LAS HABILIDADES NO TÉCNICAS DEL PSICOLOGO CLINICO EN EL ÁMBITO DE LA TERAPIA DE PAREJA. HABILIDADES ESPECÍFICAS DEL PROPIO PROCESO TERAPEÚTICO
Autoras: Angeles Sanz Yaque. Psicología Especialista en Psicologia Clinica, Maria Andreu y Begoña Rodriguez-Acosta (CINTECO) Madrid.
La terapia conductual de parejas es un enfoque de terapia basado en el entrenamiento de habilidades que enseña a las parejas a cambiar sus interacciones negativas y aumentar el grado de satisfacción de su relación mediante un proceso de aprendizaje, cambio conductual, feedback y práctica de las nuevas habilidades. Este enfoque de terapia ha demostrado ser eficaz y superior a otros y a los tratamientos placebo en diferentes estudios Baucom, Shoam, Mueser, Daiuto y Stricle (1998); Baucom y Epstein, (1990) y Rathus y Sanderson,(1999).
Este enfoque de terapia ha ido evolucionando para adecuarse a las necesidades de las parejas y ha ido incorporando técnicas que le han permitido aumentar su eficacia como por ejemplo, las técnicas cognitivas, de autorregulación emocional y de expresión emocional dando lugar a otros enfoques como la terapia de pareja integrativa-conductual, la terapia de pareja cognitivo-conductual, que han ido enriqueciendo al enfoque básico de la terapia de parejas Epstein y Baucom (2002); Chapman, y Dehl (2002) entre otros autores.
De la misma manera que se están estudiando estas nuevas aportaciones al enfoque conductual, también se intentan conocer las habilidades o claves que pueden ser más relevantes en el proceso de terapia y en la propia relación terapeútica. Algunas de estas habilidades ayudan a las parejas a comprometerse en el proceso terapéutico y a ser capaces de entender y beneficiarse del enfoque conductual.
Pretendemos dar a conocer de una manera lo más clara posible las habilidades prácticas más importantes desde dos marcos diferenciados: el del propio proceso terapeútico y el más específico desde el propio psicólogo clínico que trabaja con parejas.
HABILIDADES ESPECÍFICAS DEL PROPIO PROCESO TERAPEUTICO EN LA TERAPIA DE PAREJAS
Aunque consideramos que el proceso terapeútico se inicia en el instante mismo en el que la propia pareja se une y decide que es el momento de acudir a un profesional, creemos que resulta metodológícamente más didáctico abordar el tema de las habilidades del profesional psicólogo que les va a atender teniendo en cuenta la cronología del proceso de terapia. Ello no significa en ningún caso que se hayan descrito las distintas habilidades ni en orden de importancia ni en orden de dificultad. Solo se ha tenido en cuenta los pasos y objetivos que se suelen seguir de manera general en una terapia del enfoque cognitivo-conductual en su sentido más amplio.
A.- Habilidades que facilitan la motivación por la terapia y la creación de la alianza terapéutica.
Una de las definiciones más aceptadas en la bibliografía sobre el concepto de alianza terapeútica es la de Bordin, 1979 que establece tres componentes que interactúan entre sí: el vínculo emocional entre el terapeuta y el cliente, el acuerdo en las tareas del tratamiento y, compartir la misma visión de las metas y resultados de la terapia. Otros autores como Horvath y Symonds, (1991) incluyen conceptos como la comprensión empática del terapeuta, el respeto, la calidad y la autenticidad del mismo.
Es nuestra experiencia clínica la que apoya el hecho de la importancia de la creación de una fuerte alianza terapéutica entre la pareja y el terapeuta en estos primeros momentos del proceso terapéutico, como un predictor el éxito de la terapia.
Los aspectos más importantes a tener en cuenta para establecer esta alianza terapéutica son:
a) Desarrollar un equipo de colaboración con la pareja.
Es muy frecuente que las parejas acudan a terapia cuando se sienten desbordados por algún problema o a la búsqueda de un cierto “arbitraje” para aquellas situaciones de su convivencia que no pueden manejar entre ellos de una manera constructiva. En todos los casos es fundamental que el psicólogo, desde la aceptación y la comprensión de lo que la pareja le está planteando, se centre no en juzgar, no en actuar, no en resolver, sino en hacerles entender que los dos van a tener que participar activamente en modificar esas situaciones que les están generando sufrimiento y malestar. El psicólogo va a guiarles en ese proceso atendiendo a las necesidades de ambos y al cambio de los parámetros de la interacción que se evalúen y se consideren necesarios para resolver sus dificultades.
El que los dos hayan participado en la exposición de los problemas y en las posibles vías de solución les va a permitir unirse y aumentar la colaboración mutua en su resolución.
Resulta muy importante que el profesional explique aquellos apartados de su intervención que considere más importantes, que se de a conocer metodológicamente y que clarifique las expectativas erróneas que pudieran presentar, pero siempre buscando el acuerdo con la pareja y encaminándolo hacia la resolución de los conflictos.
b) Establecer unas normas de relación.
Atendiendo al estilo de comunicación de cada miembro de la pareja y a la manera en la que interactúan, el psicólogo especifica unas reglas de funcionamiento dentro del despacho. Es muy importante que dichas normas se especifiquen en términos positivos y que se planteen como ayudas para avanzar en la terapia. Más que controladoras, estas normas son facilitadoras del proceso terapeútico y es así como se tienen que hacer entender a la pareja (Sayers y Heyman, 2003).
En el establecimiento de las normas el terapeuta tiene en cuenta la idiosincrasia y el estilo afectivo de cada persona, ya que muchas de las emociones se han aprendido en un contexto familiar anterior al de la creación de la pareja y forman parte de la historia
de aprendizaje básica del individuo de la que puede, no sean conscientes. Es en este contexto, cuando el terapeuta explica una dificultad, un bloqueo, un problema de uno de los dos miembros de la pareja enfrente del otro y viceversa, por lo que ámbos se ven perfectamente reflejados y se mantienen en un contexto de clarificación y comprensión del otro.
a) Proporcionarle herramientas que les permitan enfrentarse y manejar el conflicto y las diferencias entre ellos.
La primera de dichas herramientas gira en torno al entrenamiento en comunicación (verbal y no verbal). Es importante que la pareja se pueda expresar desde la emoción negativa que tiene en ese momento y si no la identifican concretamente, ayudarles a hacerlo. Se trata de que el terapeuta les entrene a localizar el origen de la emoción dentro de sí mismos y no en el comportamiento del otro (Epstein y Baucom, 2002).
Una vez identificada llegar a expresarla sin agresiones ni críticas hacia el otro, sino con un interés por compartirlo y modificarlo.
En la relación de pareja el otro, en no pocas ocasiones, moviliza emociones que la persona no tiene identificadas pero que parecen dispararse automáticamente y sin control cuando la persona siente que su pareja le agrede o hace daño, por lo que es muy fácil culpabilizar al otro del propio malestar.
Cuando los dos miembros de la pareja identifican este funcionamiento resulta más fácil llegar a compartir la responsabilidad por el daño causado, y se crea una atmosfera mucho más segura para que se puedan plantear los cambios necesarios. El terapeuta entrena la habilidad de ponerse en el lugar del otro para poder hacer frente común a los conflictos.
b) Animar la creación de un contexto de prueba, dinámico y no definitivo, rígido y estático de las interacciones en la relación de pareja (Chaapman y Dehle, 2002).
Este contexto implica que el terapeuta interpreta los comportamientos que tienen el uno con el otro y constata que han ocurrido de la manera descrita, además el terapeuta les modela la habilidad de centrarse en los puntos positivos o de acuerdo y descentrarse del desacuerdo o la visión negativa que les problematiza.
Es importante en esta habilidad que el terapeuta entrene el manejo de las situaciones desde una visión flexible y no desde el punto de vista rígido que, en definitiva, les hace percibirse más alejados (ejem. el que hoy no quiera… no implica que nunca mas quiera…). Además, desde un punto de vista personal y no válido para los dos, es decir facilitando la posibilidad de que cada uno pueda manifestar o determinar lo que considera más adecuado desde su propia idiosincrasia, en un contexto concreto pero no de una manera estable, permanente y definitiva.
B.- Habilidades para cambiar expectativas en su relación de pareja y para aumentar la motivación por el cambio.
Según Snyder, Ilardi, Michael y Cheavens (2000), el término esperanza en el contexto clínico se define como llegar a generar expectativas para conseguir los objetivos incluyendo una sensación de energía para empezar a hacer algún esfuerzo (y mantenerlo) y además, para percibir las vías que permitan conseguir los objetivos propuestos. En la terapia de pareja el hecho de que comenten sus expectativas de cambio constituye un primer paso para que dicho cambio se produzca, incluso parece que tiende a aumentar la satisfacción en la relación y mejora la comunicación entre ambos al hacerla más positiva.
Según la bibliografía existente se considera que las expectativas positivas del cliente es uno de los factores más consistentes en el éxito de las terapias.
En concreto se trata de que el terapeuta:
a) explique los problemas de una manera normalizada buscando un grado de tolerancia y aceptación para ambos y siempre con la finalidad del poder llevar a cabo el cambio. Cuanto más se centre en las habilidades para realizarlo, mayor va a ser la motivación que genere en la pareja.
Además es importante que dicha explicación o conceptualización del problema sea compartida por los dos miembros de la pareja. A partir de ese momento el terapeuta plantea las metas, los objetivos que mejor les vaya a ayudar a resolver esas dificultades que ya son mutuas y compartidas. Atendiendo a las características específicas de cada caso el terapeuta va estableciendo los diferentes mapas de actuación, siempre con la meta de conseguir los cambios que ahora son posibles y asequibles para ellos.
b) modifica las expectativas irracionales en relación a la manera en la que se producen los cambios en las relaciones de pareja. Cada miembro de la pareja llega a la terapia con unas creencias personales-sociales, con una presión del entorno y del momento cultural actual, además de con sus propias vivencias personales, todo lo cual debe de ser tenido en cuenta por el terapeuta que contextualiza dicho cambio.
c) Mantener siempre la mira puesta en el progreso que se haya realizado, aunque surjan dificultades o no se hayan conseguido todas las mejoras esperadas. El terapeuta maximiza el impacto positivo del cambio en la relación y además anima y facilita el que se siga trabajando en dicha dirección. Va desarrollando, en definitiva, otras vías que de manera excepcional permiten el avance.
d) En este momento no se pueden dejar de lado los costes que este esfuerzo puede suponer a cada uno de los dos miembros de la pareja, es muy frecuente que uno de los dos se sienta más agotado que el otro, incluso más desesperanzado. De ahí la importancia de tenerlo en cuenta y proveer de alguna estrategia de autocuidado a dicha persona o de reestructurar el balance de los objetivos para atender a esas necesidades individuales que han surgido.
¿Qué dificultades son las más frecuentes este momento del proceso terapéutico?
a) uno de los dos miembros de la pareja se implica menos que el otro en el proceso del cambio. En estos casos las habilidades que el terapeuta desarrolla son: 1, intentar equilibrar la responsabilidad compartida en el problema de que se trate, buscando la alianza terapéutica con esa persona; 2, equilibrar las necesidades individuales con las que plantea de la relación de pareja. Si la persona que está menos implicada balancea su grado de satisfacción subjetiva con el de la relación, probablemente se implique más en la terapia de pareja y 3, llevar a cabo una reestructuración cognitiva sobre las creencias irracionales (como las que plantean que los cambios deben ser instantáneos y hacerse de manera neutral, no con esfuerzo) en relación a los cambios en la relación de pareja.
b) alguno de los cambios se evalúa como irrelevantes por lo que no se intentan. Tener en cuenta las características emocionales individuales que le llevan a una conceptualización de los problemas concreta y utilizar otros recursos del entorno facilita un mayor grado de implicación por ese tipo de cambios.
C.- Habilidades para atender a las peculiaridades de cada miembro de la pareja, tener en cuenta sus necesidades y comprender el impacto de los cambios en la propia relación de pareja.
Son muchos los estudios que se han planteado el impacto que tiene en la terapia las variables culturales y étnicas de las parejas (Mental Health: culture, race and etnicy: a A supplement to mental health: A report of the surgeon general. U.S Departement of Health and Mental Services, 2001).Es nuestra experiencia clínica la que nos permite abordar el tema de la diversidad educacional, cultural y emocional que influye en la relación de pareja y por lo tanto, en el proceso terapéutico. Es muy importante tener en cuenta esta gran diversidad en las pautas educacionales, de los cambios sociales ocurridos recientemente, de los avances técnicos y su impacto en el mundo de las relaciones afectivas para que el terapeuta pueda ser eficaz en sus tratamientos.
Le terapeuta debe ser conocedor del entorno en el que lleva a cabo su práctica clínica y la población a la que ésta se dirige. No son extrapolables ni los mismos conceptos culturales, las mismas expectativas sobre la relación de pareja, ni el maneo de los roles sociales, ni las manifestaciones de afecto de las personas ya que, dependiendo del entorno cultural y emocional de cada uno, se van a entender como adecuados unos comportamientos y no otros. A todos estos factores hay que añadir la importancia del estilo afectivo básico que la persona ha aprendido en su entorno familiar, que, sin duda ha marcado unas habilidades emocionales básicas y que ahora forman parte de su manejo afectivo en la relación de pareja. Es importante tener en cuenta que la pareja se va a sentir más entendida y aceptada por el terapeuta que se muestra receptivo a dichas características específicas, lo que , a su vez, va a aumentar la credibilidad del propio terapeuta.
Dentro de este apartado consideramos importantes las siguientes pautas de actuación por parte del terapeuta:
a) tener muy presente el análisis funcional de los problemas de la relación. Siempre se puede recurrir al mismo para explicar aluna discrepancia o dificultad en el proceso terapéutico.
b) ayudar a la pareja a que haga uso de aquellos comportamientos que les sirvieron en el pasado para resolver algunas dificultades. Si en dicho proceso comentan las razones históricas o educacionales que explican dicho comportamiento, se puede abrir una puerta al enfrentamiento positivo dela situación en la actualidad.
c) Evaluar y conocer el papel de los roles sociales en el entorno de la pareja con la que se está trabajando. Atender a dichas diferencias, sin prejuzgar o presuponer, ayuda al terapeuta a adecuar mejor su actuación. Para ello es importante contar con una cierta flexibilidad cultural y de adaptación al manejo de los roles y a las expresiones emocionales que ello conlleva.
El hecho de evaluarlos y hacer explícitos estos roles puede llevar a una toma de conciencia por parte de los miembros de la pareja y, llegado el caso, se puede plantear una intervención cognitiva si se considerara necesario. En definitiva la pareja aumenta su grado de conocimiento sobre su propio funcionamiento en base a su propia historia de aprendizaje en relación a las expectativas de rol.
d) Constatar que las intervenciones que se están planteando les resultan adecuadas en su entorno, sin alterar otros aspectos de su convivencia que no son relevantes en la intervención que se está realizando.
D.- habilidades para aumentar el control de la propia pareja sobre los cabios conductuales conseguidos y sobre la puesta en práctica de los recursos emocionales adquiridos.
Una vez conseguida la adherencia al tratamiento de la pareja, resulta muy frecuente que se lleguen a apoyar más en el propio proceso terapéutico o en el terapeuta que en su propia relación y en las nuevas estrategias aprendidas, de ahí la importancia que tiene que el profesional vaya facilitando el control a la propia pareja sobre el manejo de sus interacciones, tanto las positivas como las negativas. Es el terapeuta el que en este sentido se centra en:
a) Hacer gran hincapié en el esfuerzo y en la aplicación de los nuevos recursos, sugiere y repasa con ellos lo que han podido llevar a cabo. Es decir, refuerza positivamente y de manera individualizada a cada uno de los miembros de la pareja su comportamiento en el manejo exitoso del problema de que se trate.
b) Crear vínculos entre ambos a la hora de trabajar cualquier dificultad, ya no es uno solo el que lo evalúa y lo afronta, se unen para con el apoyo mutuo, poderla resolver. El psicólogo expresa su satisfacción y modela que ellos dos lo comuniquen entre sí.
c) Utilizar los recursos del entorno para crear unas condiciones que favorezcan unos encuentros agradables y “solo de pareja”. Es muy importante que el terapeuta sea capaz de modificar las rutinas diarias que bloquean o imposibilitan esos momentos. No podemos olvidar que mientras acudieron a las sesiones de terapia de alguna manera, lo lograron, luego es importante que sean conscientes de que por el hecho de ir finalizando la misma, no se dejen de esforzar en tenerlos.
d) Ayudarles a que puedan preveer posibles situaciones conflictivas del futuro para poder hacer un plan conjunto de enfrentamiento desde la tranquilidad y al apoyo mutuo del momento actual, sin el estrés que supone que el problemas ya sea una realidad inminente que tienen que enfrentar.
e) Facilitar que amplíen sus planes de futuro, su menú de reforzadores, cuanto más capaces son de preparar sus actividades agradables y aumentar su grado de satisfacción, más autónomos y seguros se sienten por lo que la ayuda de la terapia se va a haciendo menos necesaria y su aprendizaje de autorregulación emocional aumenta.
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