronto, el varón se olvida con mucha frecuencia de llevarlos a cabo.
Además se trabajan  hábitos de salud saludables como dejar de fumar, controlar la ingesta de alcohol, hacer algún tipo de ejercicio físico, tratar de disminuir el nivel de estrés y fatiga, llevar una dieta sana y equilibrada, etc.
 
B) El tiempo que va a tardar en recuperar la consecución de la erección depende de:

• El tipo de intervención quirúrgica realizada.
• Si anteriormente a la intervención se lograban erecciones.
• El tiempo que el hombre tarde en iniciar de nuevo sus relaciones sexuales
• La edad del varón.
• Tipo de tratamiento posterior a la cirugía

 
C) Información sobre los cambios que se van a producir en el funcionamiento físico-sexual:
– Dificultad en lograr y/o mantener una erección. El tratamiento médico que se realiza en estos casos consiste en prescribir fármacos específicos que trabajan directamente sobre la consecución dela erección. Losdos fármacos más conocidos son Viagra y Cialis.
La repercusión en el estado de ánimo tanto en el hombre como en la pareja por necesitar utilizar dicha medicación es muy importante. El apoyo, la información y guía psicológica determinan un  mejor y más personalizado uso dela medicación. Ademásse van haciendo frente a las dificultades que vayan surgiendo.
Además de los tratamientos de tipo farmacológico existen otros que se viven como más invasivos que son:
Inyecciones en el pene

• Anillos peneanos y bombas de vacío
• Implantes peneanos. Prótesis rígidas o semirrígidas

 
La necesidad de acompañar estas intervenciones con una asesoramiento psicológico es fundamental. El apoyo y el asesoramiento específico reducen
Hay que tener en cuenta cómo era el funcionamiento sexual del hombre antes de la cirugía  ya que si  tenia dificultades  con la erección previas, esas no van a mejorar después de haberla realizado.
– Desaparición dela eyaculación. Elorgasmo sí que se produce, pero la producción de semen se ve interrumpida ya que muy probablemente se haya  eliminado la glándula que colaboraba en su producción. El hombre por lo tanto, va  a lograr las sensaciones placenteras del orgasmo pero serán “orgasmos secos”
. Consecución del orgasmo sin lograr una erección completa. La importancia de aprender nuevas formas de estimulación placentera es fundamental en este momento
 
D) El papel de la pareja. Las repercusiones que esta enfermedad tiene para la pareja se manifiestan en:
 

• La preocupación por la enfermedad en si misma: miedo ante la posible reaparición del cáncer, ansiedad ante los controles médicos que van  a seguir, posibles cambios en el estilo de vida, etc.
• La inseguridad a la hora de hablar del tema, tanto en relación efecto  que le pueda producir al otro como a los propios miedos o inseguridades que se siente frente al tema.
• Los cambios en el estado de ánimo que normalmente dificultan la comunicación
• El miedo al futuro por las secuelas que la enfermedad va a traer a la relación sexual y de pareja.
• Al sentirse el hombre algo más inhibido frente a la interacción sexual, l a mujer siente que pierde atractivo físico, incluso disminuye su apetencia sexual ya que se siente menos deseada por su pareja.

 
E) La relación sexual. Los temas que se trabajan tienen como finalidad que el varón y su pareja mantengan unas relaciones sexuales satisfactorias para lo cual tienen que  haber hecho frente a las diferentes dificultades surgidas a raíz de surgir le enfermedad y haber superado el tratamiento físico necesario. Entre otros estacamos los siguientes:
 

• La comunicación sobre lo que están viviendo y sintiendo, sin reproches, ni quejas, sino con la finalidad de enfrentarse juntos a la nueva situación.

• Aprender a darse un  tiempo. No intentar forzar ningún tipo de relación íntima si no se está preparado o no se siente con el ánimo suficiente. Irse conociendo física y sexualmente de nuevo. Es muy importante poderlo compartir con la pareja.

• Se hace necesario ampliar el repertorio de comportamiento sexual ya que las cosas no van a ser como antes. La pareja necesita un marco nuevo en el que relacionarse en el que los juegos, las caricias íntimas, las pautas de excitación se puedan realizar con la mayor complicidad posible.

• La importancia de dejarse llevar sin estar pendientes de si se produce un funcionamiento adecuado o no.

• Los ritmos también se ven afectados. Antes la interacción seguía una secuencia basada en sus propias vivencias ahora las sensaciones, incluso la propia interacción es diferente. Es importante volver a ajustarse mutuamente el uno al otro.

• Minimizar el impacto  de las dificultades. Abordar el desánimo y la frustración cuando las cosas no salen como se desearía, buscando un final agradable, de comprensión y centrados en la satisfacción.

 
Este programa de intervención se adapta a las necesidades de cada caso ya que nuestro modelo de intervención se centra en la evaluación específica y concreta de cada persona y cada pareja.
Nosotros venimos trabajando este tema en colaboración con algunos urólogos tanto cirujanos, como médicos especializados en la materia con muy buenos resultados.
La recuperación tanto física del cáncer que depende de factores como la detención temprana y la supervisión médica adecuada, como la emocional y sexual que supervisada por un psicólogo especialista resulta muy positiva en la mayoría de los casos que mantienen un muy buen nivel de calidad de vida y satisfacción sexual.
Le realización de sesiones o grupos de información pensamos que son útiles para hacer llegar la información adecuada a este colectivo, pero es nuestra experiencia clínica que las personas prefieren abordar la recuperación de este problema en un contexto más personalizado y personal.
 
 
 
 
 
 

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¿CUÁNDO LA INESTABILIDAD DE ÁNIMO SE CONVIERTE EN UNA ENFERMEDAD?
Los seres humanos tenemos altibajos de ánimo; en un mismo día incluso podemos sentirnos eufóricos por la mañana ante la idea de iniciar nuestras vacaciones y tremendamente hundidos por la tarde al enterarnos de que algún familiar padece una enfermedad grave. La felicidad, la tristeza y la ira son emociones normales y una parte esencial de la vida diaria. Porque la tristeza y la culpa son sentimientos desagradables buscamos la manera de evitarlos y tratamos de construir una vida que nos permita experimentar más sentimientos de satisfacción y alegría. Es decir, las emociones nos permiten procurar un estado de bienestar para nosotros y las personas que nos importan porque nos ayudan a reaccionar ante los cambios que se producen a nuestro alrededor.
En contraste, las personas que sufren un Trastorno Bipolar tienen unos altibajos que suelen terminar entorpeciendo su bienestar por ser excesivamente acentuados o desproporcionados con los motivos que los desencadenan y por haber perdido la “flexibilidad“ normal del estado de ánimo en función de las circunstancias. Estos altibajos y la pérdida de las cualidades normales del estado de ánimo afectan a los pensamientos, sentimientos, salud física, comportamiento y funcionamiento.
El trastorno bipolar  no es culpa de la persona que lo padece, ni es el resultado de una personalidad “débil” o inestable, es una enfermedad médica (como lo puede ser el asma o la diabetes) que tiene un componente genético y para la que hay medicamentos específicos.

¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA CONSIDERAR A UNA PERSONA BIPOLAR?
Se considera que una persona padece un trastorno bipolar si a lo largo de su vida ha sufrido una alternancia entre períodos en los que su estado de ánimo ha sido francamente depresivo y otros (al menos uno) en los que era de euforia. Hasta aquí, todos podríamos ser diagnosticados de trastorno bipolar, por eso habrá que definir por qué estos estados llegan a ser “patológicos” o a constituir una enfermedad.
Cualquiera entendería que estos “altibajos anímicos” son un “trastorno” si por causa de ellos la persona ha tenido problemas en su trabajo, tiene dificultades para mantener a lo largo del tiempo las relaciones con otras personas u observamos variaciones muy importantes en su forma de reaccionar ante la vida y sus conductas dependiendo de si está eufórico o depresivo. Es decir, que las emociones no son compatibles con su búsqueda de bienestar sino que se ha convertido en cierto modo en “ un esclavo de su estado de ánimo”.
Los períodos en los que predomina claramente un estado de ánimo se llaman fases. Así, cuando lo que prima es la tristeza se habla de una fase depresiva y cuando lo hace la euforia o exaltación del ánimo se dice que la persona está en fase maníaca.
La alternancia de fases suele producirse con periodos intermedios de relativa normalidad del estado de ánimo, aunque no es infrecuente que el cambio de un estado a otro se produzca sin dar tiempo a esta normalización, en cuyo caso se habla de un “viraje” (p.ej., cuando de una temporada de ánimo exaltado y euforia se pasa en unos días a una fase depresiva).
Así, muchas personas describen gráficamente su problema de ánimo comparándolo con una montaña rusa y los científicos que estudian la enfermedad hacen gráficos en los que reflejan las “subidas” y “bajadas” del estado de ánimo como “picos” y “valles” que se alternan con “mesetas” de estabilidad.

¿QUÉ CAUSA EL TRASTORNO BIPOLAR?
No hay una causa única del trastorno bipolar, pero las últimas investigaciones sugieren que es un problema heredado relacionado con la falta de estabilidad en la transmisión de impulso nervioso en el cerebro. Este problema bioquímico hace a las personas con trastorno bipolar más vulnerables a la tensión emocional y física. Ante circunstancias como un contratiempo de la vida, el consumo de drogas, la falta de sueño u otra estimulación excesiva, los mecanismos del cerebro no trabajan adecuadamente para restaurar el funcionamiento normal.
El trastorno bipolar tiende a repetirse en algunas familias en las que varios miembros padecen el mismo problema. Sin embargo, si usted padece trastorno bipolar y su pareja no, sólo existe una probabilidad de un 1 a un 7 % de que su hijo lo desarrolle.
Esta teoría de una doble causa de la enfermedad: la vulnerabilidad innata (congénita) más un estímulo ambiental, es similar a las teorías propuestas para muchas enfermedades médicas. En las enfermedades del corazón, por ejemplo, una persona podría heredar la tendencia a tener la tensión alta que hace que se reduzca gradualmente el suministro de oxígeno al corazón (vulnerabilidad biológica). Aún así, hará falta un esfuerzo físico importante o una tensión emocional (estímulo ambiental) para que la persona llegue a desarrollar un dolor en el pecho o tener un ataque al corazón si el suministro de oxígeno baja demasiado. Al igual que los pacientes que han tenido un infarto deben cuidar su estilo de vida y tomar medicación, el tratamiento para el trastorno bipolar se centra en tomar los medicamentos adecuados y cambiar el estilo de vida para reducir el riesgo de altibajos (actuar sobre los estímulos ambientales permite prevenir la aparición de descompensaciones del ánimo).

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE DIAGNOSTICAR Y TRATAR EL TRASTORNO BIPOLAR TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE?
Las personas con trastorno bipolar visitan de media a tres o cuatro médicos y pasan más de ocho años antes de ser diagnosticados y tratados correctamente.
Un diagnóstico y tratamiento tempranos pueden ayudar a evitar algunas complicaciones:

• suicidio: el riesgo es más alto en los años iniciales de la enfermedad ;
• abuso de alcohol/ otras sustancias: más del 50 % de las personas con trastorno bipolar abusan del alcohol u otras drogas durante la enfermedad ;
• problemas matrimoniales y de trabajo: el tratamiento mejora las perspectivas para un matrimonio estable y un trabajo productivo ;
• dificultades del tratamiento: hay evidencias que indican que cuantos más episodios de altibajos tenga una persona, más difícil será tratar los episodios posteriores, que pueden ocurrir con más frecuencia ;
• tratamiento incorrecto, impropio o parcial: una persona diagnosticada por error de depresión a secas en lugar de trastorno bipolar puede recibir antidepresivos sin medicamentos que protejan contra el viraje a fase maniaca. Los antidepresivos pueden ocasionar episodios maníacos y hacer que la evolución de la enfermedad sea peor.

 
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DEL TRASTORNO BIPOLAR?
 
Para entender los síntomas propios de esta enfermedad basta recordar la influencia que los estados ánimo tienen en:
–nuestra sensación de energía y nuestro impulso a hacer cosas (cuando estamos desanimados todo nos cuesta trabajo y nos sentimos abatidos, sin energía, se afectan también nuestros movimientos no es raro que por la postura y la forma de caminar de alguien a veces podamos deducir su estado de ánimo);
–el pensamiento y los recuerdos (la forma en que interpretamos la realidad según estemos en una temporada de desánimo o de euforia puede variar enormemente “vemos la botella medio vacía o medio llena”). Además, cuando estamos tristes nos vienen a la memoria con más facilidad los recuerdos negativos que los positivos y viceversa cuando estamos animosos;
-nuestra actividad: como consecuencia de la alteración del pensamiento y del grado de activación, todas nuestras actividades, desde las más instintivas (como dormir o comer) a las más complejas (las que podamos realizar en nuestro trabajo) se ven afectadas.
Así, según la fase en qué fase esté la enfermedad se producirán unos síntomas u otros.
Durante el proceso del trastorno bipolar pueden aparecer distintos tipos de fases:
1.- Manía (episodio maníaco): la manía frecuentemente comienza con un sentimiento agradable de mayor energía, creatividad y mejora de las habilidades sociales. Las claves son la exaltación y aceleración del pensamiento, la actividad e incluso el lenguaje que llevan a la aparición en un episodio maníaco de los siguientes síntomas que deben durar al menos una semana:
* la persona se siente extraordinariamente eufórica con una sensación de bienestar que a veces se acompaña de irritabilidad ;
* tiene menos necesidad de dormir, pero no se siente cansado, tiene mucha energía;
*habla tan rápidamente que otros no pueden seguir su conversación ;
* tiene pensamientos acelerados y sin control (igual que el lenguaje) ;
*se distrae fácilmente, salta de un tema a otro y de una actividad a otra sin parar;
* tiene un sentimiento de plenitud que le llega a creer en ideas exageradas acerca de su poder, grandeza o importancia ;
* hace cosas temerarias sin pensar en las consecuencias negativas: gastar demasiado dinero, actividad sexual impropia, correr riesgos físicos…
En casos muy severos, puede tener alucinaciones (oir o ver cosas que no están ahí) o ilusiones (creer firmemente en cosas que no son verdaderas).
La persona que se encuentra en una fase de manía típicamente no entiende que tenga ningún problema e incluso reacciona con enfado cuando se le señala lo inadecuado de su comportamiento. La causa es que este estado resulta muy agradable para el enfermo (algunas personas tienen la sensación de estar “mejor que nunca” o “en el mejor momento de sus vidas”) y en ese momento no es capaz de ver las desventajas o los riesgos que implica su estado (con frecuencia se producen despilfarro, pérdida del empleo, rupturas de pareja…).
2.- Hipomanía (episodio hipomaniaco): la hipomanía es una forma más leve que la manía, con síntomas parecidos, pero menos graves, siendo el deterioro también menor. Durante los episodios hipomaniacos, la persona se siente mejor y es más productiva. Estas sensaciones hacen que las personas a veces abandonen la medicación para buscar este estado. Sin embargo, con demasiada frecuencia hay que pagar un precio muy alto, ya que puede acabar en manía o depresión.
3.- Depresión: los síntomas siguientes están presentes al menos durante dos semanas:
*se siente triste, decaído, melancólico o pierde interés por las cosas que le gustaban;
*tiene problemas para dormir o se despierta demasiado temprano (más raramente duerme demasiado);
*pérdida de apetito (menos frecuentemente aumenta el apetito);
*problemas para concentrarse o tomar decisiones;
*siente que todo va muy lento o se siente nervioso;
*se siente inútil o culpable o tiene baja autoestima;
*le falta energía, está como cansado durante todo el día;
*puede, incluso, tener ganas de morir o quitarse la vida.
4.- Episodio mixto. Quizás los episodios más debilitantes sean los que incluyen síntomas de manía y depresión al mismo tiempo. Se siente irritable, como en la manía, a la par que triste.
5.-Estabilidad clínica. La mayor parte de las personas que padecen esta enfermedad disfrutan de períodos en los que, incluso sin tratamiento farmacológico, se encuentran bien y nadie podría detectarles ningún problema psíquico en absoluto (ni siquiera un profesional). El objetivo del tratamiento es alagar y añadir solidez a estas fases de estabilidad.

¿CÓMO EVOLUCIONA LA ENFERMEDAD?
Varía bastante de unas personas a otras. Algunas tienen igual número de episodios maníacos y depresivos, otras no. La media es tener alrededor de cuatro episodios (entre maníacos y depresivos) durante los primeros diez años de la enfermedad. Los hombres suelen empezar con un episodio maníaco y las mujeres con uno depresivo.
Las personas sin tratamiento tienen peor evolución, con más episodios y, en general, que revisten mayor gravedad.
En algunas personas influye mucho la estación del año: manía en verano y depresión en invierno (patrón estacional).
La duración de cada episodio es muy variable, días, semanas o meses. Las depresiones suelen durar más que las manías/hipomanías (hasta 6 meses).
Algunas personas se recuperan totalmente después de cada episodio y otras continúan teniendo síntomas más leves durante un tiempo. Con un tratamiento eficaz y controlado por un psiquiatra la recuperación suele ser mejor

TRATAMIENTO
Lamentablemente, como hemos ido viendo, la causa del trastorno bipolar es sumamente compleja y hasta ahora no se ha encontrado la “pastilla mágica” que cure por completo y erradique el problema de raíz.
Esta enfermedad se acerca más al modelo de la hipertensión o la diabetes, enfermedades crónicas que no tienen un tratamiento curativo, con las que hay que aprender a convivir día a día, llevando una vida sana y un tratamiento regular. Como en esos casos, cuando la enfermedad está bien controlada hay pocas complicaciones y apenas interfiere en la vida normal de las personas que la padecen, aunque obliga a seguir un tratamiento de por vida (a nadie se le ocurriría al notarse bien con la insulina, dejar de ponérsela todos los días “para ver si ya no la necesita” y lo mismo ocurre con la medicación que controla la tensión arterial).
Otro inconveniente de la medicación es el de que necesita un tiempo para comenzar a hacer efecto (en general entre una y dos semanas) y también constancia en las tomas.
Sin embargo, podemos afirmar con optimismo que el trastorno bipolar es una de las enfermedades para las que contamos con mayor arsenal terapéutico (en continua evolución gracias a la investigación) y cuya correcta utilización permite reducir mucho las limitaciones e inconvenientes propias de la enfermedad.
Existen tres tipos o grupos fundamentales de tratamientos farmacológicos: estabilizadores del humor, antipsicóticos y antidepresivos; cada uno de ellos con un papel diferente y en distintos momentos de la enfermedad.
El tratamiento farmacológico del trastorno bipolar no es algo estable, puesto que no todos los fármacos son útiles en todas las distintas fases,  hay que ir modificando la pauta en función de las distintas circunstancias (como lo haría un buen cocinero, a veces hay que ir mezclando los distintos ingredientes).
Por tanto, es muy importante que entre médico y paciente se establezca un diálogo. Poco a poco uno va conociendo mejor los síntomas de la enfermedad y aprende a identificar las pequeñas manifestaciones tempranas que anuncian una descompensación, así como los efectos indeseables de uno u otro medicamento; describir con detalle los síntomas, así como los posibles efectos secundarios de la medicación abrirá una puerta a la negociación.
Un consejo: si no tiene buena comunicación con su médico, CAMBIE DE MÉDICO.
 
EL INSUSTITUIBLE PAPEL DEL PACIENTE EN EL AUTOCUIDADO:

No todo es medicarse.
Además de un control médico de calidad, el paciente tiene en su mano marcar la diferencia en la evolución del problema aprendiendo a cuidarse.
Que a uno le diagnostiquen una “enfermedad crónica” es un golpe difícil de aceptar; ya sea “tener azúcar”, colesterol…. o un trastorno bipolar, supone un gran esfuerzo de concienciación y adaptación. A todos nos cuesta seguir una dieta durante mucho tiempo, renunciar a tomarnos unas copas o tener que tomar una pastilla diariamente.
Es todavía más duro si la causa por la que debemos hacer estos sacrificios no es bajar el colesterol, sino una enfermedad “mental”.
Pero como todas las enfermedades citadas, el trastorno bipolar es una carrera de fondo, en la que el esfuerzo paso a paso se ve recompensado a la larga. Algunas claves indiscutibles del éxito son:

1. Hábitos de vida saludables.
La base de la enfermedad es, como decíamos, una sensibilidad especial del “termostato del ánimo” de nuestro organismo, con tendencia a descontrolarse hacia estados extremos y descontrolados, de euforia o depresión. Así, si hay estímulos que a todos nos alteran el ánimo, como la falta importante de sueño o algunos tóxicos, éstos pueden desencadenar crisis afectivas importantes en personas cuyo ánimo es más vulnerable o sensible de lo normal.
Por eso se recomienda especialmente y de forma general: REGULARIDAD, en todos los aspectos, pero sobre todo, en los hábitos de sueño. Dormir menos de siete horas supone un riesgo de sufrir una fase maniaca o hipomaníaca. Y dormir más de diez aumenta las posibilidades de desencadenar un episodio depresivo. Duerma, por tanto, de 6 a 8 horas al día, evitando excepciones.
Evite situaciones de estrés. Procúrese un espacio para si mismo, rebaje la tensión mediante ejercicio físico moderado o actividades gratificantes y aprenda a relativizar los problemas.
No se someta a dietas excesivas. Aumentan la irritabilidad y la ansiedad y provocan cambios metabólicos y hormonales que pueden desestabilizar el ánimo. Tenga cuidado con las “pastillas adelgazantes” suelen contener derivados anfetamínicos que pueden provocar un viraje maniaco.
Mantenga un patrón regular de actividad. No se exija demasiado a sí mismo. Intente reducir la tensión en el trabajo. Para una buena productividad a largo plazo, lo mejor es evitar las recaídas y para ello hay que mantener día a día una actividad constante evitando periodos de sobre-exigencia en los que se produzca un estrés importante.
Evite el consumo de excitantes, como el café, sobre todo por la tarde-noche. Cuanto menos alteremos el patrón de sueño, mejor.

2. Evitar el consumo de Tóxicos
Si por tener un trastorno bipolar somos especialmente sensibles al estrés, los cambios de luz o las horas de sueño, no digamos al uso de drogas. El consumo, aunque sea una vez, de determinadas sustancias como la cocaína, anfetaminas, o drogas de diseño, además de las consecuencias generales que tendría para cualquier persona, puede resultar suficiente para causar la descompensación, complicar el curso de la enfermedad o desencadenar la aparición de síntomas psicóticos.
El alcohol o el cannabis (hachís o marihuana) también pueden contribuir a las descompensaciones.
No es extraño que las personas con este problema utilicen, a veces sin ser plenamente conscientes de ello, el alcohol y otras sustancias como una especie de “medicación” que en el momento les ayuda a calmar síntomas ansiosos o depresivos. Sin embargo, diversos estudios demuestran que cuando al trastorno bipolar se añade el consumo de estas sustancias el pronóstico empeora radicalmente.
 
3. Autoobservación
Es una de las herramientas más eficaces para prevenir recaídas.
Se ha visto que la mayoría de los pacientes recaen siguiendo “su propio patrón”. Esto quiere decir que la secuencia en la que aparecen las alteraciones del pensamiento, el ritmo de sueño o el comportamiento cuando se produce una descompensación varía bastante de unos enfermos a otros pero es muy estable para un mismo paciente. Por eso es tan importante conocerse a uno mismo, observar o recordar cuáles fueron los primeros cambios que se produjeron antes de recaer. Fíjese, por ejemplo, en cuántas horas duerme; la disminución de las horas de sueño con la sensación de que “sobra energía y no necesita dormir” suele ser un síntoma típico que avisa de la aparición de una fase maníaca. Esté atento también a encontrarse más irritable, tolerar peor a sus compañeros y familiares. Ojo a tener muchas ganas de hablar y estar más bromista.
Puede ser útil registrar estas sensaciones en una especie de diario o agenda y puntuar su intensidad de uno a diez.

4. Escuche a las personas de confianza.
A veces las cosas se ven más claras desde fuera que desde dentro; especialmente en el caso de los síntomas de euforia, tan difíciles de identificar para la persona que los sufre, pero no los “sufre”. Por eso es importante aprender a escuchar los comentarios de los que nos rodean. A veces no es fácil; creemos que están excesivamente sensibilizados o que tienden a protegernos demasiado, nos suena todo a crítica o nos sentimos realmente bien y no pensamos que eso sea parte de una enfermedad.

5. Consulte a su médico.
Más de un tercio de los pacientes han dejado el tratamiento dos o más veces sin consultar con su médico. Teniendo en cuenta que el abandono de la medicación es, según muchos estudios, la causa más frecuente de recaída y todos los médicos insisten hasta la saciedad en este punto; parecería por la frecuencia de los abandonos que uno tiene que recaer y pasarlo mal, para descubrirlo por uno mismo. Generalmente cuantos más años transcurran desde el diagnóstico más aprenden las personas de su experiencia y disminuye el número de recaídas y de ingresos debidos al abandono de medicación.

Así como otros especialistas disponen de analíticas y pruebas de imagen para averiguar el estado de sus pacientes; el psiquiatra tiene como única herramienta la información que le proporciona el propio paciente. Por eso es fundamental tener un diálogo claro y sincero con el especialista. Por ejemplo, confesar que no se ha seguido correctamente el tratamiento o que se han hecho “excesos” en la vida diaria puede evitar que su psiquiatra cambie el tratamiento pensando que no está siendo eficaz y descarte un medicamento que podía irle bien.
Describir con detalle las variaciones que se producen entre una y otra visita. Aunque parezcan “tonterías” como el aumento del deseo sexual, o el gusto por los tonos vivos de la ropa, pueden ofrecer información valiosa a la hora de regular la medicación.
Hablar claramente de los efectos molestos de la medicación antes de dejar de tomar por iniciativa propia la medicación y, si hace falta, insistir.

¿QUÉ HACER ANTE UNA RECAÍDA?:
Ante el inicio de una fase de EUFORIA:

1. Aumente el número de horas de sueño en lo posible (mínimo 8 horas).
2. Limite el número de actividades: cancele compromisos y situaciones estresantes. Dedique un máximo de 6 horas al día a estar activo. Acuda al médico si necesita baja laboral.
3. No intente vencer la euforia “por agotamiento”. En su estado no se cansará, sino que empeorará cada vez más la situación hasta hacerse incontrolable.
4. No se deje engañar por la sensación de felicidad y omnipotencia; recuerde que puede tener consecuencias muy negativas y ser el paso previo a la depresión
5. Evite los estimulantes: café, té, bebidas energéticas, el deporte excesivo, el alcohol y las drogas (excitantes o relajantes).
6. Posponga decisiones económicas y consulte con personas de confianza. No se deje llevar por el impulso (puede arrepentirse cuando no tenga solución).
7. Comente sus “grandes ideas y planes geniales” con otras personas (que le parezcan sensatas y conozcan su enfermedad) y tome en cuenta su opinión.
8. CONSULTE CON SU PSIQUIATRA

Ante el inicio de una DEPRESIÓN:

1. Comunique a un familiar o persona de confianza que está comenzando a encontrarse mal en cuanto lleve una semana más bajo de ánimo, más adelante puede no tener energía para hacerlo ni para reaccionar (pedir una cita con el médico…)
2. Duerma un máximo de ocho horas si su tendencia es dormir demasiado y asegúrese de dormir ocho horas en el caso de que aparezca el insomnio.
3. ¡No se automedique!
4. No tome decisiones importantes, su capacidad de juicio está sesgada por su estado de ánimo.
5. Intente aumentar el número de actividades y hacer ejercicio físico ligero, aunque no le apetezca.
6. No se sienta culpable por estar así. Usted no controla los síntomas de su depresión, al igual que no podría bajar el colesterol concentrándose en ello.
7. En la medida que sea capaz, someta a crítica y no dé excesivo valor a sus ideas de inferioridad, pesimismo y desesperanza: son parte de la enfermedad, no corresponden a la realidad.
8. CONSULTE A SU PSIQUIATRA

Material recomendado:

Guía para los padres con Trastorno Bipolar y las familias y/o cuidadores

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Motivacionales:

• Estableciendo un buen feedback: Informando de los resultados de la evaluación
• Enfatizando la responsabilidad individual para cambiar (“la pelota está en tu tejado”)
• Dando consejos e información, siempre con permiso, para que puedan decidir por sí mismos
• Ofreciendo varias opciones de tratamiento (flexibilidad)
• Expresando comprensión, aceptación, calidez, autenticidad, disposición a ayudar, no juzgar
• Reforzando la autoeficacia y la esperanza en el cambio

Cognitivo-conductuales:

• Auto-observación: utilizando autoregistros
• Pactos de reducción / abstinencia total
• Contrato de contingencias (refuerzos + y -)
• Control de estímulos (evitar estímulos disparadores)
• Exposición en vivo o en imaginación
• Técnicas de autocontrol (practicar lo contrario, interruptores externos, tarjetas recordatorias)
• Prevención de recaídas
• Análisis y afrontamiento de situaciones de riesgo:
  • Intrapersonales (malestar emocional, tentaciones)
  • Interpersonales (conflictos con otros, rechazo social, momentos agradables con otros, presión social)
• Entrenamiento en habilidades básicas de afrontamiento:
  • Afrontamiento del estrés y el malestar emocional (relajación progresiva, respiración diafragmática, autoinstrucciones…)
  • Debate y parada de pensamientos negativos y obsesivos
  • Reestructuración cognitiva (pensamientos distorsionados):“no es para tanto”, “hay cosas peores” (negación, minimización), racionalización, catastrofismo, desesperanza
  • Habilidades sociales (conversaciones, asertividad, manejo de las críticas, etc …)
  • Aumentar la autoestima
  • Autocontrol de la impulsividad y manejo de la hostilidad / ira
  • Combatir el aburrimiento, la soledad, la apatía (nuevas actividades de ocio saludable, cambio estilo de vida)
  • Resolución de problemas y conflictos cotidianos

Hay otros tipos de tratamientos como pueden ser la psicoeducación (joven y familia), terapia familiar, terapia de grupo o grupos de apoyo, reaprender “uso controlado o responsable”, cambio estilo de vida.

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• ¿Reintegro por asistir a un symposium o congreso? No
• ¿Honorarios por una clase? No
• ¿Honorarios por organizar cursos? No
• ¿Fondos para investigación? No
• ¿Fondos para algún miembro de su equipo? No
• ¿Honorarios por consultas? No

¿Ha estado en los últimos cinco años, empleado por alguna organización vinculada a la industria farmacéutica que puede, de alguna manera, ganar o perder financieramente en función de los resultados de sus estudios o de las conclusiones de su publicaciones, ponencias… o de sus protocolos de actuación clínica? No
¿Tiene acciones o participación en alguna organización vinculada con la industria farmacéutica que puede, de alguna manera, ganar o perder financieramente en función de los resultados su actividad de investigación, publicaciones, ponencias… o de sus protocolos de actuación clínica? No
¿Tiene cualquier otro interés financiero que pueda influir en sus actuaciones clínicas, investigación o actividades formativas de modo que interfiera con el mejor interés de los usuarios/colectivos a los que van destinadas dichas actividades? No
Dra. Orlanda Varela
Departamento de atención psiquiátrica de Cinteco

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Luz Sánchez-Mellado para El País Semanal – Fotografía de Daniel Sánchez

Necesitamos hablar. Más que nunca. Psicólogos y psiquiatras están desbordados. Cada vez más gente pide ayuda para soportar el estrés, la incomunicación y el dolor de vivir.
Ángel lo tiene todo. Un matrimonio feliz, dos niños de anuncio, un piso con la hipoteca pagada y un sueldo de funcionario de por vida. Aún es joven, tiene 40 años y dos meses contados, y, aparte de unos triglicéridos rebeldes, está razonablemente sano. Pero el día de su último cumpleaños se sintió morir. El corazón se le salía. Le faltaba el aire. Le dolía el pecho. Sudaba. Tiritaba. Le iba a dar un infarto. Su mujer le llevó a urgencias. Dos horas después, Ángel salía cabizbajo con el alta en la mano. No la firmaba ningún cardiólogo, sino la psiquiatra de guardia. El diagnóstico es concreto: crisis aguda de ansiedad compatible con trastorno ansioso depresivo.
La doctora prescribe ansiolíticos y antidepresivos, y recomienda asistencia psicológica complementaria. Deriva al médico de familia para que siga al paciente y valore la pertinencia de una baja laboral. “Nada más verme llamaron a la psiquiatra, que me dio un tranquilizante y me metió en un cuarto a que me calmara. Fue después cuando me preguntó qué me pasaba. Le dije que me daba miedo morirme, que me sentía incapaz de cuidar de mis hijos, que no podía con mi vida. Estuvo correcta, profesional, rutinaria. Me pareció que veía casos así todos los días”, dice Ángel. En efecto, es uno de tantos.
Los saturados servicios de urgencias de los hospitales llevan tiempo prestando cada día los primeros auxilios a personas con otro tipo de sufrimiento. Un dolor no exactamente o no del todo carnal. Un sinvivir que no da la cara en los análisis, ni en las radiografías, ni en el más sofisticado escáner. Los esquivos, inasibles padecimientos del alma.
La psiquiatra que atendió a Ángel, sus colegas de los centros de salud mental públicos y privados y los psicólogos de los centenares de gabinetes que han proliferado hasta en el barrio más humilde de la ciudad no dan abasto. Están a rebosar. Todo el mundo tiene un pariente, un amigo o un conocido que está de baja por depresión o estrés, alguien cercano que se “ha quebrado” o está “mal de los nervios”. No es un asunto para pregonar, pero tampoco un secreto de Estado.
El goteo de noticias es constante. Un vistazo a algunos titulares de las últimas semanas resulta demoledor. La Encuesta Nacional de Salud certificaba en marzo que el 20% de los españoles tiene propensión a sufrir trastornos relacionados con la salud mental. En plata: uno de cada cinco encuestados confiesa que se siente habitualmente triste, nervioso, atemorizado, en vilo. Fatal. El Ministerio de Sanidad alerta sobre el desaforado consumo de psicofármacos, que se ha multiplicado por tres en la última década. La Organización Mundial de la Salud pronostica que la depresión será en 2020 la segunda causa de discapacidad en el mundo desarrollado.
Pero es que a día de hoy el 15% de los trabajadores –tres millones en España– consume alcohol, hachís y/o cocaína hasta la adicción para soportar el estrés y la ansiedad que les provoca su jornada laboral, según la Organización Internacional del Trabajo. Y hasta el mismísimo Consejo General del Poder Judicial se ha planteado la posibilidad de evaluar la aptitud psicológica de los jueces al constatar que algunos sufren padecimientos psíquicos –ansiedad, depresión o patologías mayores– que pueden interferir en su trabajo. ¿Nos hemos vuelto locos?

“En absoluto”, ataja Enrique Echeburúa, catedrático de Psicología Clínica de la Universidad del País Vasco. Echeburúa estima que “más allá de algunas patologías emergentes, relacionadas con el envejecimiento de la población y la eclosión de ciertas adicciones”, los trastornos mentales siguen siendo los mismos. “Lo que sí ha habido”, matiza, “es un incremento en la demanda de servicios de salud mental. Antes sólo acudían a los profesionales los casos más serios, pero hoy mucha más gente que sufre pide ayuda y la pide antes. Tenemos mayor nivel económico y cultural, hay un mayor grado de exigencia y expectativa respecto al bienestar emocional, y ha bajado el umbral de tolerancia al sufrimiento. No sabemos manejarlo. La vida conlleva dolor, pero ha calado la idea, propagada por los medios, de que tenemos derecho a la felicidad, y hay quien acaba de pasar por la pérdida de un ser querido, una ruptura amorosa o un revés laboral y pide un remedio rápido, una pastilla para superar ese malestar. Se está psicopatologizando la vida cotidiana”, dice el catedrático Echeburúa desde la Facultad.
Los psiquiatras Antonio Espino y María Luisa Zamarro llevan décadas a pie de calle. Ambos soportan mucha angustia y dolor durante su jornada laboral. Las cajas de pañuelos de papel que presiden sus consultas se reponen a diario. Espino y Zamarro son jefes de los servicios públicos de salud mental de las localidades madrileñas de Majadahonda y Alcobendas-San Sebastián de los Reyes, respectivamente. Dirigen sendos equipos de psicólogos y psiquiatras a cuyas abarrotadas consultas acuden –derivados por sus médicos de cabecera– millonarios de La Moraleja, amas de casa de barrio, operarios de cadena de montaje, ejecutivos internacionales y aldeanos de la sierra pobre de Madrid. Dejando aparte a los enfermos mentales graves o crónicos –pacientes tradicionales de la llamada “psiquiatría pesada”–, más de la mitad de ellos sufren lo que los expertos denominan “patología menor del sufrimiento” o “malestares de la vida diaria”.
“No hay que restarle importancia, nadie va al psiquiatra por deporte”, opina Luisa Zamarro. “Todos vienen con un sufrimiento físico y mental importante, pero atendemos cada vez a más gente con dificultades para encajar y gestionar crisis vitales comunes. Contrariedades que antes se afrontaban y superaban con los propios recursos y el apoyo familiar y social. Parece que esa red está fallando. Aquí vienen chicos de 19 años hundidos porque les ha dejado la novia”.
Su colega de Majadahonda apunta otra concurridísima vía de acceso a su consulta. “La organización del trabajo está apretando las tuercas a la gente de forma brutal, y esa presión se traduce en problemas de ansiedad y trastornos depresivos”. Antonio Espino, un histórico involucrado desde hace 30 años en la reforma y gestión de los servicios de salud mental, realiza un programa de investigación del estrés para el Ministerio de Sanidad.
Según sus conclusiones, las patologías psicológicas más emergentes están relacionadas con el trabajo. “El porcentaje de pacientes de este centro con trastornos derivados del estrés laboral es igual a la suma de los que sufren trastornos alimentarios y alcoholismo juntos”, atestigua. “Es un problema serio que afecta a la sociedad mundial, pero son los políticos, empresarios y sindicatos los que tendrían que involucrarse y previnirlos. No deberían psiquiatrizarse y medicalizarse asuntos que son puramente sociales”.
Ángel lleva ya dos semanas de baja. Su médico de familia firmó el parte sin más y le derivó a los servicios públicos de salud mental. A pesar del sello de “preferente” que luce su historial, le han dado cita para dentro de dos meses, así que Ángel ha optado por acudir a un gabinete psicológico privado. Una consulta de 45 minutos a la semana, a 65 euros la sesión. Por ahora, lo que le dice la psicóloga le entra por un oído y le sale por el otro. “No sé de qué habla”, confiesa. Sigue con la medicación prescrita por la psiquiatra, pero no mejora. Se encuentra casi siempre “ansioso”, y soporta alguna crisis puntual con las pautas de respiración que le dio la doctora. “Un día, después de un ataque horrible, me pasé la tarde en la cama, llorando. Estallas, te rompes, te desprecias por lo que te pasa. Todos te dicen que te animes, que eres tú quien tiene que salir de esto. Mi hermana me dijo que le daban ganas de darme un guantazo a ver si me espabilaba, y la verdad es que yo también quería que me lo dieran”.
Hoy hace un año que murió su padre. Han sido tiempos duros para Ángel. Primero fue una operación por un problema de esófago cuya posible evolución no se le quita de la cabeza. Luego, el embarazo y nacimiento de su segundo hijo con el terremoto del primogénito todavía en pañales. Las oposiciones para hacerse con la plaza sin dejar de trabajar. La angustiosa enfermedad de su adorado padre, condenado a muerte al poco de jubilarse. Ley de vida. Vale. Pero la vida, a veces, puede hacerse muy cuesta arriba.
Los médicos de familia suelen ser los primeros en ver de frente el dolor del alma. Uno de cada tres pacientes que entran a su consulta sufre padecimientos relacionados con la esfera psíquica, según Luis Aguilera, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia. “Muchos dolores de cabeza, de estómago o malestar general enmascaran problemas psicológicos. Es importante que los profesionales estemos alerta y tengamos las gafas puestas para poder detectarlo de forma precoz, diagnosticar y poner en marcha la cadena del tratamiento. Por muchas causas, no siempre ocurre así”. La reciente huelga de los médicos de familia de Madrid, reivindicando diez minutos para atender a cada paciente, da alguna pista sobre los motivos a los que alude el doctor Aguilera.
Falta tiempo, apoyos, palabras. Los españoles, con una media de nueve amigos por cabeza, ocupamos los primeros puestos en empatía y habilidades sociales en una encuesta europea. Salimos mucho, tomamos muchos cafés y copas, charlamos por los codos, pero ¿hablamos de lo que nos duele?
El psiquiatra Antonio Espino no lo cree. “A la mitad de los que vienen a consulta les doy el alta en dos entrevistas”, afirma. “Están mal porque no aguantan a su pareja, o su jefe les putea, o se ha muerto su madre. Les escucho y les digo que tienen un problema, claro que lo tienen, pero yo no soy la persona que les puede ayudar a superarlo. Su familia, su entorno, sí, pero yo soy su psiquiatra, no su amigo. ‘Esto es como la DGT’, les digo, ‘yo no puedo afrontar sus problemas por usted”.
María Luisa Zamarro siempre se sorprende cuando les pregunta a sus pacientes a quién les cuentan sus penas. “Muchos dicen que a nadie, que no quieren preocupar a la familia o dar la lata a los amigos, que bastantes problemas tienen todos para irle uno con los suyos. Será por el estilo de vida, las prisas, el trabajo, pero falta ese apoyo básico”.
La mejor película española de 2007 según los miembros de la Academia de Cine que le otorgaron el Goya se titula La soledad. Habla de gente de aquí y de ahora. Personas integradas, con familia, amigos y compañeros de trabajo, que sufren en silencio los reveses de la vida. Adela, la protagonista, pierde a un hijo, y a las pocas semanas sus amigos pretenden que se vaya de vacaciones para animarse. “Estar con alguien triste es incómodo, y el que sufre lo sabe, por eso se traga su dolor”, dice el director del filme, Jaime Rosales.
Su colega Daniel Sánchez Arévalo ganó el Goya al mejor director novel en 2006. La cinta galardonada, Azuloscurocasinegro, tiene una dedicatoria expresa: “A Mario, mi psicólogo”. Sánchez ha pasado 18 años de su vida –desde los 16– acudiendo dos y hasta tres veces por semana a la consulta del psicoanalista Mario Sobreviela. “Gracias a él me convertí en narrador”, sostiene el cineasta. “Ya que no era capaz de solucionar mis traumas y mis miserias, ya que me mantenían preso y no me dejaban vivir, decidí usarlas como material de ficción”. Daniel se rebela cuando escucha decir de alguien aquello de “bah, ya se le pasará, está depre” o “bueno, tiene sus cosas, pero está bien, le han hecho pruebas y no tiene nada”. Sabe lo que es estar mal, fatal, en las últimas, y que nadie acabe de creérselo. “Vivimos en una sociedad donde no se tratan igual las enfermedades mentales que las físicas, y lo que no se ve en un TAC, no existe”.
El artilugio más sofisticado en el despacho de José Carrión es el reloj con el que controla el tiempo de consulta. Carrión, psicólogo clínico especializado en adolescentes, forma parte del equipo del Centro de Investigación en Terapias de Conducta (Cinteco), un gabinete que lleva 20 años abierto en un elegante barrio de Madrid. Sus salas están llenas de chavales con el uniforme del colegio o la ropa interior asomando por el vaquero. También hay tipos trajeados, cuarentonas de mechas perfectas, y damas y caballeros de edad. “Tenemos trabajo”, admite Carrión, que atribuye al “boca a boca y a una sólida trayectoria” sus mil pacientes al año.
Cada caso es un mundo, pero una intervención media viene a durar “de tres a seis meses”, con una consulta semanal a razón de 85 euros la sesión con los psicólogos y 125 euros si se trata con el psiquiatra.
El abordaje multidisciplinar psiquiátrico y psicológico de los trastornos mentales es, según los profesionales consultados, el más eficaz. Los psiquiatras, médicos, pueden recetar psicofármacos. “El psicólogo”, explica Carrión, “es un profesional sanitario que comprende qué te ocurre y te dice qué has de hacer. Tú no tienes por qué comprender qué te pasa, y por eso, entre otras cosas, no sabes ni qué hacer ni cómo. El psicólogo identifica el problema, propone estrategias de intervención e insta a conseguir objetivos”. Pero para eso hay que conectar con el paciente.
¡Zas! Ángel se acaba de soltar un gomazo con la banda elástica que lleva de pulsera. La autoagresión forma parte de los deberes que le ha puesto su psicóloga. “Cada vez que me asalta un pensamiento negativo, me tengo que dar un latigazo y reflexionar sobre ello”.
–¿Cuál ha sido ese pensamiento?
–Hoy me duele el estómago, y se me ha pasado por la cabeza que el reflujo gástrico me está provocando un cáncer, y voy a morir, y no voy a poder criar a mis hijos.
–¿Y su reflexión?
–Que si un problema tiene solución, hay que ponerse a solucionarlo. Y que si algo es inevitable, no merece la pena obsesionarse.
Parece que Ángel empieza a conectar.
No hace tanto, ir al psicólogo, y no digamos al psiquiatra, era lo último. A uno le llevaban atado. A no ser que se tratara de un niño: por los críos, lo que haga falta. “En los noventa, la gente empezó a llevar a sus hijos rebeldes, tímidos o con problemas de aprendizaje al psicólogo. Eso naturalizó la relación y fue la puerta de entrada de muchos adultos. Si al niño le funcionaba, ¿por qué no a los padres?”, dice Fernando Chacón, decano del Colegio de Psicólogos de Madrid.
Chacón es miembro de la primera promoción de la carrera de psicología en España. Una profesión que, como tal, tiene sólo unos treinta años de historia y que cuenta hoy con casi 50.000 ejercientes en todo el país. Sobre todo mujeres, en una proporción de un 70%-30% en las consultas y un abrumador 80%-20% en las atestadas facultades de la especialidad. Ya se ha visto que trabajo no les falta.
Pero el antes y el después de la profesión tienen una fecha concreta: el 11 de marzo de 2004. Ese día, 900 mujeres y hombres se pusieron una bata blanca y un letrero de “psicólogo” sobre el pecho, y se presentaron voluntarios en el Instituto Ferial de Madrid, donde miles de personas desquiciadas esperaban noticias de sus seres queridos masacrados en el peor atentado terrorista de España.
Teresa Pacheco, que entonces tenía 28 años, era una de ellas. Acudió como miembro del recién creado equipo de atención psicológica de emergencia del Samur de Madrid. “Creo que aquella intervención, asistiendo a las víctimas, fue positiva. Se hizo bien, se evitó el contagio emocional a la población y se cambió la percepción social de la profesión. Se vio gráficamente la utilidad del psicólogo”, comenta hoy Pacheco.
Estamos en la base del Samur, donde Teresa cumple 24 horas de guardia. En cualquier momento puede salir pitando requerida por una “urgencia psicológica”. Las crisis de ansiedad como la de Ángel ya no merecen esa consideración en Madrid. “Hay muchas. En bares, en tiendas, en la calle. Las atienden técnicos sanitarios; si fuéramos los psicólogos, no haríamos otra cosa”, dice Pacheco. Sus pacientes son víctimas de accidentes, violencia o agresiones sexuales, familiares de fallecidos. Su misión, sostenerlos en su peor momento. “No se trata de aliviar su dolor, eso es imposible, sino de hacerles comprender que, aunque lo que les ha pasado no es normal, su reacción sí lo es. Claro que gritan y lloran. Tienen que permitirse estar mal. Me preocupo más si se reprimen”.
“No sé qué guardas ahí dentro. Seguro que nada bueno. Y si no te escucho, ¡grita!”. En enero de 2005, Pau Donés cantaba estos versos en aquel anuncio de Sanitas que preguntaba a los telespectadores: “¿Qué haces cuando te duele el alma?”. Por primera vez, una mutua sanitaria privada incluía la atención psicológica en su catálogo básico. “Ese año, la psicología se convirtió en la tercera especialidad más demandada, después de medicina familiar y pediatría”, constata Rosa Berlanas, directora de marketing de Sanitas.
La psicología vende. También libros, revistas y programas de televisión. Los manuales de autoayuda arrasan. Una publicación mensual como Psychologies despacha 180.000 ejemplares en plena crisis del papel. Y Supernanny, un programa en el que la psicóloga Rocío Ramos-Paúl orienta a los padres para bregar con sus criaturas, es una de las joyas de la corona de Cuatro. “Eso está muy bien”, opina el catedrático Echeburúa. “El peligro está en frivolizar la profesión, en psicopatologizar todo lo que nos ocurre –cuando oigo lo del síndrome posvacacional me entra vergënza ajena–, y vender que todo tiene remedio con una píldora”.
Ni Echeburúa, ni Espino, ni Zamarro se sorprenden demasiado por el reciente estudio que pone en tela de juicio la eficacia del Prozac –que toman 40 millones de personas en el mundo– y otros antidepresivos en el tratamiento de las depresiones leves y moderadas. La doctora Zamarro estima que sus herramientas fundamentales de trabajo no se venden en la farmacia. “Los psicofármacos son buenos aliados si son necesarios, pero no lo son siempre. Tenemos que hacerle ver al paciente que el remedio a sus problemas no es una pastilla, sino que se requiere un esfuerzo por su parte. Las personas con trastornos mentales son enfermos, se han resentido o perdido alguno de sus recursos emocionales, y necesitan rehabilitación. Cuando te rompes una pierna precisas muletas un tiempo, pero tienes que hacer ejercicios, trabajar para volver a andar bien. Esto es lo mismo”.
Echeburúa y Espino son más radicales. “La industria farmacéutica quiere vender, y presiona a los facultativos para que prescriban. Los nuevos psicofármacos tienen menos efectos secundarios, son menos peligrosos, y cada vez más médicos se atreven a recetarlos. Además, el paciente ve la tele, curiosea en Internet y pide algo que le ayude. Así, todos contentos, pero se está sobrerrecetando”.
“El incremento del consumo de psicofármacos es escandaloso y no vemos una mejoría en la salud mental general de la gente”, opina Espino. El psiquiatra entona además un mea culpa profesional. “Tengo una guerra con algunos colegas jóvenes. Si dedicamos diez minutos de consulta a un paciente sólo para recetarle pastillas, ¿por qué no ponemos una máquina expendedora en la puerta? Éste es un oficio como otro, como el de barbero; pero hay que ejercerlo bien, y eso requiere tiempo, atención y dedicación”.
Ángel ha vuelto a trabajar. Ha estado casi dos meses de baja. Ya no tiene crisis. Sigue medicándose. “Me da más miedo dejarlo que engancharme, tengo muchas responsabilidades y me aterra no ser capaz de afrontarlas”. Su vida es exactamente la misma que cuando empezó el sinvivir. “Pero ahora soy yo. Ni más contento, ni más triste. Yo”.
Publicado en El País Semanal el 20 de Abril de 2008

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